Hulpvraag en worteltjestaart

Luc van Berkestijn gooit de knuppel in het hoenderhok van de huisartsopleiding. Het uitstellen van de hulpvraagverheldering tot na de diagnostiek zou de consultvoering verbeteren (Huisarts Wet 2011;54:100-2). Wij zijn het met onze gewaardeerde ex-collega/-docent oneens: deze communicatietechniek zal leiden tot een langere consultduur, over- of juist onderdiagnostiek en minder zicht op het verwachtingspatroon van de patiënt. ‘Heeft u ook worteltjestaart?’ vraagt konijn op maandagochtend aan de bakker. ‘Nee helaas,’ antwoordt de bakker. Dinsdag- en woensdagochtend komt konijn opnieuw de winkel binnen met dezelfde vraag. Woensdagmiddag besluit de bakker worteltjestaart te bakken. ‘Heeft u ook worteltjestaart? vraagt konijn op donderdagochtend. ‘Ja,’ zegt de bakker blij. ‘Vies hè? reageert konijn. De huisarts kan het gesprek met de patiënt efficiënter voeren als hij vanaf het begin het consult stapsgewijs weet af te stemmen met de patiënt. Als hij daarmee wacht tot ná de diagnostiek komt hij in problemen. We laten dat zien aan de hand van casuïstiek uit eigen praktijk. Meneer A met keelpijn zit weer voor me, nadat ik het kno-onderzoek heb afgerond. Plots vertelt hij dat de hartklachten van zijn vader ook met keelpijn begonnen zijn. Mevrouw B vertelt mij gedurende ruim 20 minuten, met frequent gebruik van tissues, over de verstoorde relatie met haar vader. Haar enige vraag blijkt een verklaring voor de IBG-groep te zijn om haar studiefinanciering te kunnen verlengen. Adolescent C heeft pijn in zijn knie. Na het onderzoek kleedt hij zich aan en vertelt mij dat zijn moeder vermoedt dat hij een scoliose heeft, die mogelijk de eenzijdige kniepijn veroorzaakt. Bij patiënten A en C heeft onderdiagnostiek plaatsgevonden en mogelijk ook overdiagnostiek. Ook bij patiënt B verrichtten we te veel diagnostiek, hoewel we de context van de patiënt nu wel beter kennen. Zeker als intiem lichamelijk onderzoek nodig mocht zijn, is het van belang om de hulpvraag helder te hebben. We leren de huisartsen-in-opleiding af te stemmen met de patiënt en steeds dichter bij de werkelijke hulpvraag te komen, zodat de patiënt zich serieus genomen voelt. Dit item scoorde het hoogst in de recente arts-patiëntenquête van Medisch Contact (MC 2011;11 feb: Arts en patiënt: geen paar apart). En de aios? Ja, die horen te stuntelen in het begin als ze tijdens het exploreren op zoek gaan naar de woorden en de timing die bij hen passen. Langzaam ontwikkelen de aios een eigen repertoire, dat ze kunnen inzetten in alle fases van het consult. Als de bakker op dinsdag of woensdag in zijn eigen woorden had gevraagd wat konijn van worteltjestaart vond, had dat niet alleen tijd, maar ook werkplezier opgeleverd. Mirjam Mathot, Margit Vermeulen, Sjoerd Zwart

Antwoord

De drie voorbeelden van mijn collega’s snijden hout. Zij illustreren dat niet kan worden beweerd dat late hulpvraagverheldering altijd beter is. Maar dat wilde ik ook niet suggereren. Ik hoopte met mijn artikel op twee effecten: (1) dat huisartsen de gewraakte zin uit de titel niet meer zouden gebruiken in de eerste minuut van het consult (nog voordat er sprake kan zijn van verdieping van het contact) en (2) dat er minder dogmatisch wordt omgegaan met het tijdstip van vraagverheldering. De kern van mijn betoog was een protest tegen de te vroeg gestelde clichévraag. Of je de vraagverheldering nou in de eerste of derde fase van het consult doet, de exploratie van ideeën rond de klacht moet geschieden vanuit oprechte interesse voor de gedachtewereld van de patiënt, niet uit onmacht of haast. In supervisie blijkt dat juist ervaren huisartsen zich hieraan soms bezondigen, aios veel minder. Overigens vind ik dat mijn collega’s de schade van late vraagverheldering overdrijven:

1 Hoe vaak komen dit soort voorbeelden voor? Eens per week? Hoe erg is dat?

2 In voorbeeld A: het is ondenkbaar dat in een normale anamnese niet al duidelijk wordt dat het niet om een gewone keelpijn gaat. En screening van cardiovasculair risico na het keelonderzoek kost toch ook niet meer dan 5 minuten extra?

3 Wat betreft voorbeeld B: mijn artikel gaat natuurlijk niet over een consult met presentatie van een psychosociaal probleem. Daarbij is het hele eerste consult een grote ‘intake’. Dat daar soms een (oneigenlijke) doelvraag achter steekt betekent overigens niet dat er bij de patiënt geen lijdensdruk is die empathie behoeft.

4 Bij voorbeeld C kan ik me moeilijk voorstellen dat er tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek zo weinig contact is dat deze vraag niet eerder wordt gesteld, zo beladen met emotie is die niet. Weet u trouwens hoe het (nogal absurdistische) konijnensprookje verder ging? Bakker: ‘Worteltjestaart is helemaal niet vies, hoe kom je daarbij!? Je hebt zeker mijn carrot cake nog nooit geproefd. Hier, dit stuk krijg je gratis mee.’ Konijn (een dag later): ‘Een hele carrot cake graag!’ De les hieruit: vooringenomenheid bestrijden loont. Misschien toch de moeite waard om de late vraagverheldering eens uit te proberen?

Luc van Berkestijn