Hoe effectief zijn injecties met corticosteroïden bij hand- en polsklachten?

Inleiding

Jaarlijks krijgen 125 van elke 1000 Nederlanders last van hun hand of pols,1 maar minder dan 10% gaat daarvoor naar de huisarts.2 Een aantal specifieke hand- en polsaandoeningen zijn carpaletunnelsyndroom, artrose van de vingers, trigger finger, tendovaginitis van De Quervain, ganglion en ziekte van Dupuytren. Daarnaast komen ook aspecifieke aandoeningen voor. In Nederland is de prevalentie van door zenuwgeleidingsonderzoek bevestigd carpaletunnelsyndroom bij vrouwen in de leeftijd van 25 tot 75 jaar ruim 90 per 1000, bij mannen ongeveer 6 per 1000.3 De lifetimeprevalentie van de trigger finger (ook springvinger of hokkende vinger genoemd) is circa 2% bij volwassenen ouder dan 30 jaar zonder diabetes mellitus.4 De prevalentie van tendovaginitis van De Quervain in de algemene bevolking is bij vrouwen 1,3% en bij mannen 0,5%.5 De prevalentie van aspecifieke hand- en polsklachten in de algemene bevolking wordt geschat op 8,7% voor vrouwen en 11,5% voor mannen.5 De prevalenties van deze aandoeningen in de huisartsenpraktijk zijn meer dan tienmaal zo laag als die in de algemene bevolking.6 Met name pijn en verminderd functioneren blijken redenen te zijn om een huisarts te consulteren.17 De klachten kunnen leiden tot arbeidsverzuim en daarmee tot aanzienlijke kosten voor de samenleving: men raamt de directe verzuimkosten ten gevolge van bijvoorbeeld carpaletunnelsyndroom op 26,5 miljoen euro per jaar.3 De diagnose van specifieke hand- en polsaandoeningen kan goed gesteld worden met anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij het carpaletunnelsyndroom is zenuwgeleidingsonderzoek aangewezen als de anamnese geen definitief uitsluitsel kan geven. Een door de patiënt ingevuld handdiagram lijkt een redelijk goede diagnostische test voor het carpaletunnelsyndroom.8 De recent verschenen NHG-Standaard Hand- en polsklachten adviseert de huisarts de behandeling af te stemmen op de aard van de aandoening en de ernst en duur van de klachten. Tot de mogelijkheden behoren advies en voorlichting (bijvoorbeeld gedoseerde rust of ergonomisch advies), lokale of orale analgetica, oefentherapie, spalkbehandeling en lokale corticosteroïdinjecties.9 Bij onvoldoende effect kan de huisarts verwijzen naar de tweede lijn voor operatieve behandeling (voor carpaletunnelsyndroom gebeurt dit in 24% van de contacten).10 Lokale corticosteroïdinjecties zijn volgens drie Cochrane-reviews met name effectief bij carpaletunnelsyndroom, trigger finger en tendovaginitis van De Quervain.111213 De in deze systematische reviews opgenomen RCT’s zijn echter alle uitgevoerd in de tweede lijn. Voor trigger finger en tendovaginitis van De Quervain was slechts een beperkt aantal RCT’s beschikbaar, die kleinschalig waren en methodologisch van matige kwaliteit. Daarom besloten we in 2002 een dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek op te zetten in de setting van de huisartsenpraktijk: de Groningen Hand and Wrist Injection Therapy Trial (HAWITT). Hierin onderzochten we de effectiviteit van lokale corticosteroïdinjecties voor carpaletunnelsyndroom, trigger finger en tendovaginitis van De Quervain.

Methode

Randomisatie en follow-up

Wij benaderden een aselecte groep huisartsen uit de drie noordelijke provincies. Patiënten bij wie deze huisartsen de klinische diagnose carpaletunnelsyndroom, trigger finger of tendovaginitis van De Quervain stelden, kwamen in aanmerking voor deelname. Exclusiecriteria waren: leeftijd jonger dan 18 jaar, allergie voor corticosteroïdpreparaten, reeds behandeld voor dezelfde aandoening in de zes maanden voorafgaand aan de huidige presentatie, waarschijnlijk traumatische of neoplastische oorzaak, niet in staat zijn om vragenlijsten in te vullen, onvermogen tot zelfbeschikking bij de deelnemer en – bij patiënten met carpaletunnelsyndroom – atrofie van de thenar. Nadat de huisarts de in- en exclusiecriteria had toegepast, de onderzoeksopzet had uitgelegd en relevante demografische en klinische pre-interventiekenmerken had geïnventariseerd, vroeg deze de deelnemer een schriftelijke toestemmingsverklaring (‘informed consent’) te tekenen. De patiënt werd daarna verzocht om één week later een afspraak te maken voor de injectiebehandeling bij een collega-huisarts uit een praktijk in de buurt. De randomisatie vond vervolgens plaats in een apotheek door een onafhankelijke apotheekmedewerkster die verder niet betrokken was bij het onderzoek. Zij trok een ondoorzichtige enveloppe waarin op een papier stond of de deelnemer was toegewezen aan de interventiegroep, een injectiebehandeling met triamcinolonacetonide (TCA), of aan de placebogroep, een injectiebehandeling met fysiologische zoutoplossing (NaCl 0,9%). De randomisatie gebeurde in blokken van tien nummers, waarbij de even getallen correspondeerden met de TCA en oneven getallen met NaCl. Hierna werd de toegewezen suspensie (TCA of NaCl) samen met een blinddoek in één pakket naar de injecterende huisarts gestuurd. Tijdens de injectie was de patiënt geblinddoekt, omdat het niet mogelijk bleek de NaCl-oplossing er hetzelfde te laten uitzien als de TCA-oplossing. Bij onvoldoende respons op de behandeling diende de injecterend arts één week later een tweede injectie toe. Eén week na de laatste injectie inventariseerde de eigen huisarts, die dus niet wist welke injectie(s) de deelnemer had gekregen, de kortetermijn-uitkomstmaten (zie hierna). Bleek nu dat de therapierespons onvoldoende was, dan verbrak de huisarts de blindering. Patiënten die gerandomiseerd waren geweest naar NaCl kregen vervolgens een ‘noodbehandeling’ bestaande uit één of twee open injecties met TCA. Patiënten die al met TCA waren behandeld, werden verwezen naar de tweede lijn. De noodbehandeling werd in het trialprotocol opgenomen op aanwijzing van de medisch-ethische commissie, die het onethisch vond deelnemers met onvoldoende therapierespons in de placebogroep een jaar lang met klachten te laten lopen. Wij volgden de deelnemers die goed gereageerd hadden op de corticosteroïdinjecties een jaar lang, door hen na één, drie, zes en twaalf maanden een vragenlijst te sturen.

Uitkomstmaten

Ons onderzoek had zes primaire kortetermijn-uitkomstmaten. De eerste uitkomstmaat was directe behandelingsrespons (gebaseerd op consensus tussen huisarts en deelnemer). Hiervoor gebruikten wij een vierpunts numerieke schaal (0 = geen respons, 1 = gedeeltelijke respons, onvoldoende en aanvullende behandeling vereisend, 2 = gedeeltelijke respons, onvoldoende en geen aanvullende behandeling vereisend, 3 = klachtenvrij). Ten tweede scoorden de deelnemers de zelf ervaren verbetering op een vijfpunts numerieke schaal (–2 = slechter, –1 = slechter, 0 = niet beter, niet slechter, +1 = beter, +2 = veel beter). Ten derde gaven alle deelnemers de ernst van lokale pijn aan op een elfpunts numerieke schaal (0 = geen pijn, 10 = ernstige pijn). De vierde uitkomstmaat was functiebeperking van de hand, gemeten op de subitems hand- en vingerfunctie van de Arthritis Impact Measurement Scale, versie 2 (AIMS-2, Nederlandse vertaling).14 De vragen zijn te raadplegen via http://www.henw.org, bijlage 1. Voor de vijfde uitkomstmaat noteerden patiënten met trigger finger de frequentie van het ‘springen’ of ‘hokken’ op een vijfpunts numerieke schaal (0 = nooit, 1 = incidenteel, 2 = wekelijks, 3 = dagelijks, 4 = altijd). Tot slot maten we de ernst van de symptomen en functionele beperkingen van het carpaletunnelsyndroom met een door onszelf vertaalde versie van de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). Deze lijst bestaat uit elf vragen die betrekking hebben op de ernst van symptomen en acht vragen over de functionele toestand. Per schaal wordt de ernst uitgedrukt als de somscore gedeeld door het aantal vragen; hogere scores corresponderen met ernstiger symptomen en beperkingen. De psychometrische eigenschappen van de Engelse versie zijn elders uitgebreid beschreven, de Nederlandse vertaling is te raadplegen via http://www.henw.org, bijlage 2.15 Als (enige) secundaire uitkomstmaat gingen wij aard en frequentie na van bijwerkingen van de TCA-injecties. Wij registreerden deze na de kortetermijnbehandeling en viermaal gedurende de follow-up.

Interventie

De interventie bestond uit één of twee lokale injecties met 1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml dan wel 1 ml NaCl 0,9% als placebo. Bij patiënten met carpaletunnelsyndroom werd de injectie gegeven in de carpale tunnel, bij de trigger finger in het gebied rondom de palpabele pijnlijke zwelling van de handpalm (‘nottanodulus’) en bij tendovaginitis van De Quervain ter plaatse van de pezen waar de meeste pijn werd ondervonden (bij de processus styloideus radii). De toegepaste injectietechniek is elders uitgebreider beschreven.161718 Om de interventie te standaardiseren kregen de deelnemende huisartsen een geaccrediteerde, één uur durende vaardigheidstraining in de injectietechniek.

Resultaten

Deelnemers

Drieëndertig huisartsen rekruteerden in de periode van januari 2003 tot oktober 2005 in totaal 140 deelnemers: 69 patiënten met carpaletunnelsyndroom (figuur 1 en tabel 1), 50 patiënten met trigger finger (figuur 2 en tabel 2) en 21 patiënten met tendovaginitis van De Quervain (figuur 3 en tabel 3). In de groepen met carpaletunnelsyndroom en trigger finger verschilde de TCA-groep van de NaCl-groep voor wat betreft de gemiddelde duur van de klachten voor interventie. In beide groepen bevatte de TCA-groep een gering aantal deelnemers bij wie de klachten reeds extreem lang bestonden. In de groep met tendovaginitis van De Quervain verschilde de man-vrouwratio tussen beide onderzoeksgroepen (2/12 in de NaCl-groep, 6/9 in de TCA-arm).

Beschouwing

Uit ons onderzoek blijkt dat lokale corticosteroïdinjecties op korte termijn veel effect kunnen hebben bij patiënten met carpaletunnelsyndroom, trigger finger of tendovaginitis van De Quervain: de NNT’s zijn respectievelijk 4, 3 en 2. Van de langetermijneffecten zijn wij minder zeker, omdat onze gegevens daarover alleen TCA-responders betroffen, in drie subgroepen die niet langer dubbelblind gerandomiseerd waren. Desondanks lijken onze follow-upresultaten erop te wijzen dat de kortetermijneffecten in ieder geval twaalf maanden beklijven. Wel waren er bij het carpaletunnelsyndroom nogal wat recidieven (17 van de 35 gevolgde deelnemers) die om een interventie vroegen: herhaalde steroïdinjecties (11 deelnemers) en uiteindelijk soms verwijzing naar de tweede lijn (12 deelnemers). Vergelijken we deze uitkomsten met de bestaande literatuur (die uitsluitend de tweede lijn betreft), dan valt het volgende op. In een Cochrane-review11 van twee goede, in de tweede lijn uitgevoerde RCT’s2021 bleek de kortetermijnrespons op steroïdinjecties bij carpaletunnelsyndroom groter dan in ons onderzoek: 70% versus 50%. Vier factoren kunnen dit verklaren. In de tweedelijns RCT’s werden sterkere corticosteroïdpreparaten gebruikt (respectievelijk 40 mg methylprednisolon en 6 mg betamethason). Verder staan tegenover onze eerstelijnspopulatie met een diagnose carpaletunnelsyndroom op basis van klinische kenmerken twee tweedelijnspopulaties met een diagnose op basis van aanvullend zenuwgeleidingsonderzoek. Ten derde waren onze blinderings- en randomisatiemethoden rigoureuzer. En tot slot hadden de carpaletunnelklachten in de TCA-groep van ons onderzoek een langere duur (gemiddeld 76 weken tegenover 32 weken in Dammers’ onderzoek20 en voor 39% van de deelnemers aan het onderzoek van Armstrong et al.21). De door ons gevonden kortetermijneffectiviteit van steroïdinjecties bij triggerfingerpatiënten lijkt te stroken met een recente Cochrane-review van twee tweedelijns RCT’s waarin een NNT van 3 werd gevonden.11 En voor tendovaginitis van De Quervain vonden wij een geringere kortetermijneffectiviteit dan een RCT, uitgevoerd in de tweede lijn onder 18 zwangere of borstvoedende vrouwen, waarin een NNT van 1 werd gevonden.12 De onderzoekspopulatie in deze RCT was echter nauwelijks te vergelijken met de onze. Wij hebben geen ernstige complicaties van de steroïdinjecties geconstateerd. De meest voorkomende bijwerkingen waren ‘flare’-reacties, opvliegers, menstruatiestoornissen en vasovagale reacties. Om dit veiligheidsaspect goed te kunnen beoordelen, is echter een cohortonderzoek met grotere aantallen deelnemers nodig. Voor de diagnostiek van carpaletunnelsyndroom hebben wij afgezien van zenuwgeleidingsonderzoek, omdat daarvoor een verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk zou zijn en omdat zulk onderzoek slechts beperkte meerwaarde heeft boven een klassieke anamnese.22 De uitkomsten van de scores op het handdiagram van Katz (zie tabel 1) suggereren dat huisartsen de diagnose carpaletunnelsyndroom op klinische gronden betrouwbaar kunnen stellen, aangezien 96% van de deelnemers een score had die paste bij deze diagnose. Publicaties uit de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk stellen dat de huisartsen in die landen nog te weinig overgaan tot het geven van lokale corticosteroïdinjecties voor aandoeningen van het bewegingsapparaat. Als belangrijkste redenen worden aangevoerd dat zij onvoldoende vertrouwd zijn met de techniek, onvoldoende in de gelegenheid zijn om de vereiste vaardigheden te leren en te onderhouden en onvoldoende vertrouwen hebben in de eigen vaardigheden.232425 Onze uitkomsten geven nochtans aan dat huisartsen na een training van een uur goed in staat zijn zulke injecties te geven. Het is een veilige, goedkope en goed toepasbare interventie. Wij zouden de huisarts willen adviseren bij deze aandoeningen in eerste instantie één of twee corticosteroïdinjecties te geven. Bij onvoldoende effect of bij recidieven kan dan zo nodig naar de tweede lijn worden verwezen voor operatieve behandeling.

Dankwoord

De auteur bedankt het Fonds Alledaagse Ziekten voor zijn financiële bijdrage, en apotheker Wim van Hulst en de apothekersassistentes van Apotheek Scheemda voor hun organisatorische bijdrage aan het HAWITT-onderzoek.