De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade gaat over een aandoening die een gevolg is van andere aandoeningen. Naast aangeboren afwijkingen zoals cystenieren vormen hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 de belangrijkste oorzaken van nierfunctieverlies, maar het beleid bij nierschade wordt in de standaarden beperkt besproken. Aan deze LTA ligt geen complete NHG-Standaard ten grondslag en daarom is deze voorzien van een uitgebreid notenapparaat ter onderbouwing van de inhoud en de afspraken met de nefrologen.
Nierschade vaststellen
U kunt nierschade vaststellen door drie kenmerken: albuminurie, verminderde glomerulaire filtratie (GFR) en sedimentsafwijkingen. De berekening van albuminurie is niet eenduidig en de afkapwaarden verschillen, afhankelijk van een eenmalig urinemonster of 24-uurs urine dan wel afgezet tegen het creatininegehalte in de urine. Voor de berekening van de e(estimated)GFR kunt u twee formules gebruiken, Cockroft-Gauld en de MDRD, die beide zo hun nadelen hebben: bij overgewicht is de Cockroft-Gauld minder betrouwbaar; bij veel spierarbeid, bepaalde medicatie of veel vleesconsumptie geldt dat voor de MDRD. Ook is de kalibratie van beide formules afhankelijk van geslacht en ras. Ten slotte speelt leeftijd een rol omdat een GFR lager dan 60 ml/min/1,73m2 (maar hoger dan 45 ml/min/1,73 m2) boven de leeftijd van 65 jaar nog als fysiologisch te beschouwen is. Desondanks moet u hier toch rekening houden met verminderde klaring van medicijnen. De interpretatie van de schatting van de eGFR aan de hand van de formules vraagt dan ook de nodige aandacht van de huisarts, die niet blind kan varen op de normaalwaarden van het laboratorium. Het sedimentsonderzoek wordt in de huisartsenpraktijk steeds minder toegepast, maar het is nodig om mogelijke andere oorzaken van nierschade dan vasculaire te kunnen opsporen.
Bijzondere patiëntgroepen
Patiënten met diabetes mellitus type 2 en behandelde hypertensie zijn het uitgangspunt voor de LTA Chronische nierschade geweest. Hypertensie hangt samen met nierschade, maar er is geen bewijs dat nierschade zonder hypertensie moet worden behandeld. Anderzijds vraagt nierschade bij patiënten die met ACE-remmers tegen hypertensie worden behandeld om mogelijke toevoeging van een angiotensine-antagonist, na overleg met de nefroloog. Overgewicht is ook een risicofactor voor proteïnurie en terminaal nierfalen, maar er zijn geen onderzoeken bekend waarbij gewichtsreductie leidde tot verbetering van de nierfunctie, tenzij tevens sprake was van diabetes mellitus type 2. Bij een eGFR < 60 ml/min is het voor de meeste huisartsen nieuw om aanvullende diagnostiek te doen naar renale osteodystrofie, hetgeen vraagt om een parathormoonbepaling, die niet overal beschikbaar is vanwege de noodzakelijke snelle bepaling na afname. Dat vraagt om afspraken met het regionale laboratorium.
Naar de praktijk
Vanwege de praktische implicaties is het voor de huisarts van belang deze LTA goed door te lezen en te bespreken met de nefroloog en met de praktijkondersteuner die de meeste controles doet bij patiënten met een verhoogd risico op chronische nierschade. De Praktijkwijzer Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is voor het onderwerp nierschade aangepast. De huisarts en andere praktijkmedewerkers kunnen oefenen met de PIN. Het NHG stuurt deze PIN aan alle huisartsen. Op basis van de LTA en de PIN heeft het NHG verder een zogenaamde in company-cursus ontwikkeld die in de regio kan worden uitgevoerd, eventueel in combinatie met nascholing op het gebied van CVRM of diabetes mellitus type 2 (deze cursus is een module in de reeks Kijk op Praktijk). Om deze ingewikkelde materie aan de patiënt uit te leggen is er tot slot een aparte NHG-Patiëntenbrief over nierschade beschikbaar.
Vanaf januari 2009 maakt de redactie ruimte voor implementatie van onderwerpen die in H&W worden besproken. Louwrens Boomsma vat de NHG-inbreng samen (l.boomsma@nhg.org).
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
