Samenvatting
Op 11 november 2010 aanvaardde Niek de Wit de leerstoel Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Utrecht. In zijn inaugurale rede bepleitte hij dat universitaire afdelingen Huisartsgeneeskunde een belangrijke bijdrage kunnen leveren bij de aanpassingen van het vak aan de maatschappelijke ontwikkelingen. Daarbij hield hij een warm pleidooi voor nut en functie van de academische huisartsenpraktijk.
Een stukje geschiedenis
De Wit schetst de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde vanaf de tweede helft van de vorige eeuw, toen iedere afgestudeerde arts zonder aanvullende opleiding kon praktiseren als ‘eerstelijnsdokter’. Pioniers richtten in 1956 het NHG op en bakenden het vakgebied af als ‘verantwoordelijkheid voor de continue, integrale en persoonlijke zorg aan de patiënten’. In 1972 ging de eenjarige postdoctorale opleiding van start, waarin een sterk accent werd gelegd op persoonlijke ontwikkeling en communicatietechnieken. In 1983 werd het Basistakenpakket van de huisarts geformuleerd. Het NHG begon met het ontwikkelen van standaarden die nu de basis vormen van het evidence based handelen van de moderne huisarts. Inmiddels duurt de opleiding drie jaar en deze is nu competentiegestuurd. In 1973 hadden slechts twee universiteiten een vakgroep Huisartsgeneeskunde. Nu zijn er acht en hier werken meer dan twintig hoogleraren. De universitaire afdelingen vormden netwerken van huisartsenpraktijken voor hun onderzoeks- en onderwijstaken.
Huisarts en maatschappij
De Amerikaanse hoogleraar Barbara Starfield toont aan dat een centrale rol van de huisarts in het gezondheidszorgsysteem leidt tot betere gezondheidsuitkomsten en een gelijkwaardiger verdeling van de -voorzieningen. In de VS houdt het aantal in een regio werkzame huisartsen direct verband met gezondheidsindicatoren als sterfte door kanker en hart- en vaatziekten, levensverwachting en ervaren gezondheid. Eén extra huisarts per 10.000 inwoners levert een sterftedaling van 5,3% op. En in Nederland behandelen anno 2010 zo’n 9000 huisartsen 90% van alle gezondheidsproblemen voor slechts 5% van het gezondheidsbudget. Natuurlijk is er veel veranderd. Vroeger was de huisarts een man die alles zelf deed, 24 uur per dag, en nam zijn vrouw de telefoon aan. Nu bieden steeds meer vrouwelijke huisartsen in deeltijd zorg aan in de huisartsenvoorziening via taakdelegatie, zorgprogramma’s en een dienstensysteem. Maatschappelijke ontwikkelingen vragen om aanpassingen. De kwaliteit en doelmatigheid moeten nóg beter, opdat medisch specialisten alleen nog patiënten zien die hun expertise werkelijk nodig hebben. Heroriëntatie op de taakstelling en samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is nodig. De patiënt verandert van een passieve zorgvrager in een betrokken consument; dit dwingt de huisarts te investeren in voorlichting, zelfmanagement en gedeelde besluitvorming.
De academische huisartsenpraktijk
Er is veel energie gestoken in de organisatie van universitaire netwerken huisartsgeneekunde. Rond Utrecht participeren meer dan 1500 huisartsen in onderzoek en onderwijs; de 23 praktijken van het ‘kernnetwerk’ verzamelen al 15 jaar routinezorggegevens over hun 60.000 patiënten voor wetenschappelijk onderzoek, en de opleiding kent 250 contractopleiders. Academische huisartsenpraktijken dienen als leerwerkomgeving. In de 4 gezondheidscentra van de stichting Julius Gezondheids Centra werken 22 huisartsen, 13 fysiotherapeuten en 7 praktijkverpleegkundigen. Uitgangspunt is de Utrechtse visie dat de huisarts als klinisch specialist eindverantwoordelijk is voor de medische zorg in de eerste lijn. Centraal staan een multidisciplinaire aanpak, taakdelegatie, functiedifferentiatie en intensieve samenwerking met de tweede lijn. Zorginnovatie wordt geïntegreerd met onderwijs en onderzoek, en sluit thematisch aan bij de speerpunten van het UMCU. De academische huisartsenpraktijk biedt naast de basiszorg en aanvullende zorg twee extra pakketten: het bijzondere aanbod (ketenzorgprogramma’s voor chronische aandoeningen, aanvullende diagnostiek, kleine verrichtingen en een reizigersspreekuur) en een innovatief zorgaanbod (vaak complexe zorg en verschuivingen in de zorgketens). Hiertoe wordt nauw samengewerkt met ziekenhuizen, GGZ-instellingen en academische partners. Speerpunten voor de komende jaren zijn vroegdiagnostiek, preventie- en leefstijlprogramma’s en ‘anderhalfdelijns’ samenwerking. De Julius-gezondheidscentra vormen een academische kliniek, maar dan buiten het ziekenhuis en zonder bedden. De Landelijke Stuurgroep Universitaire Netwerken coördineert het beleid rond de netwerkontwikkeling.
Wetenschappelijk onderzoek
Nederlands huisartsgeneeskundig onderzoek richt zich vooral op chronische ziekten, actueel vanwege de zorgorganisatie of financiering. Maar onderzoeksafdelingen zouden researchprogramma’s beter op elkaar moeten afstemmen en aansluiten bij dilemma’s in de dagelijkse praktijk. Ook onderwerpen als dermatologie, oogheelkunde, kanker en onverklaarde klachten verdienen een plek op de onderzoeksagenda. Het NHG zou hierin een coördinerende rol kunnen spelen. Daarnaast is gerichte financiering van onderzoek naar ontbrekende thema’s nodig. De academische huisartsenpraktijk kan in die ontwikkelingen de ondersteunende onderzoeksomgeving vormen. In Utrecht worden de uitgangsgezondheidsgegevens van 10.000 nieuwe bewoners van Leidsche Rijn gekoppeld aan het dossier van de huisarts. De eerste follow-upgegevens (periode: tien jaar) zijn beschikbaar en er lopen diverse grote longitudinale onderzoeken. Veel winst is ook te behalen met betere diagnostische mogelijkheden voor de huisarts. Hoe beter de huisarts selecteert, hoe doelmatiger de zorg. Sneltests en predictieregels kunnen die selectie verbeteren. Daarvoor is wetenschappelijk onderzoek in de eerste lijn nodig. Momenteel worden sneltests onderzocht voor pijn op de borst, onderbuiksklachten en longembolieën. Het Juliuscentrum heeft al predictieregels ontwikkeld voor kuitvenetrombose, maagzweer en hartfalen en onderzoekt nu regels voor prikkelbaredarmsyndroom en darmkanker. De implementatie van dergelijke innovaties hoort bij uitstek thuis in de academische huisartsenpraktijk.
Onderwijs
Wenselijk zijn investeringen in een individueel opleidingsprogramma, de integratie van evidence based medicine en onderzoek van onderwijs. Door een persoonlijker invulling aan het curriculum en het laten aansluiten van stages bij de NHG-Kaderopleidingen kan al tijdens de opleiding worden begonnen met functiedifferentiatie. Een select aantal aios zou binnen de academische huisartsenpraktijken een gedifferentieerd, compacter opleidingtraject moeten kunnen volgen. In de opleiding ligt de nadruk op competentiegericht leren aan de hand van richtlijnen. Evidence based medicine moet dé onderwijsfilosofie worden, door de gehele opleiding heen. Huisartsen van de toekomst kunnen de veranderende vakkennis bij de juiste bron vinden, op waarde schatten en in de dagelijkse praktijk integreren; in die vaardigheden hebben zij zich al vroeg bekwaamd. Door inzet van huisarts-onderzoekers in onderwijsprogramma’s en deelname van aios in onderzoek ontstaat kruisbestuiving tussen ontwikkeling en integratie van vakkennis. Instelling van onderwijsleerstoelen huisartsgeneeskunde kan de wetenschappelijke evaluatie van het onderwijs verder stimuleren. Coassistenten en aios zijn structureel werkzaam in alle Julius-gezondheidscentra en ook vindt hier de introductieweek van het coschap huisartsgeneeskunde plaats en worden nieuwe vormen van onderwijs geëvalueerd. De academische huisartsenpraktijk in Leidsche Rijn moet zo uitgroeien tot hét eerstelijnsonderwijscentrum van het UMC Utrecht.
Patiëntenzorg
Het NHG/LHV-rapport Huisartsenzorg en huisartsenvoorziening. Concretisering Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012 opperde in 2003 verscheidene veranderingen, zoals differentiatie in zorgaanbod, taakdelegatie en invoering van de ‘taakgedifferentieerde huisarts’. Maar de rol van de academische huisartsgeneeskunde werd niet uitgewerkt. In de nu in ontwikkeling zijnde Toekomstvisie 2020 zou meer aandacht moeten zijn voor ontwikkelingen in de klinische eerstelijnspraktijk. Dan kan samen met universitaire afdelingen een onderzoeks- en innovatieagenda worden opgesteld, waarin een essentiële rol is weggelegd voor academische huisartsenpraktijken. Die zijn immers de ‘academische werkplaats’ in de eerste lijn, lopen voorop in vakinhoudelijke ontwikkeling en zijn bij uitstek toegerust voor de evaluatie van nieuwe vormen van functiedifferentiatie, taakdelegatie en samenwerking. Zo hebben de Julius-Gezondheidscentra ‘interne consulenten’ op het gebied van diabetes mellitus, longziekten, hart- en vaatziekten en psychische klachten ingezet. Dit zijn kaderhuisartsen die samen met een externe consulent – een gerenommeerd senior staflid van het Julius Centrum – innovaties invoeren en als eerste aanspreekpunt voor zorg en onderzoek fungeren. Omdat ze zeer succesvol blijken worden in de komende jaren meer consulentenduo’s aangesteld. ‘Experthuisartsen’ zijn een tot twee dagdelen per week beschikbaar voor consultering door collega’s en overleg met specialisten. Interne consulenten spelen ook een belangrijke rol bij de invoering van ketenzorgprogramma’s.
Samenwerking en taakdelegatie
In ‘anderhalfdelijnsprojecten’ wordt in Leidsche Rijn samen met specialistische partners zorginnovatie ontwikkeld, gericht op meer doelmatigheid en betere service. Toen in 1992 werd gepleit voor open access voor huisartsen tot endoscopisch onderzoek, protesteerde men dat die onvoldoende kennis van diagnostiek zouden hebben. Op basis van 20.000 gastroscopieën is aangetoond dat open access en specialistische scopieën niet in indicatie en resultaat verschillen. Maar die discussie start steeds opnieuw bij andere vormen van diagnostiek (coloscopie, cardiale echografie, MRI). Toegang van huisartsen tot complexere diagnostiek zou echter de zorgketen doelmatiger kunnen inrichten. Julius Gezondheidscentra en tweedelijnspartners gaan de diagnostische keten rond hart- en vaatziekten verbeteren door invoering van sneltests, elektrocardiografie, cardiale echografie en ergometrie. Dit kan eventueel ook in eigen diagnostische centra. Wat betreft taakdelegatie wordt in het OmU-project onder de patiënten van 58 Utrechtse praktijken het effect van systematische screening op kwetsbaarheid en de inzet van een praktijkverpleegkundige op de kwaliteit van de ouderenzorg geëvalueerd.
De patiënt
De patiënt wil goed geïnformeerd zijn teneinde samen met zijn huisarts een besluit te nemen over zijn gezondheidsprobleem. In Leidsche Rijn wordt binnenkort gestart met zelfmanagement in de ketenzorg rond diabetes. In samenwerking met andere partijen (GG&GD en zorgverzekeraar) wordt een wijkgericht preventieprogramma rondom cardiovasculaire en psychische problemen geëvalueerd, waarin plaats is ingeruimd voor ‘Julius Fit’, een leefstijlinterventieprogramma. Zorg voor bijzondere patiëntengroepen, bijvoorbeeld rond lichamelijk onverklaarde klachten, kan bij uitstek worden ontwikkeld in een academische huisartsenpraktijk. De beste oplossing is een integrale, orgaanoverstijgende benadering, gericht op ziekte-inzicht, zelfmanagement en het omgaan met klachten. De huisarts zou daarom hoofdbehandelaar van onverklaarde klachten moeten zijn met een consultatieve functie voor de specialist. Dit effent de weg naar eerstelijnscentra voor onverklaarde klachten in academische huisartsenpraktijken, waar collega-huisartsen en specialisten naar kunnen doorverwijzen. Ans Stalenhoef
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
