Moeheid: diagnoses, beloop en prognose

Inleiding

Moeheid is een interessant fenomeen. Het is weliswaar een alledaags verschijnsel, maar de omschrijving ervan kan lastig zijn. Hoewel pijn en depressieve stemming ook niet zichtbaar zijn, kan de patiënt deze klachten vaak iets duidelijker beschrijven of aanwijzen. De patiënt kan moeheid ervaren als een lichamelijke en als een mentale sensatie. Moeheid is ondergebracht in het algemene hoofdstuk (A) van de ICPC. Het symptoom kent veel vormen en gradaties, van fysiologische, als normaal ervaren moeheid tot verlammende moeheid. Hoewel patiënten en gezonde mensen hun moeheid kunnen beschrijven als een vermindering of gebrek aan energie,12 is er geen duidelijke etiologie en medische terminologie voor wat er lichamelijk dan wel mentaal bij moeheid ontbreekt. De gemeten prevalentie van moeheid in de algemene bevolking kan, mede afhankelijk van de definitie, uiteenlopen van 36 tot 57%,345 terwijl de incidentie een stijgende lijn lijkt te vertonen.6 De ervaren impact van moeheid kan sterk verschillen.7 Een minderheid van 6 tot 16% van vermoeide mensen bezoekt de huisarts vanwege moeheid. Vanuit de huisartsenpraktijk gezien is de jaarlijkse incidentie van moeheid als symptoomdiagnose naar schatting 2%.6 Het verschil tussen 2 en 5% blijft mij onduidelijk. Hoe kan moeheid nu vaker als episode worden geregistreerd dan als symptoomdiagnose? Anderson kan wel. Ref verwijst naar buitenlands onderzoek, dus ik denk dat hier appelen met peren worden vergeleken. Ref 8 verwijderen wat mij betreft. Schattingen van het aandeel van moeheid als primaire contactreden zijn 7 tot 9%89, en 19% voor moeheid als secundaire contactreden (binnen een maand).8 Moeheid vormt vaak een uitdaging voor de huisarts door het aspecifieke karakter ervan en het ontbreken van een richtlijn voor het (behandel)beleid. Bijkomende klachten zijn vaak ook aspecifiek en geven zelden duidelijke aanknopingspunten. Eerdere aanbevelingen voor diagnostiek en beleid bij moeheid hadden betrekking op patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), waarbij sprake is van chronische, somatisch onverklaarde moeheid.9 De veel grotere groep van patiënten die bij de huisarts met de klacht moeheid komt, liet men daarbij dus buiten beschouwing. Ook het wetenschappelijke onderzoek naar moeheid heeft vooral betrekking op CVS. Over het beloop en de prognostische factoren bij vermoeide huisartspatiënten is relatief weinig bekend. De huisarts zelf heeft alleen zicht op het beloop bij de kleine groep patiënten die herhaaldelijk op consult komen. Doordat men patiënten met ‘medisch verklaarde moeheid’ uit de meeste onderzoeken uitsluit is er weinig bekend over de verdeling van de gestelde diagnoses bij huisartspatiënten met moeheid. Een beperkende factor bij een aantal bestaande onderzoeken naar diagnoses bij de klacht moeheid is de geringe omvang van de onderzochte groep.1011 De lacunes in kennis over het beloop van moeheid bij patiënten in de eerste lijn vormden de aanleiding voor het opzetten van het cohortonderzoek dat we hier beschrijven. De onderzoeksvragen die in deze beschouwing aan bod komen zijn de volgende:

• Welke diagnoses stelt de huisarts bij patiënten die met de klacht moeheid op het spreekuur komen?
• Hoe is het beloop van moeheid bij deze patiënten?
• Welke factoren voorspellen het beloop?

Opzet van het onderzoek

We voerden het Moeheidsonderzoek Eerstelijn (MOE) uit in 147 huisartsenpraktijken in steden en dorpen in verschillende provincies. Tussen (juni) 2004 en (januari) 2006 hebben de deelnemende huisartsen volwassen patiënten aangemeld met een nieuwe episode van moeheid (geen huisartsbezoek voor moeheid in de afgelopen zes maanden en niet voor dezelfde moeheid in de tijd daarvoor). Het moest gaan om moeheid als spontaan genoemde, belangrijk(st)e klacht. Behalve zwangerschap en chemo- of radiotherapie (tot 3 maanden daarna) waren er geen andere redenen voor exclusie. In totaal hebben de betrokken huisartsen 856 patiënten aangemeld, van wie er 642 daadwerkelijk hebben meegedaan aan het onderzoek. Deze patiënten kregen gedurende een jaar vijf vragenlijsten toegestuurd: vlak na het consult, en 1, 4, 8 en 12 maanden daarna [figuur 1]. Om de ernst van de moeheid vast te stellen hebben we de Checklist Individual Strength (CIS) gebruikt. Secundaire uitkomstmaten waren ervaren gezondheid en functioneren, gemeten met de SF-36, en verzuim van werk of andere activiteiten. Psychische klachten en slaapproblemen hebben we aan het begin en einde van het onderzoek gemeten met respectievelijk de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) en de Symptom Checklist-90 (SCL90). De herziene Illness Perception Questionnaire (IPQ-R) gebruikten we om percepties met betrekking tot de moeheid in kaart te brengen. We hebben medische gegevens uit het HIS opgevraagd om de gestelde diagnoses (binnen een jaar na het consult) in kaart te brengen. Voor wat betreft chronische aandoeningen hebben we een beperkte lijst gehanteerd, omdat gegevens over behandeling of datum van diagnosestelling helaas vaak niet beschikbaar waren. We hebben alleen ziekten meegeteld waarvan ondanks het ontbreken van deze gegevens aannemelijk was dat ze actueel zouden zijn ten tijde van het huisartsbezoek. Aandoeningen als chronische rugpijn, schildklierlijden of depressie vielen hier dus buiten. Met behulp van een Delphi-panel, bestaande uit huisartsen en internisten, hebben we een overzicht gemaakt van de gestelde diagnoses die een verklaring zouden kunnen vormen voor de moeheid. Hierbij hebben we geprobeerd om rekening te houden met de tijd die was verstreken tussen het begin van de moeheid en het stellen van de diagnose. Afhankelijk van de diagnose kan het voor het beoordelen van een mogelijk verband met de moeheid immers veel verschil uitmaken of de diagnose meteen of vlak na het consult is gesteld, of bijvoorbeeld een (half) jaar later, en hoe lang de patiënt al moe was op het moment van het consult.

Resultaten

Diagnoses bij moeheid

Bij 85% van de 571 patiënten met beschikbare dossiergegevens liet de huisarts aanvullend bloedonderzoek doen. De helft kreeg een diagnose die de moeheid kon verklaren. Bijna alle orgaansystemen waren vertegenwoordigd in de lijst met gestelde diagnoses [tabel 1]. Een vijfde van de patiënten kreeg een symptoomdiagnose, meestal van klachten van het bewegingsapparaat, en 16% kreeg een diagnose van psychische of psychiatrische aard. Bij een minderheid van 8% stelde de arts een lichamelijke aandoening vast (anemie, astma of COPD, diabetes, coeliakie, angina pectoris, maligniteit, reuma, vitamine B12-deficiëntie, bijwerkingen van medicatie). Behalve voor infecties bleek het lastig om vast te stellen welke tijdsduur tussen het begin van de moeheid en het vaststellen van de diagnose relevant was om te kunnen bepalen of een diagnose een verklaring voor de moeheid vormde. Hiervoor zou meer klinische informatie nodig zijn, bijvoorbeeld over de ernst en duur van de vastgestelde ziekte of andere klachten. Ten minste 11% van de 571 deelnemers had een chronische ziekte. Vaak ging het hierbij om astma of COPD (7%), of diabetes (3%). We hebben wel gekeken naar een (ooit) geregistreerde maligniteit (3%) of functioneel syndroom (4%, waarvan prikkelbaredarmsyndroom 3%).

Beloop en prognostische factoren

Op basis van de beschikbare CIS-scores afkomstig van alle meetmomenten in het jaar na het consult konden we 482 (75%) van de 642 deelnemers in vier duidelijk verschillende groepen indelen: 125 (26%) met een continu hoge score op moeheid, 82 (17%) met een snel herstel, 121 (25%) met een langzamer herstel en 154 (32%) met een wisselend beloop. De resultaten laten zien dat een aanzienlijk deel van de patiënten die met moeheid op het spreekuur komen (bijkomende) problemen ervaart op het gebied van ervaren gezondheid en functioneren, (werk)verzuim, psychische klachten en slaapproblemen [tabel 2]. Het beloop van psychische klachten, functioneren en (werk)verzuim vertoonde hetzelfde patroon als de moeheid in de vier onderscheiden groepen. Deze resultaten suggereren een longitudinaal verband tussen de ernst van de moeheid, beperkingen in het functioneren, psychische klachten en slaapproblemen.

Voorspellende factoren in het beloop

Vervolgens hebben we gekeken welke factoren het beloop van moeheid voorspellen. Voor deze analyses hebben we de deelnemers twee keer over twee groepen verdeeld, ook weer op basis van de scores op moeheid op alle meetmomenten. Zo verkregen we een groep van 231 patiënten (43%) met een slecht beloop ten opzichte van de rest en een groep van 132 (24%) met een gunstig beloop ten opzichte van de rest. Omdat er erg veel factoren waren die mogelijk het beloop zouden kunnen beïnvloeden, hebben we de factoren stapsgewijs in blokken in de analyse toegevoegd. Dat deden we zo veel mogelijk in de volgorde waarin ze meestal in een consult aan bod zouden komen: achtereenvolgens demografische factoren, kenmerken van de moeheid, percepties over de moeheid, gezondheid en andere klachten, en leefstijl en sociale factoren. Twee van de factoren die uiteindelijk in de analyses overbleven, waren consequent (in beide analyses) geassocieerd met een ongunstig beloop: een hogere score op ernst van de moeheid en het hebben van negatieve verwachtingen over het beloop van moeheid. Andere kenmerken die een chronisch beloop voorspelden waren een hogere pijnscore en minder sociale steun. Kenmerken die een sneller herstel voorspelden waren mannelijk geslacht, geen zorg hoeven te verlenen aan anderen (zoals ouderen), een betere ervaren gezondheid en minder (ernstige) langdurige moeilijkheden.

Beschouwing

Moeheid is een probleem met verschillende (biologische, psychische en sociale) dimensies. Dat bleek zowel uit de grote spreiding van lichamelijke en psychische aandoeningen en klachten die we vaststelden, als uit de factoren die het beloop voorspellen en ermee samenhangen.

Externe validiteit/generaliseerbaarheid van de resultaten

De demografische kenmerken van de onderzochte populatie geven een indruk van de generaliseerbaarheid van de resultaten. Onder de deelnemers van het MOE-onderzoek bevonden zich relatief weinig ouderen [figuur 2].6 Het is daarom waarschijnlijk dat in dit cohort sprake was van minder comorbiditeit en mogelijk ook minder nieuw gestelde diagnoses. De resultaten zullen dus minder representatief zijn voor ouderen met moeheid als belangrijk(st)e klacht. Anderzijds waren deelnemers aan het onderzoek en aan de vervolgmetingen gemiddeld wat ouder dan degenen die niet (meer) deelnamen. We vonden echter geen verschil in leeftijd tussen de vier subgroepen met een verschillend patroon in het beloop van moeheid. Vergeleken met de mensen die niet deelnamen was het percentage vrouwen onder de deelnemers hoger. Vrouwen hadden wel vaker een chronisch of wisselend beloop en waren minder vertegenwoordigd in de groep met een snel herstel. Uit de voorspellingsanalyse bleek dat vrouwen ook een kleinere kans hadden op een gunstige prognose. Het gemiddelde aantal patiënten dat huisartsen hadden aangemeld, lag veel lager dan we op grond van de prevalentie van moeheid hadden verwacht. Dit probleem zien we in de meeste epidemiologische onderzoeken en noemt men ook wel de ‘wet van Lasagna’.12 We hebben de deelnemende huisartsen nadrukkelijk geïnstrueerd om opeenvolgende patiënten die in aanmerking kwamen aan te melden, ongeacht diagnose of verklaring voor de moeheid. Bij tussentijdse navraag bleek dat de redenen voor het uitblijven van aanmeldingen van praktische aard waren (geen tijd of aandacht om verschillende redenen) en dus niet wijzen op selectie van patiënten. Slechts in een enkel geval bleek dat we toch een paar patiënten met ‘al verklaarde’ moeheid hadden gemist. De ernst van de moeheid kan op zichzelf voor patiënten een reden zijn geweest om juist wel of niet deel te nemen aan het onderzoek, wat de samenstelling van de populatie kan hebben beïnvloed. Het responspercentage was relatief hoog. Van de 214 mensen die niet deelnamen gaf 60% hiervoor een reden op. Het bleek dat mensen die niet deelnamen vaker niet meer (zo) moe waren, dan te moe. Hoewel we van 85 mensen niet weten wat voor hen de reden was om niet deel te nemen, lijkt het erop dat de deelnemers aan het onderzoek ernstiger en wellicht langer moe waren dan degenen die wel de huisarts bezochten, maar niet aan het onderzoek deelnamen. Het aantal patiënten dat na het invullen van de eerste vragenlijst uitviel, was beperkt (12 tot 18%). We hebben gekeken of deze mensen verschilden wat betreft de ernst van hun moeheid. Dat bleek niet het geval te zijn. Deelname aan een onderzoek kan op zichzelf ook de resultaten beïnvloeden. Dat noemt men wel het ‘Hawthorne-effect’. Het invullen van een uitgebreide vragenlijst over moeheid en mogelijk daaraan gerelateerde problemen kan het beloop op twee manieren hebben beïnvloed. Voor sommige patiënten kan het beloop op een positieve manier zijn beïnvloed, doordat ze meer inzicht in de klacht en de persoonlijke situatie hadden verkregen. Voor anderen kan de verhoogde aandacht voor klachten en moeilijke omstandigheden een ongunstige invloed hebben gehad op het beloop. Een vergelijkbaar ‘interventie-effect’ kan de consultvoering hebben beïnvloed: huisartsen kunnen het moeheidsonderzoek hebben beschouwd als een nuttig en tijdsbesparend middel. Reeds aanwezige ziekten kunnen (mede) een verklaring vormen voor de gepresenteerde moeheid. Een beperking van dit onderzoek is dat we per patiënt geen totaalbeeld van alle bestaande, plus de nieuw vastgestelde aandoeningen hadden. Tegelijkertijd vormt het overzichtelijk (kwalitatief) weergeven van mogelijke multimorbiditeit een uitdaging in observationeel onderzoek. Hetzelfde geldt voor de vele bijkomende klachten die patiënten ervaren. Pijn kwam niet alleen vaak voor als bijkomende klacht (in het bijzonder hoofdpijn), maar bleek ook een voorspellende factor van een ongunstig beloop.

Pathologie versus verstoorde fysiologie

Bij de meeste patiënten liet de huisarts bloedonderzoek uitvoeren en bij 8% stelde hij een somatische ziekte vast. Deze resultaten komen overeen met de bevindingen van eerder Nederlands onderzoek, die het uitstellen van labonderzoek bij onbegrepen klachten ondersteunen.12 Wel hadden veel van de patiënten in het MOE-onderzoek behalve moeheid ook andere klachten. Moeheid en bijkomende lichamelijke en psychische klachten kunnen een indicatie geven van een verstoring van (psycho)fysiologische processen, die zich uit in zowel lichamelijke als psychische stress. Verschillende onderzoekers wijzen er daarom op dat niet alleen pathologie, maar ook verstoring van de fysiologie serieuze aandacht verdient.13,14 Daarbij heeft men voorstellen gedaan voor het toepassen van een nieuwe terminologie en classificatie.151617 Beperkingen in het dagelijks functioneren van patiënten zijn makkelijker te meten en vertoonden in dit cohort duidelijke overeenkomsten met patronen in het beloop van moeheid. Veel van de factoren die gezamenlijk het beloop voorspellen – langdurige moeilijkheden, hoeveelheid sociale steun, ervaren gezondheid, zorgen voor anderen – lijken een verstoring in draagkracht en draaglast weer te geven, en een disbalans in het functioneren – zowel intern als extern. Uit de vergelijking van de gegevens van de vragenlijsten met de medische dossiergegevens blijkt dat de diagnoseregel in het HIS voor psychische en sociale problemen geen compleet beeld geeft. Patiënten gaven in de vragenlijsten veel vaker aan last te hebben van slaapproblemen, depressieve stemming en spanningsklachten dan de huisarts in het HIS had genoteerd. Dit kan zowel duiden op onderrapportage (van de patiënt), als onderregistratie (van de huisarts). Een meerderheid van de patiënten gaf zelf aan dat onder andere stress de oorzaak voor de moeheid was.

Consequenties voor de praktijk

Een meerderheid van de deelnemers was al chronisch moe op het moment van het consult en veel van deze patiënten bleven gedurende alle meetmomenten heel moe. Langdurige moeheid was voor een meerderheid van de patiënten reden om de huisarts te bezoeken. De verwachtingen over de duur van de moeheid speelden vervolgens ook een belangrijke rol bij het verdere beloop van de klachten. Ook andere onderzoeken hebben laten zien dat negatieve verwachtingen bijdragen aan een ongunstige prognose bij verschillende klachten of gezondheidsproblemen181920 en een sterke voorspeller zijn van huisartsbezoek bij mensen met een nieuwe klacht.21 Daarnaast is bekend dat zowel negatieve als positieve verwachtingen een rol spelen bij de behandeling die een patiënt krijgt,22 waarbij we communicatie ook kunnen zien als een ‘behandeling’ die effecten heeft. De implicaties van dit onderzoek voor de huisartsenzorg hebben dus vooral betrekking op de communicatie tussen huisarts en patiënt. Er ligt een taak voor de huisarts om in te gaan op wat patiënten zelf over hun klachten denken, en daarmee ook te laten zien hoe belangrijk hun ideeën zijn. Aandacht voor en inzicht in de persoonlijke situatie lijken essentieel bij een actieve benadering van moeheid als klacht. Welke factoren dragen bij aan een te hoge draaglast (werk? mantelzorg? ervaren moeilijkheden?) en hoe kunnen mensen hun draagkracht vergroten? Kan een bewuste verandering in deze verhouding mogelijk negatieve verwachtingen van het beloop bijstellen?

Conclusie

Moeheid is een aspecifieke klacht, waaraan in verreweg de meeste gevallen geen lichamelijke ziekte ten grondslag ligt. In ongeveer de helft van de gevallen heeft ze een langdurig beloop. Dit wijst erop dat de klacht moeheid aandacht verdient, ook als er geen sprake is van een specifieke ziekte. Een perceptieonderzoek naar de beleving en verwachtingen van de patiënt zou bij moeheid in veel gevallen meer kunnen opleveren voor het verdere beloop dan laboratoriumonderzoek.