Welke barrières ervaren huisartsen bij de toepassing van aanbevelingen uit NHG-Standaarden?

Inleiding

Klinische richtlijnen worden beschouwd als belangrijke instrumenten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.1 In de praktijk blijkt hun impact echter niet optimaal te zijn. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat richtlijnen slechts een matig effect hebben op verandering van het zorgproces en dat er nog veel ruimte is voor verbetering.23456 Zo schrijven huisartsen in ongeveer eenderde van de gevallen niet volgens de NHG-Standaarden voor. Dit percentage is in de afgelopen jaren redelijk stabiel gebleven.78 Bovendien blijken er grote verschillen te bestaan tussen huisartsen en tussen de standaarden.789 Om het navolgen van richtlijnen in de praktijk te bevorderen, wordt aanbevolen om een gedegen barrièreanalyse onder de doelgroep uit te voeren.1011 Uiteenlopende barrières op verschillende niveaus kunnen de implementatie van richtlijnen bemoeilijken, bijvoorbeeld op het niveau van de huisarts zelf, van de patiënt en van de organisatorische en sociale context.1011121314 Een recente internationale review van kwalitatieve onderzoeken15 liet zien dat huisartsen zes soorten barrières ervaren bij de toepassing van richtlijnen: de inhoud van de richtlijnen; het format van de richtlijnen; de individuele ervaring van de huisarts; het behoud van de arts-patiëntrelatie; professionele verantwoordelijkheid en praktische belemmeringen. Slechts enkele onderzoeken hebben gekeken naar meerdere richtlijnen tegelijk en hielden rekening met het scala aan barrières dat een rol kan spelen bij het naleven van richtlijnen.12 Ook kijken richtlijnonderzoeken doorgaans naar barrières op het gebied van de richtlijn als geheel, en niet naar het niveau van de individuele aanbevelingen binnen een richtlijn.16171819 De aanbevelingen binnen één richtlijn kunnen echter verschillende barrières oproepen. Dat maakt het zinvol om de analyse te richten op barrières van de individuele aanbevelingen, en zo de interventies ter bevordering van de implementatie van richtlijnen in de praktijk te optimaliseren. In dit onderzoek zijn we nagegaan welke barrières huisartsen ervaren bij de implementatie van NHG-Standaarden door ons specifiek te richten op de kernaanbevelingen binnen de standaarden. Bestudering van een brede en diverse set van richtlijnen biedt inzicht in de meest prominente barrières die huisartsen ervaren bij het toepassen van NHG-Standaarden in de praktijk. Resultaten van dit onderzoek kunnen vervolgens worden gebruikt als input voor de ontwikkeling van op maat gemaakte implementatiestrategieën.

Methoden

Opzet van het onderzoek

We organiseerden zes focusgroepsessies van ieder twee uur, waarin twaalf NHG-Standaarden centraal stonden. Focusgroepen zijn bij uitstek geschikt om diepte-informatie te verkrijgen en om onderliggende cognities en motivaties te verkennen.20212223 Dit is met name van belang wanneer gedragsverandering wordt beoogd.

Selectie van NHG-Standaarden

We selecteerden de twaalf standaarden op basis van een vragenlijst die is afgenomen bij een expertpanel van huisartsen (n = 16). De huisartsen voor dit panel zijn gerekruteerd via Stichting KOEL, de organisatie die verantwoordelijk is voor nascholing van huisartsen in het Zuidwesten van Nederland.24 Het expertpanel kreeg een overzicht van alle NHG-Standaarden die zijn gepubliceerd vanaf 2003, en werd gevraagd te beoordelen (a) in hoeverre men het relevant vond het effect van de betreffende NHG-Standaard op de kwaliteit van zorg te bestuderen en (b) in hoeverre men een verbetering in de zorgkwaliteit verwachtte na implementatie van de betreffende NHG-Standaard. Daarnaast vroegen we hen 5 NHG-Standaarden te noemen die volgens hen prioriteit zouden moeten hebben als onderdeel van een richtlijn-implementatieonderzoek. Op basis hiervan zijn 12 NHG-Standaarden geselecteerd (tabel 1). Uit deze 12 NHG-Standaarden zijn vervolgens 56 kernaanbevelingen afgeleid (Appendix 1, zie website www.henw.org).

Selectie van deelnemers

Huisartsen werden geworven via de website en elektronische nieuwsbrief van Stichting KOEL. Zij konden zich aanmelden voor meerdere sessies en kregen 2 accreditatiepunten per sessie aangeboden. Alle 34 huisartsen die zich hadden opgegeven voor één of meerdere focusgroepen werden uitgenodigd; 30 van hen (88%) namen deel aan de focusgroepen (range 5-13). Tien huisartsen deden mee aan meer dan één focusgroep. De helft van de deelnemende huisartsen was man. De meeste deelnemers waren tussen de 45 en 54 jaar oud (37%), werkten in een groepspraktijk (45%) en werkten in een dorp of kleine stad (39%). In vergelijking met de totale populatie van Nederlandse huisartsen25 waren huisartsen uit groepspraktijken, dorpen en kleine steden licht oververtegenwoordigd.

Focusgroepsessies

De deelnemers ontvingen een week van tevoren een kopie van de kernaanbevelingen van de NHG-Standaarden. In elke focusgroepsessie werd een semi-gestructureerde discussie gevoerd over de barrières die de deelnemers ervaren bij de implementatie van de kernaanbevelingen van twee NHG-Standaarden. De sessies werden geleid door een huisarts met ruim vijftien jaar ervaring als huisarts en richtlijnmaker (JB) en een onderzoeker (ML). Een draaiboek met open vragen werd ingezet om de sessies te structureren. De zes focusgroepen werden tussen maart en juni 2008 gehouden bij Stichting KOEL in Zwijndrecht, en werden op band opgenomen.

Gegevensanalyse en -synthese

De focusgroepdiscussies werden getranscribeerd. Twee onderzoekers (ML en JZ) bestudeerden de transcripties onafhankelijk van elkaar en classificeerden de uitspraken volgens het model van Cabana et al.12 Dit model onderscheidt drie hoofdcategorieën barrières bij het volgen van richtlijnen: (1) barrières gerelateerd aan kennis, (2) barrières gerelateerd aan attitude (3) barrières gerelateerd aan gedrag. Deze hoofdgroepen zijn onderverdeeld in verschillende subcategorieën. Voor uitspraken die niet binnen de bestaande categorieën van het model pasten, formuleerden we additionele typen barrières (tabel 2). De onderzoekers vergeleken hun resultaten en bediscussieerden discrepanties totdat consensus werd bereikt. Zo nodig werd een derde onderzoeker (JB of GW) geconsulteerd. In de synthese van gegevens is de kernaanbeveling de analyse-eenheid. Voor elke barrière uit het model berekenden we het aantal en het percentage van kernaanbevelingen waarop de barrière van toepassing was.

Resultaten

Waargenomen barrières

De huisartsen namen de volgende barrières waar (tabel 2):

• gerelateerd aan attitude: bij 91% van de kernaanbevelingen;
• gerelateerd aan gedrag: bij 82% van de kernaanbevelingen;
• gerelateerd aan kennis: bij 46% van de kernaanbevelingen.

Barrières gerelateerd aan kennis

Onvoldoende op de hoogte zijn van de aanbeveling

Huisartsen waren over het algemeen op de hoogte van het bestaan van de NHG-Standaarden, maar waren niet (geheel) bekend met de inhoud van 46% van de kernaanbevelingen (tabel 2). Bij sommige kernaanbevelingen kenden huisartsen een deel van de aanbeveling, maar wisten dan bijvoorbeeld niet wat de exact aanbevolen dosis voor een medicijn was (box 1). Onvoldoende op de hoogte zijn van de aanbeveling werd het meest gerapporteerd voor de NHG-Standaarden TIA en Het soa-consult (tabel 3).

Barrières gerelateerd aan attitude

Oneens zijn met de aanbeveling

Het ‘niet eens zijn met de aanbeveling’ was de meest voorkomende barrière bij de huisartsen (68%), meestal omdat de aanbeveling niet goed toepasbaar was (57%, zie tabel 2). Huisartsen gaven aan dat de voordelen van toepassing vaak niet opwegen tegen de nadelen, of dat een aanbeveling niet toepasbaar was op een specifieke groep patiënten, zoals patiënten met comorbiditeit (box 2). Twijfel over het onderliggende bewijs en onbekendheid met het bewijs (23%) waren ook redenen om de aanbeveling niet te implementeren (box 2). Het oneens zijn met de aanbeveling kwam als barrière naar voren bij alle kernaanbevelingen van de NHG-Standaarden Rhinosinusitis, Schildklieraandoeningen, TIA en Urineweginfecties (tabel 3).

Onvoldoende in staat denken te zijn de aanbeveling toe te passen

Bij 20% van de kernaanbevelingen gaven de huisartsen aan het gevoel te hebben de aanbevelingen niet adequaat te kunnen toepassen in de praktijk. Reden is dat men de vaardigheden hiervoor mist door gebrek aan training of ervaring. Men had hierbij vaak meer vertrouwen in de expertise van andere zorgverleners (box 2). Dit type barrière werd het meest genoemd voor de kernaanbevelingen van de NHG-Standaarden Schildklieraandoeningen en Het soa-consult (tabel 3).

Gebrek aan uitkomstverwachting

Bij 30% van de kernaanbevelingen waren huisartsen het op zich eens met de inhoud van de aanbeveling, maar geloofden ze niet dat toepassing ervan daadwerkelijk zou leiden tot betere resultaten voor de patiënt (box 2). Gebrek aan uitkomstverwachting werd met name gerapporteerd voor de kernaanbevelingen uit de NHG-Standaarden Rhinosinusitis, Astma bij kinderen en Slaapproblemen en slaapmiddelen (tabel 3).

Weerstand om bestaande praktijken te veranderen/ gebrek aan motivatie

Huisartsen gaven bij 27% van de kernaanbevelingen aan dat ze moeite hadden om bestaande gewoontes en routines aan te passen of dat ze onvoldoende gemotiveerd waren om bestaande praktijken te veranderen (box 2). Dit type barrière werd vooral genoemd voor de NHG-Standaarden Het rode oog en Cardiovasculair risicomanagement (tabel 3).

Barrières gerelateerd aan gedrag

Patiëntfactoren

Voor 40% van de kernaanbevelingen werden patiëntfactoren waargenomen als barrière. Meestal (25%) omdat de aanbevelingen uit de NHG-Standaard volgens de huisartsen zouden botsen met de wensen en voorkeuren van de patiënten (tabel 2). Ook het (on)vermogen en het gedrag van een patiënt werden in dit verband genoemd (20%). Patiënten zijn bijvoorbeeld niet in staat een benodigde handeling uit te voeren of komen niet opdagen bij een vervolgafspraak (box 3). Patiëntfactoren werden vooral als barrière genoemd voor de NHG-standaarden Rhinosinusitis, Het rode oog en Schildklieraandoeningen (tabel 3).

Richtlijn-/ aanbevelingsfactoren

Factoren die zijn gerelateerd aan de aanbeveling of richtlijn werden bij 43% van de kernaanbevelingen gerapporteerd als barrière (tabel 2). De meest genoemde bezwaren waren: de aanbevelingen zijn onduidelijk of verwarrend (32%), geven niet alle relevante informatie of zijn verouderd (14%), of zijn te complex (5%) (box 4). Deze barrières werden het meest genoemd voor de NHG-Standaarden Het soa-consult, CVA en Astma bij kinderen (tabel 3).

Omgevingsfactoren

Omgevingsfactoren waren de meest genoemde barrières gerelateerd aan gedrag (52%, tabel 2). Daarbij ging het vooral om organisatorische belemmeringen (36%), vaak buiten de eigen praktijk − zoals logistieke problemen op de huisartsenpost. Ook werden organisatorische belemmeringen binnen de eigen praktijk gerapporteerd, zoals gebrek aan communicatie of een gebrek aan opleiding of vaardigheden van praktijkassistenten. Organisatorische belemmeringen tussen organisaties waren een onduidelijke taakverdeling tussen organisaties en een gebrek aan samenwerking met specialisten in ziekenhuizen (box 5). Overige omgevingsgerelateerde barrières waren gebrek aan tijd (13%) en een gebrek aan materialen en apparatuur (13%) (box 5). Dit type barrière werd voornamelijk genoemd bij de NHG-Standaarden Het rode oog, Schildklieraandoeningen, Atriumfibrilleren en Urineweginfecties (tabel 3).

Beschouwing

Ons onderzoek laat zien dat huisartsen een breed scala aan barrières ervaren bij het toepassen van de kernaanbevelingen uit NHG-Standaarden in de praktijk. De focus van de barrières verschilt tussen de NHG-Standaarden en elke kernaanbeveling heeft een eigen combinatie van barrières. Meervoudige interventies die zijn afgestemd op de specifieke combinatie van barrières van de verschillende kernaanbevelingen, lijken daarom nodig om de implementatie van NHG-Standaarden in de praktijk te bevorderen. De meest voorkomende barrière was dat huisartsen het niet eens waren met aanbevelingen uit de NHG-Standaarden. Zij twijfelden aan het onderliggende wetenschappelijke bewijs of vonden het onvoldoende duidelijk waarom ze een aanbeveling moesten toepassen. Daarnaast vonden veel huisartsen dat de aanbevelingen slecht toepasbaar zijn in de praktijk door de heterogeniteit van patiëntpopulaties. In eerdere onderzoeken bleek al dat een beperkte toepasbaarheid het naleven van richtlijnen belemmert, zeker bij patiënten met comorbiditeit.182627 Richtlijnen zijn doorgaans ziektespecifiek en excluderen patiënten met complexe problematiek.28293031 Meer onderzoek is nodig om na te gaan hoe comorbiditeit in richtlijnen kan worden verwerkt, om zo de toepasbaarheid van aanbevelingen in richtlijnen te vergroten.293032 Omgevingsgerelateerde barrières, in het bijzonder organisatorische belemmeringen, werden vaak gerapporteerd als barrière. Deze belemmeringen hadden vooral betrekking op logistieke problemen binnen de eigen praktijk of op de huisartsenpost. Net als in eerdere onderzoeken1733343536 noemde men daarnaast de gebrekkige samenwerking en afstemming met andere zorgverleners als probleem. Verbeterpunten zijn het beter organiseren van de zorg en het verbeteren van multiprofessionele samenwerking. Standaardiseren van processen en procedures en afspraken maken tussen verschillende groepen zorgverleners op het gebied van doorverwijzing en follow-up, zouden hieraan bij kunnen dragen. De huisartsen in ons onderzoek waren over het algemeen op de hoogte van het bestaan van de NHG-Standaarden, mede omdat ze een vast onderdeel van de nascholing vormen. Toch bleken de huisartsen bijna de helft van de kernaanbevelingen uit de geselecteerde NHG-Standaarden niet (goed) te kennen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de hoeveelheid richtlijnen waarmee huisartsen worden geconfronteerd; jaarlijks worden er acht tot tien nieuwe standaarden of herzieningen geproduceerd. Het op regelmatige basis organiseren van focusgroepen onder huisartsen zou de kennis over NHG-Standaarden kunnen bevorderen. De huisartsen in ons onderzoek waardeerden de focusgroepen zeer en zagen ze als een effectief medium voor richtlijnonderwijs en -implementatie. De effectiviteit van interactieve educatie met actieve betrokkenheid en participatie is eerder aangetoond.373839 Stichting KOEL heeft het concept van de focusgroepen tot speerpunt gemaakt in haar periodieke bijscholingsprogramma voor huisartsen en praktijkmedewerkers. Ook factoren op het gebied van de aanbeveling of richtlijn zelf werden genoemd als barrière bij de implementatie. Huisartsen geven de voorkeur aan korte aanbevelingen, die eenvoudig te begrijpen zijn.1240 De uitdaging ligt dus in het produceren van simpele en duidelijke aanbevelingen die tegelijkertijd rekening houden met de complexe problemen die huisartsen in de dagelijkse praktijk zien. De presentatie van richtlijnen in meerdere formats, zoals algoritmes, samenvattingen van een of twee pagina’s en elektronische versies met hyperlinks naar meer gedetailleerde informatie, zou in de uiteenlopende behoeften van artsen en patiënten kunnen voorzien.4041

Sterke punten en beperkingen van het onderzoek

Een eerste sterk punt van ons onderzoek is de inclusie van een groot aantal NHG-Standaarden die allemaal zijn geproduceerd in een lang bestaand richtlijnprogramma. De meeste kwalitatieve onderzoeken beperken zich tot een specifiek onderwerp en includeren slechts een of twee richtlijnen.1819404243 Ten tweede is onze barrièreanalyse specifiek gericht op de kernaanbevelingen in plaats van op richtlijnen als geheel. Dit levert gedetailleerdere informatie op die nodig is om het gebruik van NHG-Standaarden in de praktijk te bevorderen. Professionele organisaties, regionaal of landelijk, kunnen deze informatie gebruiken om meervoudige interventies te ontwikkelen die specifiek zijn gericht op de aanbevelingen in de richtlijn. Ten slotte kunnen richtlijnontwikkelaars de resultaten van ons onderzoek gebruiken bij het updaten van de richtlijnen om zo de acceptatie en implementeerbaarheid van hun aanbevelingen te vergroten. Ons onderzoek heeft ook een aantal beperkingen. Ten eerste hebben we de mening verzameld van een relatief klein aantal huisartsen, waarbij huisartsen in groepspraktijken en dorpen en kleine steden licht oververtegenwoordigd bleken te zijn.25 Doel van ons onderzoek was echter om mogelijke barrières kwalitatief op te sporen en niet zozeer het kwantificeren van hun relatieve belang bij een representatieve groep huisartsen. Resultaten van dit onderzoek worden gebruikt als input voor een vragenlijstonderzoek bij een grotere groep huisartsen om onze resultaten te kwantificeren. Ten tweede includeerden we in onze focusgroepen alleen huisartsen en geen andere zorgverleners. Sommige barrières zijn echter gerelateerd aan het handelen van praktijkassistenten of praktijkondersteuners; daarom lijkt het zinvol om andere zorgverleners in de toekomst ook in focusgroepen te betrekken. Focusgroepen blijken een effectieve methode om informatie over barrières te verzamelen. De resultaten geven inzicht in de redenen waarom huisartsen aanbevelingen uit de NHG-Standaarden niet optimaal volgen en bieden zinvolle suggesties voor verbeteringen. Ook laten ze zien dat bij een individuele aanbeveling meerdere barrières een rol kunnen spelen. Een gedetailleerde barrièreanalyse, zoals uitgevoerd in dit onderzoek, biedt mogelijkheden om meervoudige, barrièregestuurde en op maat gemaakte implementatiestrategieën te ontwikkelen die het gebruik van NHG-Standaarden in de praktijk bevorderen.