Derkx et al. plaatsen ernstige vraagtekens bij de kwaliteit van telefonische triage op de huisartsenposten.1 Ze trekken in hun artikel negatieve conclusies, vooral door het hanteren van triagecriteria die afwijken van de NHG-Telefoonwijzer. Dat is ten onrechte.
Tekortkomingen?
In het onderzoek belden simulatiepatiënten naar de huisartsenpost. De gesprekken werden opgenomen en vervolgens beoordeelden de onderzoekers de kwaliteit van de triage aan de hand van een door een deskundigenpanel opgestelde checklist. Dat lijkt een goede methode om de kwaliteit van de triage te bepalen, maar bij het vaststellen van een kwaliteitsoordeel zijn de validiteit en volledigheid van de gehanteerde criteria van groot belang. De gehanteerde adviezen moeten berusten op een breed gedragen consensus en idealiter is de aangeboden casuïstiek representatief voor hetgeen zich op een huisartsenpost afspeelt. En juist op deze punten is veel kritiek mogelijk.
Kritiekpunten
De onderzoekers formuleerden een aantal vragen die de assistente aan de telefoon in elk geval zou moeten stellen. Deze verplichte vragen en onderwerpen per casus wijken opvallend af van het meest gangbare triageprotocol, de NHG-Telefoonwijzer, de facto de standaard.2 De scholing en training van assistentes is gebaseerd op die Telefoonwijzer. Toetsing op basis van een duidelijk afwijkend protocol leidt uiteraard tot een lage score. Verder zijn er kanttekeningen te plaatsen bij de keuze van de discriminerende gegevens in een drietal casus: recente blauwe plekken bij een bloedneus, recente reis in het buitenland bij een volwassene met koorts en een trauma capitis enkele uren geleden bij een brakend kind. De vraag naar mogelijke bloedingen wordt in de Telefoonwijzer niet genoemd. Herhaald braken geldt volgens de Telefoonwijzer niet als triagecriterium bij een schedeltrauma, terwijl deze onder ‘Overgeven’ wel adviseert te vragen naar een ongeval vlak voor het braken, maar zonder dat een trauma capitis als triagecriterium wordt genoemd. Over de gehanteerde norm voor zelfzorg- en vangnetadviezen is het artikel onduidelijk. Ook deze werd echter door een panel samengesteld en niet overgenomen van de NHG-Telefoonwijzer. Onderzoek naar veiligheid van triage lijkt ons van groot belang. Derkx et al. melden dat in 58% van de gevallen de urgentie correct werd vastgesteld. Over de feitelijke urgentiebepaling vermelden ze echter niets. Het gaat in de beschreven casuïstiek vooral om onjuiste zorgtoewijzing: het al dan niet toekennen van een consult. Wanneer daarbij tekortkomingen zichtbaar worden, verdient dat ruime aandacht, maar als het gaat om patiëntveiligheid is het belangrijker onderzoek te doen naar het handelen bij hoog urgente hulpvragen (U1 en U2). Eerder onderzoek (Giesen et al.) liet zien dat het bepalen van de urgentiegraad nogal eens te wensen overliet.3 Triagisten hadden de neiging de urgentie te onderschatten, maar de patiëntveiligheid kwam niet in gevaar.
De actualiteit
Zowel het onderzoek van Derkx et al. als dat van Giesen et al. is gebaseerd op gegevens van een aantal jaren terug. Sindsdien hebben de huisartsenposten veel geïnvesteerd in professionalisering. Dat heeft onder andere geresulteerd in het diplomeringstraject van de Vereniging Huisartsenposten Nederland. Onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van triage na deze verbeterslag is helaas niet voorhanden. Onderzoek uit het buitenland is niet te vertalen naar de Nederlandse situatie, omdat de functie van doktersassistente in andere landen niet bekend is en de triage door verpleegkundigen of door artsen gebeurt. Ook bestaat er geen buitenlands equivalent voor de NHG-Telefoonwijzer.
Conclusie
Het lijkt ons raadzaam om onderzoek naar kwaliteit en veiligheid van triage te baseren op algemeen gehanteerde protocollen. Voorafgaand aan een dergelijk onderzoek moet er wel consensus bestaan over de uitgangspunten bij triage: welke vragen zijn noodzakelijk, welke wenselijk, welke overbodig; welke klachten en symptomen leiden tot welke urgentie; wat zijn de juiste zelfzorg- en vangnetadviezen bij een gegeven situatie? De NHG-Telefoonwijzer dient daarbij het uitgangspunt te zijn. Evaluatieonderzoek zonder algemeen geaccepteerde criteria leidt tot slecht gefundeerde negatieve berichtgeving en plaatst triageassistentes en huisartsenposten ten onterechte in een negatief daglicht.
Literatuur
- 1.↲Derkx HP, Rethans JJ, Maiburg HJS, Winkens RAG, Muijtjens AM, Van Rooij HG et al. Kwaliteit van telefonische triage op huisartsenposten in Nederland. Communicatieve vaardigheden en verslaglegging. Huisarts Wet 2009;52:455-61.
- 2.↲NHG-Telefoonwijzer. Utrecht: NHG, 2008.
- 3.↲Giesen P, Ferwerda R, Tijssen R, Mokkink H, Drijver R, Van den Bosch W et al. Safety of telephone triage in general practitioner cooperatives: do triage nurse correctly estimate urgency? Qual Saf Health Care 2007;16:181-4.
Reacties (1)
Graag maken wij gebruik van de mogelijkheid te reageren op het commentaar dat Holla en Bolle(1) geven op ons artikel in H&W juni 2009 (2) over de kwaliteit van telefonische triage op huisartsenposten (de auteurs verwijzen naar het verkeerde artikel in H&W: dat gaat over communicatie en verslaglegging).
Patiëntveiligheid
Het siert Holla en Bolle dat ze het opnemen voor de triagisten maar hun bewering dat wij tot negatieve conclusies ten aanzien van triagisten en huisartsenposten kwamen delen wij niet. Ons onderzoek (3), uitgevoerd in de periode 2007-2008, richtte zich op de veiligheid van telefonische triage voor de patiënt, onafhankelijk van de methode die de triagisten gebruikten om tot een urgentiebepaling te komen. Het doel was het opsporen van tekortkomingen en aanknopingspunten tot verbetering. Niet voor niets luidde de opdracht in het proefschrift van Derkx: Voor alle triagisten die dagelijks voor een schier onmogelijke taak staan. “Give them the tools and they will finish the job” (Vrij naar Winston Churchill, 1941).
“Give them the tools”
Wetenschappelijk onderzoek vereist het gebruik van gevalideerde protocollen en instrumenten. Voor het meten van de kwaliteit van de communicatie en verslaglegging ontwikkelden wij de HAAK-scorelijst. Dit gevalideerde beoordelingsinstrument wordt op huisartsenposten gebruikt voor de certificering van triagisten.
Bij het samenstellen van de vragenlijsten voor de medische inhoud is de Telefoonwijzer het uitgangspunt geweest. Ter validering werden deze vragenlijsten voorgelegd aan twee focusgroepen, bestaande uit ervaren huisartsen. Zij voegden enkele vragen die zij relevant vonden, toe.
Het is alsof Holla en Bolle de volgende redenering hanteren; wordt door de triagist een protocol uit de Telefoonwijzer gevolgd, dan is er niets aan de hand met de kwaliteit en veiligheid. Dat vinden wij merkwaardig want het uitgangspunt voor kwaliteit en veiligheid moet zijn; kloppen de protocollen en worden ze gevolgd? Mede vanwege het geconstateerde (beperkte) verschil in medisch inhoudelijke vragen luidde stelling zes van het proefschrift van Derkx; Protocollen met richtlijnen voor de telefonische afhandeling van medische klachten dienen regelmatig te worden herzien.
Kritiekpunten
Holla en Bolle uiten kritiek op de keuze van de casus in ons onderzoek en onduidelijkheid over de zelfzorg- en vangnetadviezen. Onze casuïstiek betrof alledaagse symptomen waarbij het belang van volledig doorvragen en het op de juiste wijze interpreteren van de antwoorden het uitgangspunt was. De zelfzorg- en vangnetadviezen zijn eveneens door beide focusgroepen gevalideerd. Zij konden nagenoeg letterlijk uit de Telefoonwijzer worden overgenomen.
De opmerking van Holla en Bolle dat het belangrijker is onderzoek te doen naar hoog urgente hulpvragen (U1-U2) verbaast ons. Deze categorie betreft 6-9% van het aanbod en wordt, zoals uit de literatuur blijkt, bijna altijd correct ingeschat (4). Men weet pas achteraf wat de mate van urgentie van een medisch probleem is. De kans op te lage telefonische urgentiebepaling doet zich juist voor bij de ogenschijnlijk niet urgente gevallen. Het was om die reden dat wij die categorie hebben onderzocht en dat stelling twee van het proefschrift van Derkx luidde: Medical problems can only be called non-serious after they have been taken seriously.
Conclusie
Wij onderschrijven volledig de voorwaarden voor onderzoek die Holla en Bolle beschrijven in hun conclusie. Het zijn precies de voorwaarden die wij ook tevoren hadden geformuleerd en zorgvuldig hebben doorlopen en uitgevoerd.
Wij hopen dat ons onderzoek een bijdrage heeft geleverd aan de verbetering van de attitude van veiligheid tijdens telefonisch triëren.
Derkx HP, Rethans JJ, Maiburg BH, Winkens RW, Muijtjens AM, van Rooij HG, Knottnerus JA
1. Commentaar Holla en Bolle; Huisarts en Wetenschap; mei 53(5) 2010
2. Derkx HP, Rethans JJ, Maiburg BH, Winkens RAG, Muijtjens AM,Van Rooij HG, Knottnerus JA. De kwaliteit van telefonische triage op huisartsenposten. Huisarts Wet 2009;52(7):326-32.
3. “For your ears only”. Quality of telephone triage at out-of-hours centres in the Netherlands. Hay Derkx: juni 2008
4. Leprohon J, Patel VL. Decision-making strategies for telephone triage in emergency medical services. Med Decis Making. 1995 Jul-Sep;15(3):240-53.
- Login om te reageren
