Diagnostiek en tweedelijns beleid bij postmenopauzaal bloedverlies

In de recentelijk herziene NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies staan de diagnostiek en het verwijsbeleid bij postmenopauzaal bloedverlies (PMB) helder beschreven.1 Ook bevat de standaard een duidelijk advies over verwijzing naar de tweede lijn bij recidiverend bloedverlies. Gynaecoloog Anne Timmermans schreef een proefschrift over de diagnostiek en het tweedelijns beleid bij PMB. In de internationale literatuur blijkt geen eenduidigheid te bestaan over de diagnostische accuratesse van echografische meting van de endometriumdikte voor het uitsluiten van endometriumcarcinoom. In Nederland hanteren gynaecologen (en huisartsen) een afkappunt van ≤ 4 mm. Timmermans deed een meta-analyse waarbij ze - in tegenstelling tot eerdere meta-analyses - gebruik kon maken van individuele patiëntendata (2896 patiënten, van wie 259 met carcinoom) uit 11 verschillende onderzoeken. Bij een afkappunt van ≤ 4 mm endometriumdikte vond ze een sensitiviteit van 95% (95%-BI 86-98), bij ≤ 3 mm een sensitiviteit van 98% (95%-BI 90-100). De specificiteit was respectievelijk 47% (95%-BI 38,3-55,2) en 35% (95%-BI 29-42). De voorafkans van 10% op een endometriumcarcinoom werd gereduceerd tot een achterafkans van 1,2% bij een negatieve testuitslag met afkappunt ≤ 4 mm. Bij ≤ 3 mm was de achterafkans 0,6%. Timmermans pleit enerzijds voor verlaging van het afkappunt naar ≤ 3 mm om het aantal fout-negatieve uitslagen te verlagen, maar geeft anderzijds aan dat zo’n verlaging moet worden onderzocht op kosteneffectiviteit, samen met andere diagnostische trajecten zoals directe endometriumbiopsie. Verlaging van het afkappunt zal immers leiden tot (veel) meer invasieve diagnostiek. Endometriumpoliepen komen frequent voor bij PMB en het huidige beleid is die te verwijderen. Het is echter onduidelijk of zo’n verwijdering de kans op herhaling van bloedverlies vermindert. Timmermans vond in haar onderzoek een endometriumpoliep bij 46% van de vrouwen bij wie een hysteroscopie werd uitgevoerd. In een prospectief onderzoek met een follow-up van 3 jaar onderzocht Timmermans de kans op herhaald bloedverlies. Bij 249 vrouwen met een dun (≤ 4 mm) endometrium was de kans op herhaling 10% (overeenkomstig het percentage vermeld in de NHG-Standaard). Overigens werd bij 2 vrouwen uit deze patiëntengroep alsnog een endometriumcarcinoom vastgesteld. Herhaald bloedverlies is dus een reden voor hernieuwde diagnostiek, zoals ook het advies in de standaard luidt. Bij 222 vrouwen met een verdikt (> 4 mm) endometrium vond Timmermans een kans van 21% op herhaald bloedverlies. Zij vond geen verschil in de kans op herhaald bloedverlies bij vrouwen zonder poliep en vrouwen bij wie een endometriumpoliep was verwijderd. Bij 2 vrouwen werd een premaligne afwijking (atypische hyperplasie) van het endometrium gevonden. Een definitieve uitspraak over het effect van verwijdering van endometriumpoliepen op herhaald bloedverlies kon Timmermans niet doen, omdat een gerandomiseerd onderzoek niet kon worden voltooid wegens onvoldoende inclusie van patiënten. Samengevat: dit proefschrift levert voor de Nederlandse huisarts niet direct nieuwe gezichtspunten op, maar onderbouwt de herziene NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies.