Antibiotica voor acute hoest: het voorschrijfgedrag van huisartsen in dertien Europese landen

Inleiding

Resistentie tegen antibiotica is wereldwijd een groeiend probleem. Een onderzoek in 30 landen toonde in 2007 aan dat 10% van de isolaten van Streptococcus pneumoniae niet langer gevoelig was voor penicilline.1 Er is aanzienlijke variatie in het voorschrijven van antibiotica aan ambulante patiënten in Europa,2 maar we weten niet of dit ligt aan verschillen in de klachtenpresentatie of aan andere omstandigheden. Acute hoest is een van de meest voorkomende redenen om de huisarts te bezoeken. We onderzochten hoe snel huisartsen in verschillende Europese landen geneigd zijn antibiotica voor te schrijven aan patiënten met acute hoest of een mogelijke lageluchtweginfectie, en of dit effect heeft op het herstel van de patiënt.

Methode

Netwerken

Aan dit cross-sectionele, prospectieve observationele onderzoek namen veertien eerstelijnsonderzoeksnetwerken in dertien landen deel. Dit gebeurde in het kader van het Europese Network of Excellence GRACE (Genomics to combat Resistance against Antibiotics in Community-acquired LRTI in Europe; http://www.grace-lrti.org). Elk van de veertien netwerken had toegang tot minimaal twintigduizend patiënten en elk netwerk had ervaring met onderzoek.

Patiënten

Patiënten kwamen in aanmerking als ze 18 jaar of ouder waren, op het spreekuur kwamen met een acute of verergerende hoest als voornaamste klacht en/of als de huisarts van mening was dat de patiënt een lageluchtweginfectie (LRTI) had. Het consult moest het eerste zijn in de betreffende ziekte-episode en de patiënt moest een normale afweer hebben. In twee perioden, van begin oktober tot eind november 2006 en van eind januari tot maart 2007, rekruteerden de deelnemende huisartsen opeenvolgende patiënten die in aanmerking kwamen. De steekproef moest zo groot zijn dat de kans op een bepaalde uitkomst, zoals het voorschrijven van een antibioticum, 50% kon zijn (in statistische termen is dit de meest conservatieve schatting, een grotere of kleinere kans zou meer power geven). Daaruit volgde dat wij per netwerk 270 patiënten nodig hadden om rond die 50% een 95%-BI van 44 tot 56% te krijgen. Weliswaar hadden we geen informatie over de mate waarin het voorschrijven van antibiotica geclusterd was binnen de verschillende netwerken, maar we gingen ervan uit dat onze conservatieve benadering voldoende power zou geven om de netwerken te vergelijken, rekening houdend met die eventuele clustering.

Gegevensverzameling

Alle gegevens werden online ingevoerd in een beveiligde database, het GRACE online systeem (GOS). De artsen registreerden per patiënt de demografische gegevens en de gegevens van anamnese, lichamelijk onderzoek, comorbiditeit en aanvullend onderzoek. Op een vierpuntsschaal scoorden zij de aan- of afwezigheid van 14 symptomen (hoest, sputumproductie, kortademigheid, piepen, verstopte neus, koorts tijdens de ziekte, thoracale pijn, spierpijn, hoofdpijn, gestoorde slaap, algemeen ziekzijn, verstoring van de normale activiteiten, verwarring/desoriëntatie en diarree). Tevens noteerden zij welk beleid zij volgden – en of zij antibiotica voorschreven. Zij vroegen de patiënten om in een speciaal ontworpen dagboekje dagelijks op een zevenpuntsschaal 13 symptomen te scoren (dezelfde als de artsen, behalve verwarring/desoriëntatie en diarree, met daaraan toegevoegd de mate waarin de ziekte hun sociale activiteiten verstoorde), en dit gedurende 28 dagen of tot de klachten waren verdwenen. De patiënten noteerden gedurende deze 28 dagen ook hun rookgedrag, inname van medicatie en contact met gezondheidsdiensten (inclusief ziekenhuisopname). We rekenden de symptoomscores van de artsen en de patiënten om tot scores op een schaal van 0 tot 100, zodat we ze konden interpreteren als percentage van de maximaal mogelijke ernst van de symptomen.

Analyse

Voor onze analyse van het voorschrijfgedrag van de huisartsen clusterden wij de patiënten per huisarts in een hiërarchisch logistisch model. Wij corrigeerden dit model voor de verschillen in klinische presentatie, op basis van 13 van de 14 symptomen (hoest telde niet mee omdat die in 99,8% van de gevallen aanwezig was), plus sputumtype, temperatuur, leeftijd en comorbiditeit. De dagelijkse symptoomscores uit de dagboeken van de patiënten, eveneens geclusterd per huisarts, brachten wij na een logtransformatie onder in een tweede hiërarchisch model. Dit model corrigeerden wij voor herhaalde metingen van de symptoomscores bij dezelfde patiënt, voor verschillen in klinische presentatie (op basis van de symptoomscores), en bovendien voor het rookgedrag van de patiënt en de duur van de ziekte voor het consult.

Resultaten

Aan het onderzoek namen 384 artsen deel, die in totaal 3402 patiënten includeerden. Na exclusie van de patiënten van wie gegevens ontbraken, resteerden er 3296 (97%) patiënten met volledige gegevens van het registratieformulier en 2560 (75%) met complete dagboekgegevens. De patiënten die het symptoomdagboek invulden, kwamen in het algemeen vaker uit Oost-Europa en waren ouder dan degenen het dagboek niet invulden: hun gemiddelde leeftijd was 45 jaar (interkwartielbereik 33-58) versus 36 jaar (27-48). Overigens maakte het al dan niet invullen van het dagboek niets uit voor de kans om antibiotica te krijgen. In totaal 1776 (53%) patiënten kregen antibiotica voorgeschreven, met een gemiddelde duur van zeven dagen per kuur. Het voorschrijfgedrag verschilde aanzienlijk tussen de netwerken: de huisartsen in Bratislava (Slowakije), Milaan (Italië), Balatonfüred (Hongarije), Łodz (Polen) en Cardiff (Wales) gaven significant vaker antibiotica dan gemiddeld. Figuur 1 toont welke middelen zij voorschreven. Negenentwintig procent van de recepten was voor amoxicilline. Dit middel werd het minst vaak voorgeschreven in Tromsø (Noorwegen; 3% van de recepten) en het vaakst in Southampton (Engeland; 83% van de recepten).

De verschillen in voorschrijfgedrag tussen de netwerken bleven ook na correctie voor de klinische presentatie statistisch significant (tabel 1). Elke extra ziektedag voor het consult vergrootte de kans om een antibioticum te krijgen met 2% (OR 1,02; 95%-BI 1,01 tot 1,04). Roken vergrootte deze kans zelfs met 38% (OR 1,38; 95%-BI 1,09 tot 1,76). Roken en ziekteduur hadden echter geen effect op de variatie tussen de netwerken. Het voorschrijfgedrag was in beide rekruteringsperiodes hetzelfde.

Prognose

De snelheid waarmee patiënten herstelden, varieerde aanzienlijk tussen de landen. De gemiddelde tijd tussen het consult en het moment dat patiënten aangaven zich hersteld te voelen was elf dagen, de gemiddelde tijd totdat alle symptoomscores tot nul waren teruggevallen (figuur 2) was vijftien dagen. Patiënten die langer wachtten voordat zij de huisarts bezochten hadden gemiddeld een hogere symptoomscore, evenals patiënten met respiratoire comorbiditeit. Tussen de landen bleven ook na correctie voor de klinische presentatie significante verschillen bestaan (tabel 2). In Balatonfüred en Mataró (Spanje) waren de symptomen bij aanvang significant minder ernstig dan gemiddeld. In Balatonfüred, Mataró en Antwerpen (België) gaven de patiënten significant sneller dan gemiddeld aan dat zij zich hersteld voelden. In Cardiff (Wales), Milaan en Jönköping (Zweden) rapporteerden de patiënten juist een significant trager herstel.

Bespreking

In de dertien onderzochte landen vonden wij, zelfs na correctie voor klinische presentatie, aanzienlijke verschillen in de snelheid waarmee huisartsen antibiotica voorschrijven aan volwassen patiënten met acute hoest en/of een vermoede lageluchtweginfectie. Ook de keuze van antibiotica verschilde duidelijk per land. Deze verschillen zijn toe te schrijven aan verschillen in richtlijnen en gewoonten.345 Wij deden twee belangrijke bevindingen aangaande het herstel van de patiënten: ten eerste dat zij in alle landen even goed herstellen, ten tweede dat het voorschrijven van een antibioticum niet leidt tot een klinisch relevant sneller herstel.

Sterke en zwakke punten

We hebben ons onderzoek uitgevoerd in een zorgvuldig omschreven patiëntenpopulatie, in een groot aantal landen en op basis van prospectief en in dezelfde periodes verzamelde gegevens. De deelnemende artsen waren echter alle verbonden met een onderzoeksnetwerk en daardoor mogelijk niet representatief voor de huisartsen in hun land. Aangezien het onderzoek in dertien verschillende landen plaatsvond, is er geen garantie dat het inschatten van de gezondheid en het rapporteren van symptomen consistent gebeurde. We weten niet hoe culturele verschillen onze resultaten hebben beïnvloed. Hiernaar loopt momenteel een kwalitatief onderzoek.

Vergelijking met ander onderzoek

Een onderzoek in 5 Europese landen wees in 1996 uit dat huisartsen voor 83% van de lageluchtweginfecties een antibioticum voorschreven.6 Dit was echter een retrospectief onderzoek. In een ander vergelijkend onderzoek bleek in 2004 dat Spaanse huisartsen bij luchtweginfecties meer antibiotica voorschreven dan Deense huisartsen, maar in dit onderzoek werd niet gecorrigeerd voor ernst en duur van de ziekte of voor roken.7

Implicaties voor praktijk en onderzoek

Er zijn duidelijke verschillen tussen de verschillende Europese regio’s in het gebruik van antibiotica bij acute hoest en/of lageluchtweginfecties. We vonden echter ook dat deze grote verschillen zich niet vertalen in klinisch belangrijke verschillen in het herstel van patiënten. Het beleid bij acute hoest zou in Europa meer geharmoniseerd kunnen worden, waarbij een terughoudender gebruik van antibiotica aanbeveling verdient.