Knieklachten een jaar lang gevolgd

Achtergrond

De huisarts ziet regelmatig patiënten met knieklachten veroorzaakt door een trauma; de jaarlijkse incidentie is naar schatting 5,3 per 1000 patiënten.1 Knieletsels kunnen leiden tot klachten en functionele beperkingen bij werk, sport of algemene dagelijkse levensverrichtingen.234 Onze kennis over het beloop van traumatische knieklachten is gebaseerd op onderzoeken in de tweede lijn, die vooral betrekking hebben op zwaardere letsels.56 In een systematisch literatuuroverzicht van verschillende kleine onderzoeken waarbij MRI werd ingezet bij de diagnose bleek dat de klachten bij de meerderheid van de patiënten niet aanhielden.7 De NHG-Standaard Traumatische knieproblemen adviseert de huisarts een afwachtend beleid, maar het beloop van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk is nooit onderzocht.8 Doel van dit onderzoek was het vaststellen van het beloop van traumatische knieklachten gedurende een jaar, het door de huisarts geïnitieerde beleid en het door patiënten ervaren herstel na dat jaar.

Methode

Onderzoeksopzet

Dit onderzoek maakte deel uit van een prospectief cohortonderzoek naar knieklachten in de huisartsenpraktijk.9 Veertig huisartsen uit vijf gemeenten in Zuidwest-Nederland namen deel aan het onderzoeksnetwerk HONEUR, opgezet door de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC te Rotterdam. Het adherentiegebied omvatte rond de 84.000 inwoners. De deelnemende huisartsen vroegen patiënten met knieklachten deel te nemen aan het cohortonderzoek, waarin zij een jaar gevolgd zouden worden. Patiënten tussen de 18 en 65 jaar die de huisarts binnen vijf weken na het knietrauma bezochten, konden na informed consent een MRI ondergaan. Patiënten met contra-indicaties voor MRI (zwangerschap, metalen implantaten of een pacemaker) werden uitgesloten. Gedetailleerde informatie over het MRI-protocol is elders te raadplegen.10

Dataverzameling

Op de baseline vulden de patiënten een vragenlijst in met gegevens zoals leeftijd, geslacht, sociaal-economische status, eerdere knieletsels of operaties, algehele gezondheid, huidige klachten, aard van het ongeval, zwaarte van werk en/of sport en het ingestelde beleid door de huisarts.9 Daarnaast gaven de patiënten de ernst van de pijn aan op een gevalideerde pijnschaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ondraaglijke pijn).11 Aan de hand van een standaardformulier dat de patiënt invulde, bepaalden wij de lysholmscore, die op een schaal van 0 (zeer slecht) tot 100 (optimaal) een maat geeft voor de stabiliteit van de knie en voor de kniefunctie bij onder andere lopen en traplopen.12 Tijdens de analyse bepaalden wij aan de hand van de vragen over werkbelasting en sportactiviteit de tegnerscore,12 die een maat geeft voor de belasting van de knie tijdens werk en/of sport. Als referentietest kozen wij MRI, omdat letsels aan meniscus en kniebanden hiermee betrouwbaar zijn op te sporen.1314 Binnen twee tot zes weken na het ontstaan van het knietrauma werd met een 1,0 Tesla General Electric apparaat een MRI gemaakt van zowel de aangedane als de niet-aangedane knie. Twee radiologen legden onafhankelijk van elkaar de uitslagen vast op een gestandaardiseerd classificatieformulier. Wij gebruikten deze uitslagen ook om de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek te onderzoeken; de resultaten daarvan zijn elders gepubliceerd.1516 Om de patiënt en de huisarts niet te beïnvloeden, kregen dezen de uitslagen van MRI en lichamelijk onderzoek voor de duur van het onderzoek niet te zien. Drie, zes en twaalf maanden na het ontstaan van de knieklachten stuurden wij de deelnemende patiënten een vragenlijst over hun medische consumptie (huisartsbezoek, verwijzing naar fysiotherapeut of orthopedisch chirurg) en hun ziekteverzuim. Ook vroegen wij naar de ernst van de pijn op de pijnschaal en naar de lysholmscore. Bij de éénjaarsfollow-up geven de patiënten ook het ervaren herstel aan op een zevenpunts likertschaal, van ‘volledig herstel’ via ‘nagenoeg volledig herstel’, ‘gering herstel’, ‘ongeveer gelijk gebleven’, ‘geringe verslechtering’ en ‘ernstige verslechtering’ tot ‘slechter dan ooit’. Volledig en nagenoeg volledig herstel categoriseerden wij als klinisch relevant herstel.

Statistische analyse

Wij hebben de gegevens geanalyseerd in beschrijvende zin (frequenties, mediaan, gemiddelde en standaarddeviatie), gebruikmakend van SPSS versie 11.0. De pijnscore en de lysholmscore analyseerden we voor de totale deelnemersgroep en voor een aantal subgroepen (zonder letsel, met een geïsoleerde meniscusscheur, met een geïsoleerd kruis- of collateralebandletsel of met een combinatie van deze letsels). Het ervaren herstel analyseerden we voor de onderzoekspopulatie als geheel en voor de subgroepen zonder en met letsel.

Resultaten

Baseline

Van de 184 patiënten die in aanmerking kwamen, ondergingen er uiteindelijk 134 (73%) een MRI. De overige 50 vulden wel de baseline- en follow-upvragenlijsten in omdat zij deelnamen aan het grote cohortonderzoek, maar waren niet bereid of in staat deel te nemen aan het MRI-onderdeel. De redenen staan in figuur 1. Deelnemers en niet-deelnemers verschilden niet significant in geslacht, leeftijd (gemiddeld verschil 0,2 jaar, p = 0,92), pijnscore (gemiddeld verschil 0,5, p = 0,22) en lysholmscore (gemiddeld verschil 3, p = 0,40). Geen van de 184 patiënten had contra-indicaties voor de MRI. De gemiddelde leeftijd van de 134 deelnemers die de MRI ondergingen was 40 jaar (range 18-64) en een kleine meerderheid (55%) was man. Uit deze groep beschikten wij uiteindelijk over 130 (97%) ingevulde baselinevragenlijsten.

Discussie

Ons onderzoek is naar ons weten het eerste dat het beloop van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk beschrijft. Bij 82 patiënten (61% van de oorspronkelijke 134) toonde de MRI een meniscusscheur, bandletsel of combinatie van beide. Twee eerdere onderzoeken meldden soortgelijke percentages op de Spoedeisende Hulp.1718 Na het jaar follow-up meldden 101 deelnemers (83% van de overgebleven 122) klinisch relevant herstel. Voor het herstel maakte het geen verschil of de MRI wel of geen letsel liet zien. Wel was het percentage ‘lost to follow-up’ hoger onder de deelnemers zonder letsel, waarschijnlijk omdat zij minder restklachten hadden en daarom minder gemotiveerd waren om te blijven meedoen. Daardoor kan het percentage klinisch relevant herstel in werkelijkheid iets hoger zijn geweest dan wij berekenden. Onder de 50 niet-deelnemers die geen MRI ondergingen, verschilde het percentage klinisch relevant ervaren herstel niet van dat onder de deelnemers (81% versus 83%).15 Het percentage verwijzingen naar de tweede lijn (13%) ligt in ons onderzoek een stuk lager dan de 25% die naar voren kwam uit de Tweede Nationale Studie.19 Een verklaring kan zijn dat de huisartsen in ons onderzoek wisten dat urgente letsels zoals fracturen toch wel werden opgespoord op de MRI die deel uitmaakte van het onderzoeksprotocol, en dus minder gefocust waren op verwijzing naar de tweede lijn. Het brede spectrum van aandoeningen dat aan de huisartsen gepresenteerd werd, sterkt ons in de mening dat ons onderzoek een goede afspiegeling biedt van de dagelijkse praktijk. Bij bijna 40% van onze deelnemers toonde de MRI geen meniscusscheur of bandletsel. Het gerapporteerde ervaren herstel en de scores voor pijn en kniefunctie waren echter nagenoeg hetzelfde als in de groep bij wie de MRI wél letsel liet zien. Wellicht komt dat doordat wij alleen meniscusscheuren en bandletsels als letsel classificeerden, en contusies en distorsies niet. Ook tussen het type letsel en de ernst van de gerapporteerde pijn vonden wij geen duidelijke relatie. Patiënten met een geïsoleerde meniscusscheur scoorden gemiddeld het hoogst op de pijnschaal. Deze groep had echter ook de hoogste gemiddelde leeftijd (48 jaar) en een hogere proportie degeneratieve afwijkingen in zowel de aangedane als de niet-aangedane knie, zoals aangetoond op de MRI.10 De deelnemers met een geïsoleerd kruisbandletsel hadden de laagste gemiddelde pijnscore. Zij waren gemiddeld meer dan tien jaar jonger dan de andere deelnemers (32 jaar versus 42-48 jaar), en herstelden wellicht beter door een actievere leefstijl. Maar het kan ook zijn dat geïsoleerde kruisbandletsels minder pijnlijk zijn dan andere letsels. De 28 deelnemers met geïsoleerd of gecombineerd kruisbandletsel hadden ook de hoogste lysholmscores na zes en twaalf maanden. Instabiliteit, een onderdeel van de lysholmscore, werd door slechts 4 van hen gerapporteerd na twaalf maanden. De tegnerscore daalde gemiddeld bij alle deelnemers licht, maar de achteruitgang in het activiteitenniveau tijdens werk en/of sport bleef beperkt. De tijd tot volledig herstel was gemiddeld vijf maanden. Gegeven de resultaten onderschrijven wij de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen, die afwachtend beleid adviseert voor de meerderheid van patiënten met traumatische knieklachten.8 Er is tijdens de eerste maanden geen noodzaak voor diagnostische evaluatie in de tweede lijn. Daarbij tekenen we wel aan dat een langere follow-up dan twaalf maanden wellicht grotere verschillen aan het licht zou brengen tussen deelnemers met verschillende soorten letsel, bijvoorbeeld een toename van radiologisch aantoonbare osteoartritis na een meniscusscheur en/of kruisbandletsel.2021 In ons onderzoek is de MRI-diagnose noch aan de patiënt noch aan de huisarts meegedeeld, en was er geen sprake van geprotocolleerde interventies volgend op een specifieke diagnose. Als de huisartsen op de hoogte waren geweest van aard en ernst van de letsels, zou dat wellicht tot een ander beleid en daardoor tot een ander beloop kunnen hebben geleid. Het blijft dus mogelijk dat gericht beleid bij specifieke diagnoses tot andere uitkomsten zou leiden. ‘Recall bias’ kan hebben geleid tot enige onderschatting van de medische consumptie, de deelnemers moesten immers retrospectief rapporteren over een periode van drie tot zes maanden. Daarnaast kunnen ook de missende vragenlijsten in de follow-up hebben geleid tot onderschatting van het aantal vervolgconsulten en verwijzingen naar fysiotherapeut en orthopeed. De huisartsen verwezen 40% van de deelnemers naar de fysiotherapeut, van wie een aanzienlijk deel geen letsel had op de MRI. Dat doet de vraag rijzen op welke gronden die verwijzing plaatsvond. Hetzelfde geldt voor de verwijzingen naar de orthopedisch chirurg. Tot nu toe is er geen sterk bewijs voor de effectiviteit van fysiotherapie of chirurgie bij patiënten met een meniscusscheur en/of kruisbandletsel.22232425 Evenmin is bewezen dat diagnostiek in de tweede lijn het beloop of de prognose van patiënten met traumatische knieklachten gunstig beïnvloedt. Wel is er bewijs dat knieletsel een belangrijke risicofactor is bij de ontwikkeling van artrose.26 Langerdurend onderzoek (langer dan twaalf maanden), met bijzondere aandacht voor de relatie tussen het type letsel en de ontwikkeling van artrose, is aan te bevelen.

Verantwoording

Het studieprotocol is goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.