Bewegen en artrose

Inleiding

Een pijnlijke en een fysiek beperkende artrose kan men zien als een uiteindelijk mislukt reparatieproces van het gewricht. Niet alleen vertoont het kraakbeen defecten, maar zijn ook het onderliggende bot, het kapsel, de ligamenten en de spieren van het gewricht aangedaan. Artrose kan in elk synoviaal gewricht voorkomen, maar de symptomatische artrose zien we het meest in de knie, hand en heup. Hoewel men artrose beschouwt als een multifactoriële aandoening kan men grofweg stellen dat het gaat om klachten ten gevolge van een abnormale belasting van een normaal gewricht of een normale belasting van een abnormaal gewricht.1 Er is vooralsnog geen oorzakelijke behandeling voorhanden die dit proces ten goede kan keren. Daarom zijn we aangewezen op symptomatische behandeling. Oefentherapie maakt hiervan een belangrijk onderdeel uit.2 Identificatie van risicofactoren van artrose als aangrijpingspunt voor preventie is al decennialang een onderwerp voor onderzoek. Fysieke activiteit speelt hierbij een ingewikkelde rol. Terwijl aan de ene kant excessieve belasting van het gewricht schade kan berokkenen, zorgen een intermitterende belasting van het gewricht en een optimale spierkracht juist voor bescherming. De grenzen hierbij zijn moeilijk te definiëren.

Overbelasting als risicofactor voor artrose

Men heeft aan de hand van diverse systematische reviews verschillende vormen van overbelasting door werk en sport onderzocht op hun relatie met het ontstaan van artrose. Er zijn aanwijzingen dat diverse vormen van overbelasting een rol kunnen spelen in het ontstaan van artrose.

Sport

Een systematische review van 22 onderzoeken naar de invloed van sport op het ontstaan van artrose van de heup liet zien dat de meeste onderzoeken een positief verband aantoonden tussen sportactiviteiten en het ontstaan van heupartrose, met een oddsratio van ongeveer 2.3 In de onderzoeken van hoge kwaliteit (6 onderzoeken) was het verband wat sterker. Tevens was er sprake van een duidelijke dosis-responsrelatie – meer intensief sporten of sporten op topniveau gaf hogere risico’s. Van de specifieke sporten liet het langeafstandlopen het duidelijkst, weliswaar zwakke, verband zien. Voor atletiek, voetbal en ballet zijn deze relaties vooralsnog minder duidelijk.3 Ten aanzien van knieartrose is het onderzoek van het verband met overbelasting door sport complexer, omdat eventueel knieletsel dat door sport is ontstaan ook een sterke risicofactor is, terwijl men dat niet altijd registreert binnen dergelijke onderzoeken. Over het algemeen wijzen de onderzoeken op een zelfde trend als bij de heup, met bijvoorbeeld meer patellofemorale artrose bij langeafstandlopers en gewichtheffers, en meer tibiofemorale artrose bij tennisspelers en voetballers.45 Dierexperimenteel onderzoek liet zien dat vooral herhaalde bewegingen met een hoge impact load en rotationele krachten in een gezond gewricht artrose kunnen veroorzaken. In een gezond gewricht bleek een matige belasting op het gewricht, zoals bij hardlopen, wel tot een aanpassing van het gewricht te leiden, maar nauwelijks tot artrose. In een abnormaal gewricht, bijvoorbeeld een gewricht met laxiteit, een afwijkende stand, een recent trauma of een verminderde spierkracht kan een dergelijke matige belasting wel artrotische veranderingen veroorzaken.6 De OASIS-groep (Osteoarthritis of the knee and hip and Activity: a Systematic International review and Synthesis), die een uitgebreid literatuuroverzicht samenstelde over de relatie tussen activiteit en artrose, beargumenteerde dat sporters zich ervan bewust moeten zijn dat overgewicht of een gewrichtstrauma een veel groter risico op artrose vormt dan alleen sportactiviteiten, en dat de intensiteit en duur van de sportbeoefening een rol spelen bij het ontstaan van artrose.7

De invloed van werk

Een systematische review van Lievense en collega’s over de invloed van werk op het ontstaan van artrose van de heup omvatte zestien onderzoeken, waarvan de meeste wezen op een positief verband tussen zwaar fysiek werk en het ontstaan van heupartrose, met een oddsratio van rond de 3.8 Specifieke groepen die naar voren kwamen waren agrariërs en beroepsbeoefenaars die veelvuldig zware lasten tillen (> 25 kilogram). Systematische reviews over het verband tussen knieartrose en werk kwamen ook tot de conclusie dat werk waarbij de knie veelvuldig extreem wordt belast een verband vertoont met het ontstaan van knieartrose. Schouten bekeek alleen onderzoeken die waren gepubliceerd in 2000 en 2001, en rapporteerde over vier retrospectieve onderzoeken. Al deze onderzoeken duidden op een positief verband tussen knieartrose en diverse vormen van overbelasting van de knie tijdens het werk.9 Maetzel includeerde negen onderzoeken waarvan vier van hoge kwaliteit.10 Deze lieten positieve verbanden zien tussen werk met veelvuldig kniebuigen en knieartrose bij mannen, met oddsratio’s tussen de 1,4 en 6. Voor vrouwen was dit verband niet helemaal duidelijk. McMillan onderzocht de relatie tussen beroepen als dat van mijnwerker en het ontstaan van knieartrose.11 Van de zeventien onderzoeken (waarvan negen niet in de twee eerder genoemde review waren geïncludeerd) rapporteerden veertien onderzoeken een positief verband. De OASIS-groep concludeerde op grond van de onderzoeken over werk en het ontstaan van artrose dat het bij een verhoogd risico op knieartrose vooral ging om grote krachten op het kniegewricht, om voor het kniegewricht onnatuurlijke houdingen en om een jarenlange blootstelling.7 Bij de heup zou het vooral gaan om zwaar tillen. Cooper gaf aan dat tussen de 5 en 20% van alle gevallen van symptomatische knieartrose is toe te schrijven aan een dergelijke overbelasting tijdens werk.12 Het mechanisme achter deze verbanden is waarschijnlijk dat er microtraumata ontstaan door de herhaalde mechanische stress op de meer kwetsbare gebieden in het gewricht.

Belasting door sport en werk bij een aanwezige artrose

Naar de invloed van belasting door sport en werk bij een bestaande artrose zijn vrijwel geen onderzoeken gedaan. Het is wel bekend dat meniscusletsel bij een reeds bestaande artrose tot een snelle progressie kan leiden.13 De OASIS-groep concludeerde dat de artrosepatiënt actief kan blijven in de recreatieve sport als de pijn hierdoor maar niet verergert.7 Patiënten krijgen wel het advies om sporten die gewrichtstrauma met zich kunnen meebrengen, zoals sommige contactsporten, te laten vallen voor minder traumagevoelige sporten. Zij adviseerden ook om extreme krachten op deze gewrichten te vermijden.

Sportletsel als risicofactor voor artrose

Vele onderzoeken hebben duidelijk gemaakt dat letsels van stabiliserende structuren in de knie, zoals kruisbanden en menisci, de kans op het krijgen van knieartrose sterk vergroten. Wilder14 en Yoshimura15 vonden oddsratio’s van ongeveer 7 voor zelfgerapporteerd knieletsel in het verleden. Sutton rapporteerde een oddsratio van 8 voor zelfgerapporteerd knieletsel, waarbij verreweg de meeste letsels waren opgedaan tijdens het sporten.16 Ook van medisch gedocumenteerde kruisband- en meniscusletsels weten we dat bij 50% van de gevallen in de eerstvolgende tien tot twintig jaar een symptomatische artrose zal ontstaan.17 Onderzoeken lieten zien dat dit risico niet was verminderd na chirurgische ingrepen, zoals meniscectomie of kruisbandreconstructie.1819 Met betrekking tot de kruisbandreconstructie meent men dat dit mogelijk gelieerd is aan terugkeer in de sport na een dergelijke reconstructie en dat de belasting in de knie, ondanks de ingreep, alsnog te hoog is.13 We zagen gedurende de afgelopen jaren herhaaldelijk dat het verhoogde risico op artrose niet afhangt van het feit of de patiënt wel of geen kruisbandreconstructie heeft gehad, maar wel van het gegeven dat de patiënt tevens een meniscectomie heeft ondergaan.19 Dat verschillende risicofactoren op elkaar inwerken kwam naar voren bij een onderzoek waaruit bleek dat het risico op artrose na een knietrauma toeneemt bij een tevens aanwezige interfalangeale handartrose, die we gewoonlijk als indicatief beschouwen voor aanleg voor artrose.20

Oefentherapie als behandeling bij artrose

Er is overtuigend bewijs, op grond van gerandomiseerd interventieonderzoek en hierop gebaseerde systematische reviews, dat oefentherapie bij een symptomatische artrose gunstige effecten heeft met betrekking tot pijn (vermindering) en functioneren (verbetering).2 Vrijwel alle richtlijnen voor behandeling van artrose adviseren oefentherapie.21 Hoewel de meeste onderzoeken zich richten op oefentherapie bij knieartrose, heeft men kortgeleden ook kunnen aantonen dat oefentherapie bij heupartrose tot pijnvermindering leidt.22 Bij een systematische review van 32 RCT’s over de effecten van oefentherapie liet Fransen zien dat interventies met meer supervisie en meer herhaalsessies effectiever waren.23 Het oefenen thuis, individueel bij een fysiotherapeut of in een groep was allemaal ongeveer even effectief. Ettinger liet al in 1997 zien dat er een duidelijke dosis-responsrelatie is tussen de mate van oefenen en de effectiviteit.24 De gunstige resultaten van oefentherapie ebben gewoonlijk weer weg na het beëindigen van een dergelijke behandeling. Pisters liet zien dat het aanbrengen van zogenaamde booster-sessies de langetermijneffectiviteit van oefentherapie kan verbeteren, waarbij de zorgverlener en de patiënt na een ruime tussenperiode de oefeningen en het belang ervan weer bespreken.25

Type oefentherapie

Bij de behandeling van artrose is er over het algemeen sprake van twee verschillende typen oefentherapie. Ten eerste een lokale oefentherapie, die zich vooral richt op lokale spierversterking en de coördinatie van de spieren rondom het betreffende gewricht, eventueel in combinatie met lokale mobiliteitsoefeningen. Ten tweede een algemene oefentherapie, waarbij het vooral gaat om de aerobe inspanning, zoals lopen en fietsen. Hoewel er geen onderzoeken zijn die deze vormen onderling direct hebben vergeleken, lijken beide ongeveer even effectief.26 Spierversterkende training lijkt effectiever op de korte termijn voor pijnvermindering en aerobe training lijkt effectiever voor functionele uitkomsten op langere termijn. Daarom luidt het advies om beide vormen te combineren.27 Er zijn echter geen onderzoeken die het additieve effect van de combinatie van de beide vormen van oefentherapie ten opzichte van één vorm van behandeling hebben onderzocht. Een gerandomiseerd onderzoek dat oefentherapie vergeleek met een gedragsmatig graded activity-programma (waarin het activeren van patiënten centraal staat) met het doel om meer te gaan bewegen, liet dezelfde effectiviteit zien.28

Pijnvermindering door oefentherapie

Dat personen met artrose een betere functionaliteit krijgen dankzij spierversterkende oefeningen, eventueel gecombineerd met mobiliserende oefeningen, ligt gevoelsmatig voor de hand. Deze oefentherapie geeft echter ten minste net zo duidelijke effecten op pijnvermindering. Of neurogene mechanismen verantwoordelijk zijn voor lokale pijnvermindering door bijvoorbeeld stimulatie van mechanoreceptoren is niet geheel duidelijk. Pedersen liet echter zien dat de spier ook een endocrien orgaan is: hij produceert bij activiteit hormonen (myokine IL-6), die lokaal een anti-inflammatoir effect hebben.29 Mechanisch zijn ook diverse verklarende mechanismen mogelijk. Hoewel we weten dat kraakbeen zelf geen pijnreceptoren bevat, heeft het subchondrale bot, waarin de belastingen moeten worden opgevangen, dat zeker wel. Men beschouwt het adductiemoment in de knie veelal als een ongunstige kracht op het grote mediale compartiment van de knie, die mogelijk het artroseproces kan veroorzaken en in elk geval kan verergeren.3031 Shelburne en anderen toonden aan dat vooral de musculus quadriceps en de musculus gastrocnemius een belangrijke rol spelen bij het neutraliseren van dit adductiemoment in de knie. De compressiekrachten op het mediale compartiment verminderen en worden gunstiger over de gewrichtsoppervlakken verspreid en er is minder trekkracht aan de ligamenten en het kapsel.32 Mikeski liet zien dat bij vrouwen met knieartrose, die door oefentherapie meer spierkracht ontwikkelden, tijdens de standfase onder het lopen minder grote compressiekrachten in de knie ontstonden.33 Voor het feit dat aerobe training een gunstig effect heeft op pijn bij artrose heeft men ook diverse theorieën opgesteld. Ten eerste zou aerobe training een centrale demping van pijn kunnen bewerkstelligen en een gunstig effect hebben op depressieve klachten,26 gegeven het feit dat ongeveer 20 tot 30% van de patiënten met artrose dergelijke depressieve klachten heeft.34 Ten tweede bleek uit het onderzoek van James en collega’s dat aerobe training een betere doorbloeding geeft van de synoviale membraan.35 De structuren die het duidelijkst in verband zijn gebracht met het ontstaan en in stand houden van pijn bij artrose zijn het subchondrale bot (botoedeem) en de synoviale membraan (synovitis).36 Een combinatie van aerobe oefentherapie en een dieet heeft bij personen met overgewicht gunstige effecten laten zien ten aanzien van pijnvermindering;37 beide componenten alleen gaven deze effecten niet. Naast de mogelijk positieve effecten van oefentherapie heeft gewichtsverlies ook invloed op het gewricht. Tijdens het lopen resulteert elke kilogram minder aan lichaamsgewicht in een afname van de compressiekracht met 4 kilogram.38 Een relatief geringe afname van overgewicht zal dus aanzienlijk minder compressiekracht geven in het kniegewricht. Daarnaast is bekend dat vetweefsel ontstekingsmediatoren uitscheidt die het gewrichtskraakbeen en synovium van gewrichten negatief kunnen beïnvloeden.39

Therapietrouw

Therapietrouw is essentieel wil oefentherapie effect hebben, maar is moeilijk te bewerkstelligen. In diverse onderzoeken is men nagegaan hoe deze therapietrouw kan worden bevorderd. McCarthy rapporteerde dat groepssessies in combinatie met thuisoefenen een betere therapietrouw gaf bij het thuisoefenen.40 Damush zag hetzelfde bij een regelmatig contact met de therapeut: betere therapietrouw bij het thuisoefenen.41 Campbell identificeerde diverse factoren die samenhingen met een betere therapietrouw, zoals sociale ondersteuning, samen met een partner oefenen, positieve verwachtingen, bekende oefeningen, in groepsverband oefenen en ernstigere klachten.42 Rejeski zag dat wanneer de patiënt al gewend was om te bewegen, er sprake was van een betere therapietrouw aan de oefentherapie.43

Bewegen als preventie van artrose?

In epidemiologisch onderzoek leidt een matige belasting niet tot een verhoogd risico op artrose in de gewichtdragende gewrichten.7 Belasting van het gewrichtskraakbeen is noodzakelijk – als normale krachten op gewrichtsvlakken ontbreken, zoals bij ruggenmergletsel, atrofieert het kraakbeen.44 Voor gezond kraakbeen geldt zelfs dat een hogere belasting tot dikker kraakbeen leidt.45 Op grond van dierexperimentele onderzoeken weten we dat gewichtdragende activiteiten beschermen tegen het ontstaan van artrose.46 De directe relatie tussen fysieke activiteit en de preventie van artrose bij mensen is nog nooit onderzocht. Ten aanzien van het gunstige effect van verhoogde spierkracht ter preventie van artrose is er sprake van tegenstrijdige resultaten. Bij het onderzoek van Hootman bleken zowel mannen als vrouwen met een gemiddelde tot hoge quadricepskracht een verminderd risico te hebben op het ontstaan van symptomatische artrose in de knie of heup.47 Een later onderzoek kon dit echter niet bevestigen.48 Wel gaat men ervan uit dat goede spierkracht en coördinatie nodig zijn voor een gunstige verdeling van de krachten over het gewricht.32 Ook via een afname in lichaamsgewicht zou fysieke activiteit een preventief effect kunnen hebben op het ontstaan van artrose. Wereldwijd laten onderzoeken zien dat overgewicht een risicofactor is voor het krijgen van artrose – voor knieartrose is dit overigens veel duidelijker dan voor heupartrose.49 Hieraan lijkt een combinatie van verhoogde belasting en een ongunstige bewegingsuitvoering bij mensen met overgewicht ten grondslag te liggen.50 Overgewicht geeft echter ook een verhoogd risico op handartrose, waardoor ook de systemische invloed van overgewicht op artrose duidelijk wordt,51 hetgeen waarschijnlijk met de door vetweefsel uitgescheiden ontstekingsmediatoren te maken heeft.52 Hiermee staat niet direct vast dat een afname in lichaamsgewicht bij mensen met overgewicht zal leiden tot een lagere incidentie van artrose – dergelijke interventieonderzoeken lopen momenteel. Dat spieractiviteit langer dan 30 minuten leidt tot lokale uitscheiding van anti-inflammatoire stoffen geeft aan dat fysieke activiteit voor mensen met overgewicht een preventieve werking zou kunnen hebben.29 Bovendien blijkt uit berekeningen uit de Framingham Osteoarthritis Study dat als vrouwen met overgewicht 5 kilo zouden afvallen, de incidentie van osteoartritis in de knie in theorie met 40% zou afnemen.53

Conclusie

Concluderend kunnen we stellen dat bewegen vanuit diverse oogpunten gunstige effecten op gewrichten heeft en dat slechts extreme belastingen, zoals tijdens topsport of fysiek zwaar werk, en door sport opgelopen gewrichtsletsel het risico op het ontstaan van artrose duidelijk verhogen. Ook bij een reeds door artrose aangedaan gewricht is bewegen gunstig – zowel een gewrichtsspecifieke vorm van oefentherapie als een meer algemene vorm van oefentherapie heeft een gunstig effect op pijn en functioneren. Tot nu toe is oefentherapie een van de meest effectieve symptomatische behandelingen bij artrose. Bij de aanwezigheid van artrose zou men mogelijk sporten met een duidelijk risico op gewrichtsletsel moeten vermijden en werksituaties moeten controleren op extreme krachten. Meer onderzoek op dit gebied is aan te bevelen, omdat hier momenteel weinig gegevens over zijn. Op het gebied van preventief onderzoek ligt het veld nog helemaal open. Vooral voor het verminderen van overgewicht, het aanpassen van sportbeoefening na gewrichtsletsel en het verbeteren van spierkracht en coördinatie, zowel algemeen als in specifieke subgroepen, zijn in theorie effecten te verwachten ten aanzien van het uitstellen of zelfs voorkomen van artrose.