Invloed van focusgroepen op NHG-Standaarden en implementatieproducten

Inleiding

Onduidelijkheid, verschil van mening over de inhoud en praktische bezwaren zijn voor huisartsen belangrijke redenen om adviezen uit NHG-Standaarden niet op te volgen.1 Het NHG probeert daar iets aan te doen door huisartsen te betrekken bij de ontwikkeling en implementatie van de standaarden.2 Hun invloed komt tot uiting in verschillende stadia. Zo bestaat de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS), die adviseert over de keuze van onderwerpen, geheel uit huisartsen. Ook de werkgroep die een standaard maakt – de standaardwerkgroep –, bestaat grotendeels uit huisartsen, onder wie zowel fulltime praktiserende als universitair gebonden collega’s. Bovendien krijgen vijftig aselect gekozen huisartsen het verzoek om schriftelijk commentaar te leveren op de conceptversie. En sinds 2002 worden in de allerlaatste fase groepsinterviews gehouden waarin een zogeheten focusgroep van twaalf praktiserende huisartsen twee uur lang discussieert over de conceptstandaard, in aanwezigheid van een wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en een wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie. In deze bijeenkomst gaat het vooral om de duidelijkheid en toepasbaarheid van de standaard, en geven de deelnemers aan wat hen zou kunnen helpen bij de praktische implementatie ervan. De benaming ‘focusgroepinterview’ is feitelijk onjuist, want de gebruikte methode is een variant van de zogeheten ‘nominale groepstechniek’.3 Iedere deelnemer brengt zijn of haar belangrijkste knelpunten in, die één voor één worden besproken. Het interview resulteert in een lijst met adviezen voor aanpassing van de betreffende NHG-Standaard en een geprioriteerde lijst van knelpunten die men verwacht tegen te komen bij de implementatie. Bovendien doen de deelnemers voorstellen voor implementatieproducten. Focusgroepbijeenkomsten worden vooral georganiseerd bij nieuwe standaarden en, in geval van een herziening, als er belangrijke veranderingen zijn ten opzichte van de eerdere versie. De deelnemers worden geworven onder huisartsopleiders, omdat die de standaarden bij uitstek kritisch beoordelen en toepassen, en onder Erkend Kwaliteitsconsulenten (EKC’s) omdat zij vertrouwd zijn met de verschillende implementatieproducten. In dit artikel beschrijven we de evaluatie van de focusgroepbijeenkomsten, waarbij we ons richten op de vraag in hoeverre adviezen voor aanpassingen van de standaard of ontwikkeling van implementatieproducten worden overgenomen en wat de redenen zijn voor eventuele afwijzing. Voorts is de satisfactie met de focusgroepen geëvalueerd (procesevaluatie).

Methode

Evaluatie van het effect

Tussen 2006 en 2010 verschenen er zeventien NHG-Standaarden waarvan het concept in een focusgroepbijeenkomst besproken is [kader]. De adviezen van deze focusgroepen zijn schriftelijk vastgelegd. Wij (SG of SM) vergeleken de conceptstandaard met de definitieve standaard en scoorden of een advies geheel, gedeeltelijk of niet was overgenomen. De uitslag legden wij vervolgens voor aan de wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling die de standaardwerkgroep begeleid had, met het verzoek om bij niet-overgenomen adviezen de reden te noteren [tabel 1]. Voor de implementatieproducten volgden wij dezelfde procedure en was de onderbouwing afkomstig van de wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie [tabel 2]. We rubriceerden de adviezen van de focusgroepen naar type (zoals aard en taakgebied van het geadviseerde implementatieproduct)4 om te kunnen beoordelen of bepaalde typen adviezen vaker werden overgenomen dan andere.

Procesevaluatie

Wij vroegen de wetenschappelijk medewerkers van het NHG en de deelnemende huisartsen om het proces in de focusgroepen te evalueren. Met de NHG-medewerkers hielden wij – per afdeling – een gezamenlijk interview waarin doelstellingen, tijdstip en werkwijze van de focusgroepbijeenkomsten besproken werden. Voor de 146 huisartsen die tussen maart 2007 en april 2010 hadden deelgenomen aan de focusgroepen stelden wij een online vragenlijst samen op basis van semi-gestructureerde interviews met vier deelnemers. Van 21 deelnemers hadden wij geen e-mailadres, zodat uiteindelijk 125 huisartsen de vragenlijst kregen. Twee onderzoekers (SM en SG) rubriceerden de antwoorden op de open vragen.

Resultaten

Adviezen over de inhoud

In de periode 2006-2010 gaven de focusgroepen in totaal 281 adviezen, die betrekking hadden op 17 NHG-Standaarden (range 7-55 per standaard). Van deze adviezen werden er 185 (66%; range 40-82% per standaard) geheel en 25 (8%; range 0-19% per standaard) gedeeltelijk overgenomen. Tweeënzeventig adviezen (26%; range 18-50% per standaard) werden niet overgenomen. De meest gegeven adviezen waren tekstueel: tekst verduidelijken, herordenen – bijvoorbeeld noot naar hoofdtekst – of als tabel of algoritme weergeven [tabel 3]. Andere veel gegeven types waren adviezen om een nog niet besproken onderwerp aan de standaard toe te voegen of om een richtlijn beter te onderbouwen zodat huisartsen deze eerder zouden gaan implementeren. Aanbevelingen om de praktische uitvoerbaarheid te vergroten werden het vaakst overgenomen, de andere types werden elk ongeveer even vaak overgenomen. De meest genoemde redenen om een advies niet op te volgen, waren een verschil van opvatting over de inhoud of over het belang ervan [tabel 4]. Een zesde van de aanbevelingen werd niet overgenomen wegens gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing.

Adviezen over de implementatie

In totaal noemden de focusgroepen 94 knelpunten bij de implementatie, en zij stelden in totaal 151 implementatieproducten voor om deze knelpunten aan te pakken (gemiddeld 9 producten per standaard; range 1-19; [tabel 2] geeft enige voorbeelden). De vaakst gegeven suggestie was het knelpunt te verwerken in een Programma voor Individuele Nascholing (PIN); andere suggesties betroffen materiaal voor patiëntenvoorlichting, onderwijsmateriaal voor toetsgroepen en filmmateriaal [tabel 5]. Voor 75 (80%) van de 94 genoemde knelpunten kwamen uiteindelijk implementatieproducten tot stand. Van de 151 voorgestelde implementatieproducten werden er 93 (62%) gerealiseerd, waarvan 85 geheel en 8 gedeeltelijk. In de meeste gevallen ging het om individuele nascholingsproducten of patiëntenbrieven [tabel 5].

De frequentste redenen om een voorgesteld implementatieproduct niet te realiseren, waren verschil van mening over het belang ervan en slechte inpasbaarheid binnen het bestaande productenbestand [tabel 6]. Het NHG houdt bij de implementatie rekening met de zeven taakgebieden uit het competentieprofiel van de huisarts [tabel 7].4 De voorgestelde implementatieproducten lagen vooral op de taakgebieden ‘vakinhoudelijk handelen’ en ‘arts-patiëntcommunicatie’. Er waren geen duidelijke verschillen per taakgebied in het aantal opgevolgde adviezen.

Procesevaluatie door NHG-medewerkers

Aan de groepsinterviews namen zes wetenschappelijk medewerkers van de afdeling Richtlijnontwikkeling en tien van de afdeling Implementatie deel. Naar hun mening beantwoordden de focusgroepen aan beide doelstellingen: zij kregen goede suggesties voor het bijstellen van de standaard en duidelijkheid over knelpunten in de implementatie. Zij vonden dat de focusgroepen duidelijk meerwaarde hadden boven de schriftelijke commentaarronde onder huisartsen. Voor controversiële of complexe onderwerpen zouden ze zelfs liever twee focusgroepen hebben: één aan het begin van de standaardontwikkeling om sturing te geven aan de inhoud, en aan het eind een tweede die vooral gericht is op de implementatie. De wetenschappelijk medewerkers waren tevreden over de werkwijze en de leiding tijdens de bijeenkomsten.

Procesevaluatie door huisartsen

Van de 125 benaderde huisartsdeelnemers vulden 59 (47%) de vragenlijst in. Van de respondenten was 34% tussen de 40 en 49 jaar en 50% tussen de 50 en 59 jaar. De leeftijdsverdeling van de huisartsdeelnemers was onbekend. Van alle respondenten was 41% vrouw tegen 40% in de totale groep huisartsdeelnemers. De deelname aan focusgroepbijeenkomsten werd als leerzaam en plezierig ervaren [tabel 8]. De respondenten achtten het belang van de focusgroepen voor het ontwikkelen van standaarden hoger dan voor het ontwikkelen van implementatieproducten.

De voorbereiding op de focusgroepbijeenkomst (lezen van de standaard en selecteren van knelpunten) was voor 17% deels en voor 78% geheel haalbaar. De werkwijze tijdens de bijeenkomsten was effectief: 86% had alle belangrijke knelpunten kunnen inbrengen en 92% had enigszins voldoende (44%) of voldoende (47%) gelegenheid gehad diens mening toe te lichten. Ook over de leiding van de bijeenkomsten was men tevreden. Uit de antwoorden volgden voorts verschillende praktische aanwijzingen ten aanzien van voorbereiding, werving, tijdstip en locatie.

Discussie

Uit onze evaluatie blijkt duidelijk dat de focusgroepbijeenkomsten invloed hebben op de inhoud van de NHG-Standaarden en op de implementatieproducten. De adviezen worden vaak overgenomen en de bijeenkomsten worden hogelijk gewaardeerd, zowel door de deelnemende huisartsen als door de wetenschappelijk medewerkers van het NHG.

Beperkingen

Onze evaluatie heeft enkele beperkingen. Ten eerste lopen de focusgroepbijeenkomsten parallel aan de schriftelijke commentaarrondes, dus een aantal suggesties zou ook zonder focusgroepbijeenkomst wel gedaan zijn. In dat opzicht was het beter geweest als wij de resultaten van een schriftelijke commentaarronde, een focusgroepbijeenkomst en een combinatie van beide vergeleken hadden. Maar dan zou voor iedere standaard slechts één van deze varianten moeten zijn toegepast en zou men vervolgens een groot aantal standaarden moeten analyseren. Ten tweede maant de respons van 47% op de huisartsenenquête tot enige voorzichtigheid bij de interpretatie van de gerapporteerde tevredenheid. Wij weten niet of die zich ook uitstrekt tot de niet-responderende deelnemers. In de derde plaats bestrijkt onze evaluatie een periode van vier jaar, waardoor zowel de NHG-medewerkers als de huisartsdeelnemers last kunnen hebben gehad van ‘recall bias’. Dit verklaart voor een deel ook de ontbrekende antwoorden in [tabel 4]. Een laatste beperking is dat we uit deze evaluatie niet kunnen afleiden of de standaarden waarbij focusgroepen betrokken waren ook beter worden gevolgd door huisartsen dan standaarden die zonder focusgroep zijn opgesteld.

Aanbevelingen

De suggestie om bij complexe standaarden of controversiële thema’s ook aan het begin van het ontwikkeltraject een focusgroepbijeenkomst te houden, lijkt zinvol. Hoewel ook de NAS de standaardenwerkgroep adviseert over opzet en inhoud van de te ontwikkelen standaard, kan een focusgroep, vooral door het karakter van het groepsinterview, bijdragen aan het nader exploreren van mogelijke knelpunten. Het verdient aanbeveling om deze optie te onderzoeken. Een andere conclusie is dat het goed zou zijn als de NHG-medewerkers extra toezien op adequate verwerking van de adviezen. Een van de frequentste redenen om een productadvies niet over te nemen is dat het niet past binnen het bestaande arsenaal. Naar aanleiding van deze bevinding zal bekeken moeten worden of het NHG nieuwe producten voor implementatie kan ontwikkelen, zoals illustraties in de patiëntenbrieven en instructiefilmpjes. Tot slot is het opvallend dat focusgroepdeelnemers weinig adviezen geven met betrekking tot de taakgebieden ‘maatschappelijk handelen’ (bijvoorbeeld doelmatig antibiotica voorschrijven, inzicht in resistentie) en ‘wetenschap en onderwijs’ (bijvoorbeeld kunnen onderbouwen waarom een bepaald geneesmiddel niet wordt aanbevolen).4 In de focusgroepbijeenkomsten zou aan deze taakgebieden extra aandacht besteed kunnen worden.

Conclusie

Alom hecht men grote waarde aan de betrokkenheid van belanghebbenden bij de ontwikkeling van standaarden. De internationaal geaccepteerde ‘appraisal of guidelines research and evaluation’ (AGREE), een instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen, hanteert een aantal criteria om deze betrokkenheid te toetsen.5 Een daarvan is dat de richtlijn in de praktijk getest is onder de beoogde gebruikers voordat deze definitief wordt vastgesteld. Een focusgroepbijeenkomst zou kunnen worden beschouwd als een minder tijdrovend alternatief voor een dergelijke ‘proefimplementatie’.6 Om onze bevindingen in breder verband te plaatsen hebben we nagegaan hoe richtlijnen in andere landen en specialismen getest worden. Daartoe hebben we allereerst het internet geraadpleegd over de werkwijze van instituten die betrokken zijn bij de richtlijnontwikkeling in de (huisarts)geneeskunde. Bij het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) bespreken meer dan honderd huisartsen de conceptrichtlijn in een openbare bijeenkomst.7 Het National Institute for Clinical Excellence (NICE, Engeland en Wales) betrekt beroepsorganisaties, maar geen huisartsen uit het veld, bij de ontwikkeling van richtlijnen.8 De wetenschappelijke huisartsenverenigingen in Finland, Australië, Canada en de Verenigde Staten geven op hun websites geen informatie over de werkwijze. Ook uit de literatuur blijkt dat de AGREE-aanbeveling om de richtlijn in de praktijk uit te proberen zelden wordt opgevolgd.9101112131415 Onderzoek naar een proefimplementatie die vergelijkbaar is met de focusgroepen van het NHG hebben we niet gevonden. Wel vonden wij een onderzoek naar schriftelijke commentaarronden onder niet-academisch werkzame collegae bij het ontwikkelen van oncologierichtlijnen: ongeveer 70% van de adviezen werd overgenomen, vergelijkbaar dus met onze resultaten.16 Twee kwalitatieve onderzoeken naar ‘stakeholder involvement’ bij richtlijnen in de eerste lijn lieten zien dat het betrekken van huisartsen bij de richtlijn de kwaliteit verhoogt.17, 18 Ons onderzoek vond plaats onder huisartsen. Het zou interessant zijn om na te gaan of groepsinterviews in de tweede lijn een vergelijkbare invloed hebben. Samengevat blijken groepsinterviews met huisartsen waardevol om de NHG-Standaarden en daaraan gerelateerde implementatieproducten beter af te stemmen op de wensen van huisartsen uit het veld. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen of dit ook leidt tot betere naleving van de standaarden.