Polyfarmacie

Inleiding

Polyfarmacie komt steeds vaker voor. Daarvoor zijn meerdere oorzaken. Naast de toename van het aantal ouderen met chronische aandoeningen en behandelbare risicofactoren, zien we een gestage groei van het aantal soorten geneesmiddelen dat artsen volgens de richtlijnen per aandoening moeten voorschrijven. Polyfarmacie verhoogt het risico op een ziekenhuisopname, op bijwerkingen en op verminderde therapietrouw.1234 Het gebruik van vijf of meer middelen tegelijkertijd is een algemeen geaccepteerd en veelgebruikt criterium voor polyfarmacie.56 In de huisartsenpraktijk gebruikt 4 tot 8% van de patiënten boven de 65 jaar vijf of meer geneesmiddelen.7 Dit zijn vooral patiënten met aandoeningen als hypertensie, hartfalen, ischemische hartziekten of diabetes mellitus.8 Veel onderzoeken naar polyfarmacie zijn gedaan in het verpleeghuis.5910 Vaak wordt verondersteld dat polyfarmacie in de huisartsenpraktijk nog een overzichtelijk probleem is,11 maar daar is niet voldoende onderzoek naar gedaan.1213 Ons onderzoek brengt polyfarmacie in de huisartsenpraktijk in kaart: de aard van de medicatie, de onderliggende aandoeningen en de juistheid van de indicaties.

Patiënten en methode

Dit onderzoek is uitgevoerd in 5 huisartsenpraktijken in Diemen uit de huisartsengroep van een van de auteurs. Alle 9300 patiënten staan op naam van een individuele dokter ingeschreven. We includeerden patiënten die voldeden aan de criteria voor polyfarmacie: gebruik van 5 of meer geneesmiddelen tegelijkertijd, ten minste 3 maanden lang. De gegevens over de medicatie zijn verkregen met een Medication Evaluation Profile (MEP) van de 3 apotheken waar al deze patiënten hun medicijnen betrekken. De MEP is een grafische weergave van de voorgeschreven medicatie op de tijdas, inclusief de voorgeschreven dosis. Het onderzoek betrof de periode van maart 2007 tot maart 2008. We includeerden de medicatie die ten minste eenmaal per dag gedurende 3 maanden of langer werd gebruikt. Crèmes en medicatie waarvan de voorgeschreven dosis noch met de MEP, noch via de gegevens van de huisarts te achterhalen was, hebben we uitgesloten. De ‘probleemlijst’ uit het huisartsinformatiesysteem voorzag ons van informatie over de aandoeningen. De probleemlijst bevat de chronische aandoeningen die op dat moment ‘actief’ zijn. De onderzoeker (LJ) koppelde de aandoeningen en medicatie aan de hand van de NHG-Standaarden, die fungeerden als referentiestandaard voor de behandeling. Hierna bespraken we alle patiënten met de betreffende huisarts. De combinaties van aandoening en medicatie werden gecontroleerd en probleemlijsten die niet volledig waren bijgewerkt, zijn aangevuld met de medicatielijst en informatie uit specialistische brieven. De beoordeling van de medicatie was gebaseerd op de volgende criteria: is deze patiënt strikt volgens de standaard behandeld? Zo nee, is er terecht en bewust van afgeweken op grond van bijwerkingen, comorbiditeit of patiëntgebonden factoren? Alle patiënten bij wie sprake was van één of meer onduidelijkheden werden besproken in een panel bestaande uit de eerste onderzoeker, een tweede huisarts en een arts-klinisch farmacoloog.

Resultaten

Van de 9300 patiënten (53% vrouw) voldeden 199 (2,1%) aan het criterium voor polyfarmacie. De onderzoekspopulatie bestond voor 59% uit vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar. Van de 65-plussers in de praktijken gebruikte 16% 5 of meer medicijnen. Gemiddeld gebruikten de patiënten 7,4 soorten medicatie (zie tabel 1), met als meest voorkomende: simvastatine/atorvastatine, carbasalaatcalcium/acetylsalicylzuur en metoprolol (zie tabel 2). Bij de 199 polyfarmaciepatiënten waren in totaal 879 aandoeningen gediagnosticeerd. Gemiddeld waren per patiënt 4,4 aandoeningen geregistreerd (zie tabel 3). De meest voorkomende aandoeningen waren hypertensie, diabetes mellitus en TIA/CVA. Van de chronische aandoeningen bleek 24% niet goed te zijn geregistreerd op de probleemlijst; deze zijn achteraf door de betrokken huisarts toegevoegd. Het betrof hier voornamelijk aandoeningen van het spijsverteringskanaal en slaapstoornissen. Van alle aandoeningen werden er 652 (74%) behandeld volgens de NHG-Standaarden. Bij 58 patiënten (29%) was de indicatie van één of meer medicijnen (in totaal 86) bij de huisarts niet bekend. Furosemide, acetylsalicylzuur en omeprazol waren in deze groep het meest frequent voorgeschreven, meestal door een specialist of waarnemend huisarts. Ongeveer eenzesde van de aandoeningen (141, 16%) bij 95 patiënten (48%) werden niet behandeld volgens de NHG-Standaarden (zie figuur 1). Hypertensie, diabetes mellitus en CVA/TIA vormden 58% van deze groep (tabel 4). Bij 30 aandoeningen werd bewust van de standaard afgeweken in verband met bijwerkingen, comorbiditeit en/of de leeftijd van een patiënt. Het ging hier voornamelijk om het niet voorschrijven van een statine bij diabetes mellitus in verband met hoge leeftijd. Verder zijn 111 aandoeningen (12,6%) zonder duidelijke reden anders behandeld dan aangegeven in de NHG-Standaard. Bij bijna de helft hiervan was een specialist betrokken. Bij 5% van de aandoeningen was de medicatie discutabel, bijvoorbeeld door de levensverwachting van de patiënt, of door het volgen van een specialistisch beleid. Onjuist behandelde aandoeningen zagen we vooral bij hartfalen, waarvoor geen ACE-remmer werd gegeven, en bij patiënten met diabetes mellitus en/of angina pectoris die geen statine kregen terwijl hier wel een indicatie voor was (LDL > 2,5 mmol/l). Latere aanpassingen aan de standaard werden in de praktijk niet altijd toegepast, zoals het niet voorschrijven van dipyridamol bij een CVA/TIA terwijl er wel een indicatie voor was, en het tegen het advies voorschrijven van acetylcysteïne bij COPD en rosiglitazon bij diabetes mellitus.

Beschouwing

Dit onderzoek laat zien dat 2,1% van de patiënten in de huisartsenpraktijk voldoet aan het criterium voor polyfarmacie. Bij 65-plussers is dit percentage 16%, wat flink afwijkt van de 4 tot 8% prevalentie uit andere onderzoeken. Het verschil is verklaarbaar door een andere definitie van het begrip polyfarmacie.6 Van alle aandoeningen werden er 652 (74%) behandeld volgens de richtlijnen van de NHG-Standaarden, vergelijkbaar met de 68% uit de Tweede Nationale Studie.14 Bij 111 aandoeningen (bij 41% van de patiënten) was gekozen voor een andere behandeling dan de NHG-Standaard adviseert, waarbij de reden voor de huisarts onduidelijk was. Het is ons onbekend hoe deze cijfers liggen bij de patiëntenpopulatie die minder medicatie gebruikt. Bij bijna de helft van deze aandoeningen is een specialist betrokken, meestal een cardioloog of internist. De meest waarschijnlijke verklaring voor deze afwijkende behandeling is gebrek aan afstemming tussen het beleid van de huisarts en de specialist. Dat maakt het lastig voor een huisarts om de gebruikte medicatie en herhaalrecepten van zijn patiënten kritisch te controleren. Mogelijke oorzaken voor dit gebrek aan afstemming zijn:

• onduidelijkheid in grote (academische) ziekenhuizen over wie de specialist is van een patiënt;
• onduidelijke afspraken over wie eindverantwoordelijkheid heeft voor de (farmacotherapeutische) behandeling van de patiënt;
• geen of een onvolledige verwijs- en ontslagbrief;
• mogelijk onbekendheid met elkaars richtlijnen.

Een ander onderdeel van het probleem is dat vernieuwingen in de NHG-Standaard niet altijd bekend zijn bij de huisarts, of niet worden toegepast. Het oproepen van betreffende patiënten is tijdrovend en vraagt een complete en geautomatiseerde probleemadministratie van de huisarts. Afwijken van de NHG-Standaard gebeurt soms om legitieme redenen, zoals bijwerkingen, leeftijd of comorbiditeit. Ouderen met een LDL > 2,5 mmol/l krijgen bijvoorbeeld niet altijd een statine; de NHG-Standaard adviseert immers om bij patiënten met een beperkte levensverwachting de voor- en nadelen van een preventieve behandeling af te wegen. De meeste standaarden geven geen specifieke aanbevelingen voor hoogbejaarde patiënten. Behandeling van patiënten met meerdere aandoeningen is niet simpelweg het optellen van de standaarden, maar is gebaseerd op vele afwegingen. Deze patiënten zijn daarom in dat kader met de betrokken huisartsen besproken. Het feit dat we per praktijk de hele patiëntenpopulatie hebben bekeken, de probleemlijsten kritisch zijn gecontroleerd en dat alle medicatie van de patiënten bekend was bij de betrokken apotheken, maakt dit onderzoek volledig. Een bezwaar is dat het een kleine groep patiënten in één regio betrof. Per saldo is een groot deel van de problemen die zich voordoen bij polyfarmaciepatiënten terug te brengen tot de gebrekkige samenwerking met specialisten (vooral cardiologen en internisten). Om dit aan te pakken moeten de betreffende Landelijke Transmurale Afspraken worden geïmplementeerd.15 Om de polyfarmacie goed te overzien moet de huisarts terugkoppeling krijgen: via de apotheek van alle voorgeschreven medicatie en van alle medebehandelaars. In veel gevallen is dit via de lokale apotheek goed geregeld. De trend om een apotheek te vestigen in het ziekenhuis en medicijnen te verstrekken via internet, kan ernstige gevolgen hebben wanneer dit ten koste gaat van het overzicht. Zonder compleet overzicht kan de huisarts het totaalbeeld niet meer overzien. Het risico van gevaarlijke interacties en conflicterende indicaties is dan verre van denkbeeldig.