Zoals iedere huisarts weet bestaat er een discrepantie tussen richtlijnen en de dagelijkse praktijk. Dat is ook goed, richtlijnen zijn slechts richtlijnen en moeten vooral niet altijd letterlijk worden toegepast. Flexibiliteit is noodzakelijk, evenals ruimte voor individuele klinische beslissingen in de spreekkamer of aan het bed. Desondanks is de kloof tussen wat officieel wordt aanbevolen en wat er gemiddeld genomen in de praktijk wordt gedaan soms te groot. In die gevallen moet worden gewerkt aan een verbetering van de dagelijkse routine.
Antibiotica in de eerste lijn
Een goed voorbeeld van het bij de richtlijnen uit de pas lopen van de praktijk is het gebruik van antibiotica in de eerste lijn.1 In Europa is het gemiddelde gebruik van alle antibiotica in de eerste lijn goed in kaart gebracht en dit vertoont een zeer grote variatie die niet door verschillen in morbiditeit zijn te verklaren. Zo schrijven Franse huisartsen gemiddeld driemaal zoveel antibiotica voor als hun Nederlandse collega’s, terwijl de morbiditeit niet wezenlijk verschillend is in beide landen. Om iets met deze cijfers te kunnen doen is echter meer inzicht nodig in details en achtergronden. Per ziektebeeld verschilt het antibioticagebruik bijvoorbeeld fors. We schrijven in Nederland heel weinig antibiotica voor aan kinderen met otitis media, maar zijn bij sinusitis en lageluchtweginfecties helemaal niet zo terughoudend. Een huisarts die de NHG-Standaard Acuut hoesten volgt, zou aan iets meer dan 10% van alle hoestende patiënten een antibioticum moeten voorschrijven. Nederlandse huisartsen schrijven echter aan een kleine 50% van de hoestende volwassenen antibiotica voor.2 Daar zit dus nog ruimte voor verbetering. Vooral omdat antibiotica frequent bijwerkingen hebben (bij 20% van de gebruikers), onnodige voorschriften medicaliserend werken en omdat antibioticagebruik de ontwikkeling van bacteriële resistentie bevordert. Het in dit nummer beschreven Europese onderzoek illustreert duidelijk dat ook in andere landen patiënten met acute hoestklachten nog veel te vaak met antimicrobiële middelen worden behandeld.
Terugdringen van de voorschriften
De vraag is nu hoe we de dagelijkse praktijk in de gewenste richting kunnen stimuleren en huisartsen daarbij kunnen helpen. Rond het gebruik van antibiotica is daar al veel energie in gestoken. Het verbeteren van het antibioticagebruik is een van de speerpunten in het beleid van het European Centre for Disease Control, dat elk jaar zelfs een Antibiotic Awareness Day organiseert.3 Op nationaal niveau zijn er onder andere in België en Frankrijk vrij grootschalige publiekscampagnes geweest die succes blijken te hebben: het hoge gebruik is in die landen sinds de start van de campagnes afgenomen.45 Onderzoekers in de eerste lijn hebben methoden geëvalueerd die de huisarts in de dagelijkse praktijk zouden kunnen helpen bij het terughoudender voorschrijven van antimicrobiële middelen. Voorbeelden zijn het gebruik van het zogenoemde uitgestelde recept in enkele Engelse onderzoeken, het gebruik van de test op procalcitonine (een soort ontstekingsmarker, te vergelijken met de CRP) in een Zwitsers onderzoek en een combinatie van fto, training van assistentes en patiëntenvoorlichting in een Nederlands onderzoek.678
Onderzoek Cals
Het in dit nummer opgenomen onderzoek van Cals et al. is om drie redenen een belangrijke toevoeging aan bovengenoemde literatuur. Het laat om te beginnen fraai zien dat een combinatie van goede communicatie en optimaal medisch handelen de beste resultaten geeft. Ten tweede laten de onderzoekers zien dat het gebruik van een sneltest in de Nederlandse huisartsenpraktijk een duidelijke toegevoegde waarde kan hebben. Terwijl in Scandinavië, maar ook in bijvoorbeeld Frankrijk, het gebruik van sneltests zoals CRP en Streptest algemeen zijn geaccepteerd, zijn deze tests in de Nederlandse praktijk afwezig. Voor wat betreft de CRP-sneltest bij patiënten met acute hoestklachten zou dat moeten veranderen. Temeer omdat de laatste jaren al twee goede onderzoeken zijn verschenen die de diagnostische waarde ervan aantoonden.910 En ten derde is dit een belangrijk onderzoek omdat Cals et al. lieten zien dat hun interventie goed uitvoerbaar is in de drukke dagelijkse praktijk. Voor een succesvolle implementatie van de resultaten van dit mooie onderzoek zijn twee belangrijke voorwaarden te noemen. De CRP-sneltest moet alleen worden gebruikt als de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek twijfelt over het meest geschikte beleid. Een test kan en mag nooit in de plaats komen van het klinisch oordeel. In het onderzoek van Cals betrof het redelijk zieke patiënten: 44% had bijvoorbeeld koorts, 67% was benauwd en 63% had pijn op de thorax. Bij veel hoestende patiënten in de praktijk zal een milder ziektebeeld te zien zijn en zal een CRP-sneltest geen toegevoegde waarde hebben. Wat betreft de communicatieve vaardigheden is het goed te beseffen dat die moeten worden onderhouden. We weten van onderzoek tijdens en na de huisartsenopleiding dat communicatieve vaardigheden na enkele jaren wegzakken en moeten worden opgefrist. En dat is uiteraard niet alleen voor een goed beleid bij patiënten met lageluchtweginfecties van belang.
Conclusie
Het is verheugend dat het antibioticabeleid in de eerste lijn zoveel aandacht krijgt in Europa. Ook in Nederland zijn op dit terrein nog aanzienlijke verbeteringen mogelijk. De instrumenten om deze verbeteringen te bewerkstelligen zijn beschikbaar. Het is daarom een goede zaak dat binnen de NHG-Praktijkaccreditering momenteel een programma wordt aangeboden om een verbeteringsplan voor het antibioticagebruik op te stellen en uit te voeren.
Literatuur
- 1.↲Goossens H, Ferech M, Vander Stichele SR, Elseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365:579-87.
- 2.Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, Van der Wouden JC, Verheij TJ. Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practice. J Antimicrob Chemother 2005;56:930-6.
- 3.↲Earnshaw S, Monnet DL, Duncan B, O'Toole J, Ekdahl K, Goossens H. European Antibiotic Awareness Day, 2008 - The first Europe-wide public information campaign on prudent antibiotic use: methods and survey of activities in participating countries. Euro Surveill 2009;14:19280.
- 4.↲Goossens H, Guillemot D, Ferech M, Schlemmer B, Costers M, Van Breda BM, et al. National campaigns to improve antibiotic use. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:373-9.
- 5.↲Sabuncu E, David J, Bernede-Bauduin C, Pepin S, Leroy M, Boelle PY, et al. Significant reduction of antibiotic use in the community after a nationwide campaign in France, 2002-2007. PLoS Med 2009;6:e1000084.
- 6.↲Briel M, Schuetz P, Mueller B, Young J, Schild U, Nusbaumer C, et al. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch Intern Med 2008;168:2000-7.
- 7.↲Little P, Rumsby K, Kelly J, Watson L, Moore M, Warner G, et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:3029-35.
- 8.↲Welschen I, Kuyvenhoven MM, Hoes AW, Verheij TJ. Effectiveness of a multiple intervention to reduce antibiotic prescribing for respiratory tract symptoms in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2004;329:431.
- 9.↲Flanders SA, Stein J, Shochat G, Sellers K, Holland M, Maselli J, et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004;116:529-35.
- 10.↲Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, Kester AD, Rinkens PE, Dinant GJ. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003;53:358-64.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
