Inleiding
Acute aortadissectie (AD) is een potentieel levensbedreigende ziekte waarbij snelle diagnostiek van belang is. Bij een type-A-dissectie is de proximale zijde van de aorta ascendens betrokken, bij een type-B-dissectie de distale zijde. De mortaliteit van een type-A-dissectie is 90% binnen drie maanden. De huisarts onderkent AD niet gemakkelijk omdat deze ziekte relatief zeldzaam is. Een biomarker die AD kan aantonen zou daarom nuttig zijn in het diagnostisch proces. Recent hebben onderzoekers de diagnostische waarde van D-dimeer onderzocht.
Onderzoek
Design In een multicenter prospectief onderzoek werd de diagnostische waarde van D-dimeer bij patiënten met mogelijk AD vergeleken met radiologisch onderzoek die de diagnose AD bevestigde of uitsloot. De onderzoekers rekruteerden patiënten uit 14 ziekenhuizen in Europa, de Verenigde Staten en Japan bij wie AD werd vermoed binnen 24 uur na het ontstaan van de symptomen. Het vermoeden van AD moest zo sterk zijn dat de behandelend arts aanvullend radiologisch onderzoek wilde aanvragen om AD uit te sluiten dan wel aan te tonen. Alle patiënten bij wie men AD vermoedde ondergingen beeldvormende diagnostiek. In hun bloed werd de concentratie D-dimeren kwantitatief bepaald met de Triage D-Dimeer Test. Resultaten De onderzoekers includeerden 220 patiënten van wie er 87 (40%) radiologisch bewezen AD bleken te hebben. De andere 133 patiënten werden gediagnosticeerd met respectievelijk een myocardinfarct (46), angina pectoris (37), longembolie (5) of er kon geen diagnose worden gesteld (45). Bij de patiënten met AD was de D-dimeer verhoogd tot 3213 ± 1465 ng/ml en 3574 ± 1430 ng/ml voor respectievelijk type-A- en type-B-dissectie. De waarden waren respectievelijk 4,9; 10,7; 1,2 en 5,1 maal hoger dan bij patiënten met een myocardinfarct, angina pectoris, longembolie en andere, onzekere diagnosen. De Area Under Curve (AUC) van de Receiver Operating Characteristic-curve van patiënten met AD versus controlepatiënten was 0,84. Bij de afkapwaarde van 500 ng/ml was de sensitiviteit van de D-dimeer bij AD 96,6% en de specificiteit 46,6%, hetgeen in dit onderzoek leidde tot een positief voorspellende waarde van 37,6% en een negatief voorspellende waarde van 97,6%, uitgaande van een prevalentie van AD in de onderzoekspopulatie van 25%. De negatieve likelihood ratio, die niet wordt beïnvloed door de prevalentie, was 0,07, wat in het artikel wordt omschreven als een goede eigenschap om een diagnose uit te sluiten. Beschouwing De auteurs concluderen dat het bepalen van de D-dimeer binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten kan helpen om de diagnose AD te verwerpen. Uit de hoge negatief voorspellende waarde en negatieve likelihood ratio < 0,1 zou geconcludeerd kunnen worden dat een negatieve D-dimeertest kan worden gebruikt om de diagnose AD te verwerpen. Patiënten met een D-dimeer > 500 ng/nl zouden volgens de auteurs moeten worden doorverwezen voor aanvullende diagnostiek.
Interpretatie
Het onderzoek betreft patiënten bij wie de behandelend arts in het ziekenhuis AD vermoedt en gaat niet over patiënten met pijn op de borst als belangrijkste klacht. Het vermoeden van AD wordt niet nader in het artikel omschreven; het lijkt te gaan om de subjectieve klinische blik van de arts. Het zou echter goed zijn het vermoeden van AD te objectiveren met een aantal criteria. In de huisartsenpraktijk zal de patiënt met AD zich waarschijnlijk presenteren met pijn op de borst, waardoor de diagnostische waarde van D-dimeer verandert. De positief en negatief voorspellende waarden in het artikel zijn gebaseerd op de prevalentie van AD in deze geselecteerde patiëntenpopulatie met een veel hogere prevalentie van AD dan in de huisartsenpraktijk. De prevalentie van ernstige aandoeningen onder de onderzoekspatiënten maakt duidelijk dat dit een geselecteerde populatie is. De lagere priorkans in de huisartsenpraktijk maakt de kans dat AD wordt gemist kleiner, doordat de negatief voorspellende waarde dan hoger ligt. In de praktijk kan een verhoogde D-dimeer (> 500 ng/nl) bij een patiënt met pijn op de borst of bij wie AD wordt vermoed aanleiding zijn om te verwijzen voor aanvullende diagnostiek. Een negatieve D-dimeer maakt een AD onwaarschijnlijk, net als een longembolie. Van de longembolie weten we dat alleen afgaan op de D-dimeer ook in de huisartsenpraktijk onvoldoende zekerheid geeft; bij een vermoeden van AD zullen we dat nooit te weten komen. Door de hoge negatief voorspellende waarde lijkt een negatieve D-dimeer echter voldoende om AD onderaan de differentiële diagnose te plaatsen.
Literatuur
- 1.Suzuki T, Distante A, Zizza A, Trimarchi S, Villani M, Salerno Uriarte JA, et al. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer. The international registry of acute aortic dissection substudy on biomarkers (IRAD-Bio) Experience. Circulation 2009;119;2702-7.
Reacties (1)
Ik weet niet of ik bij het vermoeden van een Aortadissectie de patiënt naar huis zou durven sturen op grond van een negatieve D-dimeer.
Ik zou zeggen: hoe belangrijker de diagnose hoe belangrijker het hanteren van de gouden standaard.
Dit is overigens zo'n artikel waarvan ik het gevoel heb dat over 10 jaar alleen ikzelf nog weet dat dit ooit geschreven is, en dat anderen me ergens in 2029 voor gek verklaren dat ik op grond van een negatieve d-dimeer een patiënt heb laten sterven. ""Ja maar ik heb het toch ergens gelezen, in Medisch Contact of zo..."
- Login om te reageren
