Effecten van gestructureerde COPD-zorg vanuit zorginkoopperspectief

Inleiding

Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hebben zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid om namens hun verzekerden zorg op een doelmatige wijze in te kopen, binnen de macrokaders van de overheid. Zowel zorgverzekeraars als -aanbieders moeten hieraan wennen en dienen te investeren in dit zorginkoopproces.1 Bij die inkoop is niet de financiering van het bestaande aanbod leidend, maar de behoefte aan zorg van een patiënt of een groep patiënten. Deze behoefte hangt samen met het vóórkomen van aandoeningen in wijken of gebieden en daarom is informatie over de opbouw van het verzekerdenbestand en hun huidige en toekomstige gezondheidsvragen van belang. Zorgverzekeraar Agis doet vooraf analyses in haar declaratiebestand om gericht te kunnen inkopen. Een van de aandoeningen die deze zorgverzekeraar in dit interne analyseprogramma selecteerde was COPD, een ziektebeeld met een grote ziektelast, waarbij het beroep op de zorg fors is.2 Behalve op kwantitatieve overwegingen moet men de ingekochte zorg zo veel mogelijk baseren op professionele kwaliteitsnormen, wat moet leiden tot verbetering van zorguitkomsten. Bij het vaststellen van zorguitkomsten spelen zowel het professionele perspectief als dat van patiënten een belangrijke rol. Uit de literatuur komt het beeld naar voren dat een gestructureerde aanpak bij COPD tot verbetering van zorgprocessen3 en betere resultaten op patiëntniveau leidt.4 Wij waren daarom geïnteresseerd in de vraag of verschillen in de manier waarop men de zorg voor COPD-patiënten levert tot uiteenlopende uitkomsten leiden.

Methode

Het onderzoeksontwerp is dat van een retrospectief cohortonderzoek. We onderzochten verschillen in zorguitkomsten bij COPD-patiënten van drie groepen huisartsen. Groep 1 (de kadergroep) bestond uit twee gezondheidscentra waarin kaderhuisartsen voor astma en COPD de zorg voor chronische luchtwegproblemen coördineerden (in de onderzoeksperiode waren dit de enige zogenaamde CAHAG-huisartsen in Amsterdam). Groep 2 (de regiogroep) bestond uit de overige huisartsen met een praktijk in hetzelfde stadsdeel als de kadergroep. Groep 3 betrof de overige huisartsen in de stad Amsterdam (de stadsgroep).5

Gestructureerde zorg

De gestructureerde zorg door een kaderhuisarts is ingericht aan de hand van de NHG-Standaard. In de organisatie is een centrale rol weggelegd voor praktijkondersteuners, die de regie over het proces voeren. Ze doen de longfunctiemetingen in eigen beheer en houden de resultaten zodanig elektronisch bij, dat ze periodiek een overzicht van de uitkomsten van zorg aan de hulpverleners kunnen terugkoppelen. Deze werkwijze is ons bekend uit contractbesprekingen met beide huisartsengroepen. De overige groepen werkten mogelijk anders en hadden in ieder geval geen kaderhuisarts voor astma en COPD.

Inclusie

We includeerden alle in Amsterdam wonende Agis-verzekerden van veertig jaar en ouder, die vanaf 2001 verzekerd waren en bij Agis verzekerd bleven tot en met 2006. Ze mochten op 1 januari 2002 en in 2001 geen luchtwegmiddelen gebruiken (ATC-code R03, ‘middelen bij astma/COPD’) en geen medicatie gebruiken die wijst op comorbiditeit van diabetes mellitus of hart- en vaatziekten. We identificeerden de verzekerden aan de hand van postcodes; voor specifieke aandoeningen deden we dat met behulp van medicatiegebruik en DBC-codes. Aan de hand van de inschrijving op naam identificeerden we de betreffende huisarts. Dit cohort splitsten we in drieën: een kadergroep, een regiogroep en een stadsgroep.

Uitkomstmaten

De uitkomstmaten waren het percentage ziekenhuisopnamen met als ontslagdiagnose COPD, het percentage patiënten dat kort prednison gebruikte (stootkuur) en het percentage patiënten dat antibiotica gebruikte. Alle drie golden als maat voor het optreden van exacerbaties. De uitkomstmaten zijn in kaart gebracht over het jaar 2006.

Gegevensverzameling

Wij verzamelden de gegevens in het declaratiebestand van Agis, waarin alle declaraties op verzekerdennummer (anoniem) zijn opgeslagen.

Analyse

Omdat zorguitkomsten niet alleen door huisartsen worden bepaald, maar onder andere ook door de overige zorginstellingen, vergeleken we de uitkomsten van de zorg door de kaderarts met die van huisartsen in dezelfde stadsregio. Deze huisartsen maken gebruik van hetzelfde referentieziekenhuis en zijn voor een belangrijk deel ook georganiseerd in gezondheidscentra. Daarnaast vergeleken we de uitkomsten met de gemiddelden over heel Amsterdam minus de regiogroep, met de kadergroep. In een multipele regressieanalyse, met de patiënt als analyse-eenheid, bepaalden we de relatieve risico’s op de uitkomsten van de regio- en stadsgroep (controlegroepen) ten opzichte van de kadergroep (referentiegroep). We corrigeerden voor de populatiekenmerken die men gebruikt bij de zogenaamde risicoverevening (de compensatie voor voorspelbare kosten in de budgettering van zorgverzekeraars): leeftijd, geslacht, postcode (achterstandswijken) en voor gezondheidsstatus aan de hand van proxyvariabelen, zoals geneesmiddelengebruik en DBC-code.

Resultaten

Uiteindelijk includeerden we 105.942 verzekerden. Het percentage verzekerden dat in de onderzoeksonderzoeksperiode luchtwegmiddelen ging gebruiken (starters) was in de kadergroep, de regiogroep en de stadsgroep respectievelijk 14,2% (n = 2226), 12,5% (n = 8331) en 13,1% (n = 95.385). De duur van het gebruik van de luchtwegmiddelen, als maat voor de ernst (1, 2, 3, 4 of 5 jaar), verschilde niet (tabel 1). Tabel 2 toont de organisatiekenmerken van de huisartsen in het onderzochte cohort. Verzekerden in de kadergroep waren allen ingeschreven in een gezondheidscentrum. In de regiogroep was dit percentage 41,5% en in de stadsgroep 15,8%. Ook voor de overige twee organisatiekenmerken waren er verschillen. Op alle drie de uitkomstmaten bleken er verschillen te bestaan tussen de kadergroep en de andere groepen. De kans op ziekenhuisopname was in beide andere groepen meer dan tweemaal zo groot als in de kadergroep. Het relatieve risico (gecorrigeerd voor de samenstelling van de patiëntenpopulatie) bij de regiogroep was 2,36 (95%-BI 1,65-3,37); bij de stadsgroep was dit 2,52 (95%-BI 1,80-3,51). Voor antibioticagebruik was dit respectievelijk 1,29 (95%-BI 1,23-1,34) en 1,24 (95%-BI 1,20-1,29) voor de regio- en stadsgroep. Patiënten in de regiogroep en de stadsgroep gebruikten vaker prednison. Het relatieve risico was respectievelijk 1,40 (95%-BI 1,31-1,51) en 1,26 (95%-BI 1,18-1,34) (tabel 3).

Beschouwing

Er bestaan grote verschillen in zorguitkomsten bij COPD-patiënten na correctie voor de belangrijkste factoren die deze verschillen zouden kunnen verklaren. Patiënten zonder gestructureerde zorg hebben een ruim twee keer zo grote kans om te worden opgenomen in een ziekenhuis met de diagnose COPD als patiënten die gestructureerde zorg krijgen van samenwerkende huisartsen met een kaderhuisarts astma/COPD. Ze gebruiken bovendien bijna anderhalf keer zo vaak antibiotica en prednison. We hebben in deze analyse niet kunnen corrigeren voor het feit dat in de twee controlegroepen vergelijkbare samenwerkingsverbanden (maar zonder kaderhuisarts) bestaan en voor de waarschijnlijk grote variatie in de samenwerking in de controlegroepen. Dit kan betekenen dat er sprake is van een onderschatting van de effecten van de gestructureerde zorg. Het bestand van Agis bevat weliswaar gegevens over de extra gefinancierde samenwerkingsverbanden, maar beschikt over onvoldoende informatie over de (mate van) samenwerking. De omvang van de gevonden verschillen maakt het onwaarschijnlijk dat de mate van samenwerking de enige verklaring is. Het is mogelijk dat we behalve patiënten met COPD ook een aantal patiënten met alleen astma hebben ingesloten. Het gaat dan om patiënten, ouder dan veertig jaar, die wel astma hebben, maar gedurende twee jaar geen luchtwegmedicatie hebben gebruikt. Waarschijnlijk betreft dat een relatief gering aantal patiënten. Bovendien dragen zij niet bij aan de ontslagdiagnose COPD, terwijl we juist daar het grootste verschil vonden. De drie groepen zijn vergelijkbaar voor wat betreft het aantal starters en de duur van het gebruik van luchtwegmiddelen (als maat voor de ernst). De kleine verschillen daarin kunnen de verschillen in de uitkomsten niet verklaren. Ook kunnen de verschillen te maken hebben met verschillen in de patiëntengroepen, waarbij sociaaleconomische status een belangrijke parameter is. Een belangrijke correctie hiervoor voerden we echter uit met de factoren die gebruikt worden in de risicoverevening: sociale status en achterstandswijk. Van de gebruikte uitkomstmaten is ‘opname gecodeerd voor COPD’ één op één te herleiden tot de COPD-groep. Uit een analyse van onze bestanden blijkt dat 90% van de prednisonstootkuren is gekoppeld aan gebruik van luchtwegmedicatie. Het totale antibioticagebruik is natuurlijk niet één op één gerelateerd aan de COPD-groep. Deze uitkomst is daarom aan discussie onderhevig, maar vertoont dezelfde tendens als het prednisongebruik. Beperkingen van het onderzoek betreffen het kleine aantal praktijken met gestructureerde zorg met een kaderhuisarts en het feit dat we niet hebben gecorrigeerd voor clustering van patiënten binnen praktijken. De vraag is of deze gestructureerde zorg met een kaderhuisarts de belangrijkste verklarende factor is voor de gevonden verschillen. We zijn geneigd het effect vooral toe te schrijven aan de combinatie van een al langer hecht samenwerkende groep huisartsen, die ook op andere gebieden een gestructureerde aanpak kent, en de aanwezigheid van een kaderhuisarts, waarbij een traditie van samenwerking sneller leidt tot acceptatie van de ideeën van de kaderarts. Deze vorm van zorg lijkt doelmatigheidswinst op te kunnen leveren als de kosten van exacerbaties (een acute opname kost gemiddeld tussen € 5000 en € 7000) worden vergeleken met gestructureerde zorg. Wij onderzoeken nader of er na de investering in de gestructureerde zorg doelmatigheidswinst overblijft. Behalve effectiviteit en kosten spelen ook kwaliteit van leven en ervaringen van patiënten een belangrijk rol bij de inkoop van zorg. In de toekomst zullen we met de zogenaamde CQ-index6 en de SF36 respectievelijk de patiëntervaringen en de kwaliteit van leven in kaart brengen, en relateren aan de gegevens over het zorggebruik.

Hoe verder?

Net als andere uitkomsten zullen wij deze uitkomsten met de aanbieders bespreken: zijn de resultaten herkenbaar, geven ze aanleiding tot verbetervoorstellen en zo ja, hoe zouden die dan moeten worden gerealiseerd? Het is in ieder geval voor Agis aanleiding om gestructureerde zorg in brede zin, waaronder die voor COPD-patiënten, verder op financierbaarheid te onderzoeken. Uitgangspunt hierbij is dat betere kwaliteit van zorg hand in hand moet gaan met een grotere doelmatigheid. Dat laatste is van belang als we de toekomstige ontwikkelingen in de zorg betaalbaar willen houden.