NHG-Standaard Preconceptiezorg

Voetnoten

• Noot 1.↲

  Aanbod preconceptiezorg In 2007 verscheen het Gezondheidsraadrapport Preconceptiezorg: voor een goed begin. De aanleiding voor het rapport was de toenemende aandacht voor preventiezorg in combinatie met een relatief hoge perinatale sterfte. Een door de minister aangestelde stuurgroep heeft in 2010 een advies uitgebracht waarin een voorstel wordt gedaan preconceptiezorg te implementeren. Wegens het ontbreken van bewijs dat programmatische aanpak inderdaad perinatale sterfte verlaagt wordt in de standaard niet geadviseerd preconceptiezorg op die manier aan te bieden. Inmiddels zijn verschillende organisaties en beroepsgroepen op dit terrein actief. Het blijkt dat aanbod van preconceptiezorg nog niet geïmplementeerd is. Een pilot van de verloskundigen waarbij preconceptiezorg gratis werd aangeboden leverde weinig consulten op. De meeste opbrengst bleek een artikel in de plaatselijke krant te geven. Met name de allochtone vrouwen werden niet bereikt [Aalhuizen 2008]. Een voorlichtingscampagne in Rotterdam-Noord waar huis-aan-huisfolders werden verspreid en posters op straat werden gehangen resulteerde niet in een toename van preconceptieconsulten [Steegers 2008]. Er is ervaring met het actief aanbieden van preconceptiezorg in de huisartsenpraktijk. Dit onderzoek in de huisartsenpraktijk van preconceptiezorg bestond uit drie jaar lang jaarlijks oproepen van vrouwen uit de fertiele leeftijdsgroep. Huisartsen selecteerden uit het HIS die vrouwen op basis van leeftijd en excludeerde vrouwen waarvan ze dachten dat preconceptiezorg niet van toepassing zou zijn [De Jong-Potjer 2006a]. Redenen voor exclusie waren onder andere huidige zwangerschap, infertiliteit, vrouwen met voltooid gezin. In verband met veelvuldig vragenlijstgebruik werd onvoldoende beheersing van Nederlandse taal ook als exclusiecriterium gebruikt. Iets meer dan de helft van de vrouwen die aangeschreven werden gaven aan geïnteresseerd te zijn in de preconceptiezorg door de eigen huisarts. Een kwart gaf aan helemaal niet geïnteresseerd te zijn.

• Noot 2.↲

  Voorkeur hulpverlener Uit Rotterdams onderzoek, waarin werd onderzocht wat de meest effectieve manier zou zijn van het implementeren van preconceptiezorg, bleek dat het overgrote deel van de mensen (60 tot 80% van n = 457), zowel autochtonen als allochtonen, het liefst naar de huisarts zou gaan voor preconceptiezorg [Denktas 2010]. Het merendeel van de zwangerschappen in Nederland zijn gepland. Uit evaluatieonderzoek van het gebruik van foliumzuur bleek bij 92% van de Nederlandse (n = 1481) en 76% van de allochtone (n = 74) vrouwen de zwangerschap gepland [Bakker 2003].

• Noot 3.↲

  Randvoorwaarden Preconceptiezorg is preventieve zorg en valt buiten de geïndiceerde zorg die wordt vergoed met een inschrijvingstarief en een consulttarief. De implementatie van preconceptiezorg in de huisartsenpraktijk is afhankelijk van de toekenning van een afzonderlijk tarief, waarvoor onderhandeling met de zorgverzekeraar nodig is. Er is een tarief aangevraagd bij de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA), maar deze aanvraag is nog niet gehonoreerd. Tot die tijd kunnen huisartsen het gewone (dubbel)consulttarief gebruiken. De tijdsinvestering die gepaard gaat met goede preconceptiezorg zal bestaan uit beoordelen van de vragenlijst, evaluatie van de bevindingen en het daadwerkelijke consult. Een eventueel vervolgconsult vanwege een probleem of risico dat wordt gevonden valt onder geïndiceerde zorg en kan als zodanig worden gedeclareerd. De complexiteit van preconceptiezorg maken delegeren aan praktijkondersteuning moeizaam, tenzij de praktijkondersteuner daarvoor opgeleid is. Vervolgconsulten voor leefstijlverandering kunnen wel door de praktijkondersteuner geboden worden. Veel verloskundigen bieden ook preconceptiezorg (kinderwensspreekuur) aan. De huisarts kan kiezen voor regionale samenwerking.

• Noot 4.↲

  Perinatale sterfte De perinatale sterfte is opgebouwd uit foetale sterfte (sterfte na 22 weken zwangerschap) en neonatale sterfte (overlijden binnen 4 weken na geboorte). De perinatale sterfte is in Nederland het hoogst na Frankrijk en Letland en bedraagt 10 per 1000 totaal geborenen, de foetale sterfteperinatale sterfte bedraagt 7 per 1000 geborenen [Mohangoo 2008]. De sterfte hangt voor het grootste deel samen met congenitale aandoening, vroeggeboorte (vóór 37 weken), laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur. Deze zogenaamde Big3-aandoeningen verklaren 82% van de sterfte [Bonsel 2010]. Wereldwijd zijn de belangrijkste niet-genetische oorzaken van aangeboren afwijkingen: alcoholgebruik, jodiumdeficiëntie, rubella en syfilis tijdens de zwangerschap. De vijf wereldwijd meest frequent voorkomende aangeboren afwijkingen met een genetische component zijn hartafwijkingen, neuralebuisdefecten, de hemoglobinopathieën sikkelcelanemie en thalassemie, downsyndroom en glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie. Samen vormen deze een kwart van de aangeboren afwijkingen met een genetische component. In Nederland komt cystische fibrose vaker voor en hemoglobinopathieën en glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie juist minder [Gezondheidsraad 2010]. Een laag geboortegewicht en inhaalgroei zijn geassocieerd met cardiovasculaire aandoeningen en insulineresistentie [Eriksson 1999].

• Noot 5.↲

  Effectiviteit preconceptiezorg Onderzoek naar de effectiviteit van preconceptiezorg is schaars. Een Cochrane review uit 2009 naar de effectiviteit van algemene preconceptiezorg includeerde vier gerandomiseerde trials [Whitworth 2009]. Enig effect naar gedragsverandering in gunstige zin was meetbaar, maar dit vertaalde zich niet in een waarneembare vermindering van ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Ook onderzoek in meer specifieke groepen toont de meerwaarde van preconceptiezorg niet steeds overtuigend aan. Een Cochrane review over preconceptiezorg bij vrouwen met epilepsie vond geen onderzoeken van voldoende kwaliteit om conclusies te kunnen trekken [Lumley 2001]. Een meta-analyse van cohortstudies over vrouwen met diabetes liet wel zien dat voorlichting over een goede glykemische controle rond de conceptie een vermindering geeft van aangeboren afwijkingen (gepoolde RR 0,36; 95%-BI 0,22 tot 0,59) [Ray 2001]. Onderzoek dat tot doel had om bij vrouwen die eerder een prematuur kind kregen of een kind met een laag geboortegewicht preconceptiezorg te bieden ter voorkoming van een tweede kind met laag geboortegewicht of prematuriteit liet geen effect zien [Lumley 2006]. Gerandomiseerd Nederlands onderzoek in de huisartsenpraktijk liet wel zien dat vrouwen die preconceptiezorg kregen vaker foliumzuur gebruikten en minder alcohol dronken, maar dit vertaalde zich niet in een significant voordeel voor wat betreft reductie van het aantal vrouwen met een ongunstige zwangerschapsuitkomst (OR 0,77; 95%-BI 0,48 tot 1,22) [Elsinga 2008]. Mogelijk was de onderzoekspopulatie daartoe te klein van omvang. Conclusie: interventies leiden blijkbaar tot gunstige gedragsverandering. Aangenomen wordt dat dit ook leidt tot betere uitkomsten, maar dat is tot dusver nog niet bewezen. De standaard beschrijft risicofactoren waarvan bewezen is dat het voor moeder of kind schadelijk is. De standaard geeft geen antwoord op de vraag of preconceptiezorg programmatisch aangeboden dient te worden.

• Noot 6.↲

  Angst In een onderzoek naar programmatisch aanbieden van preconceptiezorg in Nederland hebben onderzoekers met de Spielberger State Trait Anxiety Inventory (STAI) vragenlijsten voor en na het kinderwensconsult in de huisartspraktijk gemeten of vrouwen een toename in angst rapporteerden. Voorafgaand aan het consult werd een gemiddelde STAI-score gevonden van 36,4 (95%-BI 35,4 tot 37.3). Na afloop van het consult werd een daling in deze angstscore van 3,6 punten gevonden (95%-BI 2,4 tot 4,8). Aan alle vrouwen die zwanger werden tijdens de studieperiode, zowel in interventiegroep(n = 1186) als in de controlegroep (n = 1090), werd een vragenlijst gestuurd. Hierin werd onder andere risicogedrag en ervaren angstgevoelens geëvalueerd. De gemiddelde score was in de interventiegroep 38,7(95%-BI 37,9 tot 39,5), in de controlegroep 38,7 (95%-BI 37,7 tot 39,3). Bij subgroepanalyses werd bij vrouwen met een ongunstige zwangerschapsuitkomst ook geen verschil in gemiddelde scores gevonden tussen interventie- en controlegroep. Hieruit werd geconcludeerd dat preconceptiezorg aanbieden aan de algemene populatie geen onnodig ongerustheid veroorzaakt [De Jong-Potjer 2006b].

• Noot 7.↲

  Herhalingsrisico’s obstetrische voorgeschiedenis Een onderzoek met 19.025 moeder-kindparen, waarbij de moeder al 2 eerdere zwangerschappen heeft gehad, heeft herhalingsrisico’s geschat. Het herhalingsrisico betrof 42% (voor vrouwen met 2 eerdere vroeggeboortes), 21% (bij vrouwen met 1 a terme en 1 vroeggeboorte), 13% (bij vrouwen met 1 vroeggeboorte gevolgd door 1 a terme geboorte) en 5% kans op een vroeggeboorte bij 2 eerdere a terme bevallingen. Het hoogste herhalingsrisico werd gevonden bij vrouwen met 2 extreem vroeggeboorten (21 tot 31 weken, 57%) [McManemy 2007].

• Noot 8.↲

  Consanguïniteit Consanguïniteit geeft een sterk verhoogde kans op zeldzame autosomaal recessieve aandoeningen. Uit de EUROCAT-registratie uit de periode 1981 tot 2004 blijkt dat 126 (1,2%) van de geregistreerde kinderen met aangeboren aandoeningen geboren is uit een consanguïene relatie. Iets meer dan een kwart van deze kinderen heeft een autosomaal recessieve aandoening, de andere kinderen hebben een aandoening die niet of niet per se het gevolg is van consanguïniteit. Onder de kinderen met autosomaal recessieve aandoeningen heeft 9,5% consanguïene ouders. Het aandeel van autosomaal recessieve aandoeningen in de totale perinatale en zuigelingensterfte is in absolute aantallen zeer gering en kan de hogere perinatale en zuigelingensterfte bij Nederlandse allochtonen niet verklaren. Indien er geen aandoeningen uit de familieanamnese naar voren komen is genetisch onderzoek niet zinvol [Waelput 2007].

• Noot 9.↲

  Dragerschapscreening hemoglobinopathieën De gezondheidsraad is van mening dat dragerschapscreening naar hemoglobinopathieën wenselijk is (HbP) bij mensen afkomstig van hoog-risico landen en heeft geadviseerd een implementatieonderzoek uit te voeren. Op dit moment is ten minste 5% van de wereldbevolking een ‘gezonde’ drager van een HbP. Mede door het beschermend effect tegen malaria, zien we in het Middellandse Zeegebied, Afrika, Azië, het Midden-Oosten en het Caribisch gebied hoge dragerschapfrequenties variërend tussen de 5 en 40%. Door migratie bestaat 10 tot 20% van de Nederlandse bevolking uit recente migranten uit deze gebieden. Uit Nederlands onderzoek naar preconceptiescreening van hemoglobinopathieën bleek de hoog-risicopopulatie voorstander te zijn van een standaard aanbod in plaats van op eigen initiatief. Slechts een kwart van de mensen was bekend met de mogelijkheid om zich te laten testen op dragerschap. De bereidheid om zich te laten testen was groot als de test voor de zwangerschap plaats zou vinden en maximaal 50 euro zou kosten [Van der Pal 2009]. Een preconceptionele dragerschapstest voor hemoglobinopathieën voor mensen afkomstig uit de risicolanden wordt overigens vergoed door de zorgverzekeraar. Testen op dragerschap is niet vergunningsplichtig volgens de WBO. Sikkelcelziekte manifesteert zich vanaf de zesde levensmaand met acute infecties die fataal kunnen aflopen en kan later ernstige pijnaanvallen, infarcten in allerlei organen en ernstige hemolytische crises veroorzaken. De oorzaak van deze klachten is de vervorming van de erytrocyten (sikkelcellen) door een structurele afwijking in de ß-keten van de Hb-molecuul (normaal Hb bestaat bij volwassenen voornamelijk uit twee ß- en twee ?-ketens). ß-Thalassaemia major (ofwel Cooley’s anemie) is het gevolg van het totaal ontbreken van ß-globine-expressie (homozygote ß-thalassemie). Deze aandoening gaat met ernstige hemolytische anemie gepaard, waardoor de patiënt, meestal vanaf de zesde levensmaand, geheel afhankelijk wordt van bloedtransfusies. Ondanks intensieve behandeling overlijden deze patiënten meestal reeds in het tweede of derde decennium. De hielprik bij pasgeborenen identificeert zowel zieke kinderen als dragers van sikkelcelziekte. Ook sommige vormen van thalassemie worden met de hielprik opgespoord (ß-thalassemie major). Meer informatie over hemoglobinopathieën is te vinden in de NHG-Standaard Anemie.

• Noot 10.↲

  Dragerschapsscreening cystic fibrosis (CF) CF wordt ook wel taaislijmziekte genoemd. Kinderen met CF hebben problemen van de luchtwegen en maag-darmkanaal. Het is een autosomaal recessieve aandoening, waarvan de dragerschapsfrequentie in de autochtone Nederlandse bevolking ongeveer 1 op 30 is. Bij mensen van Turkse of Marokkaanse afkomst is de dragerschapsfrequentie iets lager, namelijk 1 op 50. Het is mogelijk om preconceptioneel dragerschap op de meest voorkomende mutaties van het CF-gen te testen. Dit onderzoek wordt niet actief aangeboden vanuit de overheid en verzekeraars vergoeden dit onderzoek doorgaans niet. Het onderzoek wordt wel vergoed wanneer CF in de familie voorkomt. Pilotonderzoek naar een gecombineerd aanbod van preconceptionele screening van hemoglobinopathieën of CF aan de algemene bevolking wees uit dat slechts 3% van de uitgenodigde mensen daadwerkelijk een test onderging [Lakeman 2008]. De onderzoekers concluderen dat implementatieonderzoek nodig is voordat kan worden overgegaan op actief aanbieden van dragerschapstesten. De minister van Volksgezondheid gaf in 2008 de voorkeur aan te investeren in de mogelijkheden van neonatale screening in de hielprik. Sinds 1 mei 2011 worden pasgeborenen met de hielprik ook gescreend op de ziekte CF. Deze test is niet geschikt voor het opsporen van dragers. Mensen van Azkenazisch-Joodse afkomst hebben naast een verhoogde kans op dragerschap van CF ook een verhoogde kans op verschillende andere aandoeningen zoals de ziekte van Canavan, ziekte van Gaucher, ziekte van Tay-Sachs en familiaire dysautonomie. Een klinisch geneticus kan informatie geven over risico’s in deze bevolkingsgroep [Gezondheidsraad 2007].

• Noot 11.↲

  Teratogene medicatie Van veel geneesmiddelen is de veiligheid voor de vrucht niet duidelijk. Hoewel van een aantal medicamenten duidelijk is dat zij teratogeen zijn is het omgekeerde bewijs dat een medicijn veilig gebruikt kan worden moeilijk te leveren. Met name van relatief veel nieuwe medicijnen is het onduidelijk of ze veilig zijn voor de foetus. Uit onderzoek van een database waarin alle afgeleverde medicatie van 5412 zwangere vrouwen werd geregistreerd blijkt dat bijna 80% van de vrouwen een geneesmiddel krijgt voorgeschreven tijdens de zwangerschap. Ongeveer 2% van de geneesmiddelen voor incidenteel of kortdurend gebruik die zijn afgeleverd in het eerste trimester waren geclassificeerd als schadelijk voor de foetus [Bakker 2006]. Bewezen teratogene middelen bij de moeder zijn: ACE-remmers, statinen, androgenen/testosteron-derivaten, carbamazepine, cumarinen, foliumzuurantagonisten, thalidomide, lithium, fenytoïne, streptomycine, tetracyclinen, valproïnezuur, isotretinoïne. Na gebruik van isotretinoïne wordt het afgeraden de eerste maand zwanger te raken. Bij gebruik van een disease-modifying antirheumatic drugs DMARD’s door man of vrouw wordt conceptie afgeraden. Meer informatie hierover is te vinden in de NHG-Standaard Artritis. Gebruik van NSAID’s wordt afgeraden in de zwangerschap. Er zijn in het eerste trimester enkele aanwijzingen dat het risico op spontane abortus en hartafwijkingen verhoogd zou zijn. In de tweede helft van de zwangerschap worden NSAID’s in verband gebracht met vertraagde weeënactiviteit, vroegtijdige sluiting van ductus arteriosus, meer bloedverlies tijdens de bevalling, in hogere doseringen kan verminderde foetale urineproductie optreden [Van Buren 2010]. De kennis over het effect van medicatie bij de man is beperkt. Sommige geneesmiddelen hebben invloed op de spermatogenese, maar tot nu toe zijn er geen aanwijzingen dat blootstelling aan medicatie aangeboren afwijkingen geven bij het nageslacht. Dit geldt ook voor het gebruik van cytostatica. Informatie over middelen die veilig gebruikt kunnen worden, is te vinden in het boekje Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding [RIVM 2007].

• Noot 12.↲

  Arbeidsomstandigheden De Nederlandse Vereniging van Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) heeft sinds 2007 een richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk. Hierin staat beschreven welke werknemers een risico lopen en welke interventies zouden moeten plaatsvinden. Voor de preconceptiefase is van belang dat blootstelling aan schadelijke stoffen vermeden of geminimaliseerd moet worden. Ioniserende straling kan schadelijk zijn voor de vrucht. De kwetsbaarheid van de vrucht is het grootst gedurende de eerste twintig weken van de zwangerschap. De effecten lopen uiteen van miskraam en optreden van aangeboren defecten (bijvoorbeeld beschadiging van het centrale zenuwstelsel) tot vorming van maligne tumoren en groeivertraging. In het algemeen geldt dat misvormingen pas optreden als de geabsorbeerde dosis meer dan 100 tot 200 mGy bedraagt. Deze doses komen bij de meeste goed uitgevoerde medisch-diagnostische onderzoeken niet voor. Preconceptionele straling is niet geassocieerd met afwijkingen bij het kind [Kal 2002]. Beeldschermwerken is niet schadelijk [Robert 1996]. Van de fysische invloed van magnetische velden en elektromagnetische straling is het überhaupt niet duidelijk of ze gezondheidsrisico’s met zich meebrengt. Er gelden voor zwangeren geen specifieke adviezen [NVAB 2010]. Hoewel van de fysische factoren zoals lawaai, extreme temperaturen en lichaamstrillingen weinig onderzoeksgegevens bekend zijn met betrekking tot ongunstige zwangerschapsuitkomsten zijn er wel maximale blootstellingen gedefinieerd. Deze staan beschreven in de richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk en zijn te vinden op www.arboportaal.nl, kijk bij ‘arbo wet- en regelgeving’, ‘rechten en plichten’ en vervolgens bij ‘zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven’.

  Werken in ploegendienst of nachtdiensten gaf in een meta-analyse van 6 studies (n = 9922) een verhoogd risico op geboorte bij een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken OR 1,24 (95%-BI 1,06 tot 1,46). Een belangrijke deel van de vrouwen werkte overigens in de Verenigde Staten waar geen betaald zwangerschapsverlof bestaat. Prospectieve onderzoeken uit deze meta-analyse met in totaal 124.416 vrouwen laten ook zien dat lichamelijk zwaar werk (veel tillen) gepaard gaat met een hoger risico op vroeggeboorte OR 1,22 (95%-BI 1,15 tot 1,29) en op een kind met een lager geboortegewicht (OR 1,39 (95%-BI 1,31 tot 1,46). Banen waarbij hoge eisen worden gesteld met weinig mogelijkheden het werk zelf te regelen, geven meer kans op een miskraam bij vrouwen boven de 32 jaar (prospectief onderzoek n = 3953, OR 2,45 (95%-BI 1,03 tot 5,81) [Fenster 1995]. Er zijn aanwijzingen dat werkstress tijdens de zwangerschap, ook in het eerste trimester, is geassocieerd met een verhoogd risico op kinderen met een lager geboortegewicht voor de zwangerschapsduur [Vrijkotte 2009, NVAB 2010]. Interventiestudies waarbij gekeken is naar het effect van bijvoorbeeld reductie van het aantal gewerkte uren zijn niet voorhanden.

• Noot 13.↲

  Infecties zwangere vrouwen De voornaamste verandering van de immuunbalans in de zwangerschap is een verminderde cellulaire immuniteit bij behoud van de humorale afweer. Als gevolg daarvan is de afweer tegen virussen en intracellulaire micro-organismen enigszins verminderd en de afweer tegen vrij aanwezige bacteriën niet. Zwangere vrouwen hebben daarom een iets grotere kans op celgemedieerde infecties, zoals influenza en malaria, en de infecties verlopen ernstiger [RIVM 2009].

• Noot 14.↲

  Listeria Listeria is een grampositieve staafvormige bacterie die zich na invasie vanuit de darm intracellulair vermenigvuldigt en verspreidt. De infectie uit zich meestal als meningo-encefalitis en/of sepsis en soms als gastro-enteritis, maar kan ook asymptomatisch verlopen. Besmet voedsel is vrijwel altijd de bron van de infectie. Doordat Listeria monocytogenes ook bij lage temperatuur (vanaf 3°C) groeit, is het langdurig bewaren van gekoelde consumptieartikelen risicovol. Verder kan er verticale transmissie optreden van moeder naar kind tijdens de zwangerschap of bij de geboorte. Infectie bij zwangeren kan vooral in de tweede helft van de zwangerschap leiden tot intra-uteriene vruchtdood en vroeggeboorte. Bij pasgeborenen kan een infectie sepsis veroorzaken (early onset, besmetting waarschijnlijk in utero) en meningo-encefalitis (late onset, besmetting waarschijnlijk tijdens of na de geboorte). De letaliteit van klinische gevallen is hoog. In Nederland werden in 2006 vier zwangerschapsgerelateerde gevallen gemeld, waarbij twee pasgeborenen overleden [Anonymus 2008].

• Noot 15.↲

  CMV Het cytomegalovirus (CMV) is een dubbelstrengs DNA-virus met een groot en complex genoom en een langzame reproductiecyclus. Het behoort tot de groep van de herpesvirussen. CMV kan transplacentair worden overgedragen van moeder op kind. Uit recent onderzoek blijkt dat in Nederland (buiten de grote steden) 0,09% van de pasgeborenen congenitaal geïnfecteerd is met CMV. Elders in Europa is dit tussen 0,15 en 0,5%. Transplacentaire transmissie van CMV kan zowel bij een primo-infectie van de moeder als bij een reactivatie van een latent aanwezige infectie optreden. Bij een eerste infectie met CMV in de zwangerschap is de kans dat de zwangere het virus via de placenta overdraagt op het kind ongeveer 50%. Van deze geïnfecteerde kinderen heeft 5 tot 10% al bij de geboorte meer of minder ernstige symptomen. Bij 10 tot 15% van de ogenschijnlijk gezond geboren geïnfecteerde kinderen ontstaan er in de loop van de eerste levensjaren alsnog symptomen in de vorm van motorische of mentale retardatie of doofheid. Er is geen duidelijke relatie aangetoond tussen het tijdstip van infectie in de zwangerschap en de aard van de afwijkingen. Wel lijkt infectie in de eerste helft van de zwangerschap tot ernstigere schade te leiden. Voor de zwangere zelf is er bij een infectie met CMV geen extra risico op ernstige ziekte. CMV-infecties worden meestal niet herkend en de enige maatregel ter voorkoming van besmetting van de zwangere met CMV betreft een goede handenhygiëne. Er is geen onderzoek naar de effectiviteit naar het voorkomen van CMV door preventieve maatregelen [Anonymus 2008].

• Noot 16.↲

  Parvovirus B19 (erythema infectiosum, vijfde ziekte) Een infectie met parvovirus B19 tijdens de zwangerschap leidt in een deel van de gevallen tot verticale transmissie. Een intra-uteriene infectie zeer vroeg in de zwangerschap kan spontane abortus veroorzaken, waarbij multipele congenitale afwijkingen bij de foetus worden gevonden. In het tweede trimester van de zwangerschap (tot en met twintig weken), wanneer het foetale bloedvolume sterk toeneemt, kan een intra-uteriene infectie met parvovirus zich manifesteren als hydrops foetalis. In milde gevallen kan de hydrops foetalis spontaan herstellen, in ernstigere gevallen kan het leiden tot intra-uteriene vruchtdood [Anonymus 2008].

  Uit prospectief Brits onderzoek uit 1998 blijkt dat het doormaken van een infectie met parvovirus B19 door de moeder tijdens de eerste 20 weken van de zwangerschap in 9% van de gevallen leidt tot een spontane abortus of intra-uteriene vruchtdood. Bij infectie van de moeder na de 20e week van de zwangerschap is er geen verhoogd risico op intra-uteriene vruchtdood meer. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat 30% van de zwangere vrouwen geen antistoffen tegen parvovirus B19 heeft. Van de seronegatieve vrouwen bleek 2,4% een seroconversie door te maken tijdens de zwangerschap. Er werden bij deze vrouwen geen negatieve zwangerschapsuitkomsten gevonden [Van Gessel 2006].

  In bepaalde beroepen – vooral in de gezondheidszorg, het basisonderwijs en de kinderopvang – wordt geadviseerd om bij aanvang van de werkzaamheden vrouwelijke werknemers in de vruchtbare leeftijd wel te screenen op parvovirus B19. Bij een positieve IgG zijn in de toekomst geen verdere acties nodig. Aan werknemers met een onbekende of seronegatieve immuunstatus wordt aangeboden om bij een daadwerkelijke zwangerschapswens (opnieuw) antistoffen te bepalen. De NVAB adviseert zwangere medewerkers met een onbekende of seronegatieve immuunstatus en de verdenking op een kind of epidemie met erythema infectiosum op de werkplek (school/kinderdagopvang) bij een zwangerschap < 20 weken deze werkplek te mijden. Drie weken na de laatste erythema infectiosum of bij een zwangerschap > 20 weken is de werkplek weer veilig [NVAB 2010].

• Noot 17.↲

  Toxoplasmose Toxoplasma gondii is een obligaat intracellulair levende eencellige parasiet. Toxoplasmose tijdens de zwangerschap kan leiden tot aangeboren afwijkingen bij de pasgeborene. Vrouwen die voor hun zwangerschap nog niet geïnfecteerd zijn geraakt met Toxoplasma gondii, zijn nog vatbaar voor infectie. De zwangerschapsduur op het moment van infectie bepaalt de grootte van de kans op transmissie van Toxoplasma gondii: vroeg in de zwangerschap circa 2%, en in het laatste trimester 80% of hoger. Infecties vroeg in de zwangerschap leiden veelal tot ernstige afwijkingen, gezien de kwetsbaarheid van zich ontwikkelende orgaansystemen, vaak met spontane abortus tot gevolg. Soms komen de afwijkingen pas later tot uiting. Dit geldt vooral voor mentale retardatie, visusstoornissen en gezichtsveldverlies. De kans op infectie van seronegatieve vrouwen kan worden verminderd door tijdens de zwangerschap geen rauw of halfrauw vlees te eten, alle groente goed te wassen, en handschoenen te dragen bij tuinwerkzaamheden en het verschonen van de kattenbak. Deze maatregelen moeten tot het eind van de zwangerschap worden voortgezet. Uit onderzoek blijkt dat 30 tot 63% van toxoplasmose bij zwangere vrouwen valt toe te schrijven aan besmetting via het eten van vlees en 6 tot 17% aan grondcontact. Van 14 tot 49% is de oorzaak onbekend, maar hierbij kan gedacht worden aan opname via onvoldoende gewassen groente en reizen naar het buitenland [Anonymus 2008]. Uit een landelijk serologisch onderzoek in 1995 tot 1996 blijkt dat de globale seroprevalentie voor Toxoplasma in die periode 40,5% was. De seroprevalentie bij vrouwen in de leeftijdsgroep 15 tot 49 jaar was 10% lager (35,2%; 95%-BI 32,9 tot 38,6) in vergelijking met de resultaten van de Toxoplasma Interventie Preventiestudie (TIP) die werd uitgevoerd in de regio Rotterdam in 1987 tot 1989 waar de seroprevalentie 45,8% (95%-BI 45,2 tot 46,3%) was [Kortbeek 2004]. In 2006 werd door het RIVM op basis van meer dan 10.000 hielprikbloedmonsters berekend dat 18 per 10.000 pasgeborenen, ofwel bijna 400 kinderen per jaar, congenitaal geïnfecteerd zijn met Toxoplasma. Deze prevalentie is 10 tot 20 keer hoger dan in andere Europese landen (Denemarken, Ierland) [RIVM 2009]. Adviezen ter voorkoming van een infectie lijken belangrijk, alhoewel goed onderzoek naar het effect van preventieve maatregelen niet voorhanden is [Di Mario 2009]. Toxoplasmose IgM-bepalingen zijn niet geschikt voor het vaststellen van recente infecties doordat IgM lang aantoonbaar blijkt te zijn bij een aanzienlijk deel zelfs nog 2 jaar na seroconversie. Serologiebepalingen tijdens de zwangerschap kunnen om deze reden onrust geven. Er zijn dan herhaalde bepalingen nodig om vast te stellen of er een recente infectie aanwezig is. Het wordt niet geadviseerd om preconceptioneel toxoplasmoseserologie te bepalen, omdat de opbrengst hiervan nog onduidelijk is. Ook bij werknemers in risicoberoepen zoals de vleesverwerking is er nauwelijks onderzoek of er een hoger risico op een infectie bestaat tijdens de zwangerschap. Preventieve hygiënische maatregelen blijven nodig ook bij positieve serologie in verband met een kleine kans op re-infectie en ter voorkoming van infectie met andere micro-organismen.

• Noot 18.↲

  Rubella Rubella (rode hond) kan tijdens de zwangerschap het congenitaal rubellasyndroom veroorzaken met afwijkingen bij het kind aan hart, ogen en gehoor. Nederlandse vrouwen geboren in 1964 of later zijn, als zij deelnamen aan het rijksvaccinatieprogramma, gevaccineerd. Van oudere vrouwen en vrouwen van buitenlandse herkomst kan dit niet worden aangenomen. Er zijn aanwijzingen dat de rubella-beschermingsgraad bij allochtone zwangeren lager ligt dan bij Nederlandse vrouwen. In een opvangcentrum voor asielzoekers bleek 12,5% van de zwangeren (en 40% van de kinderen van 0 tot 19 jaar) seronegatief [Tjon a Loi 2001]. Bij Amsterdams onderzoek onder zwangeren bleek seronegativiteit ook afhankelijk van etniciteit: 3,2% van de Nederlandse vrouwen bleek negatief terwijl bijvoorbeeld van de Aziatische vrouwen 16,3% seronegatief bleek. Gerichte screening op rubella blijft dus nodig. Preconceptioneel bestaat er nog de mogelijkheid om te vaccineren [Cornel 2005]. Sinds 1987 is overgegaan tot vaccinatie van alle kinderen (dus ook jongens) van 14 maanden, met herinenting op 9-jarige leeftijd om kinderen, die de eerste vaccinatie hebben gemist of bij wie de eerste vaccinatie niet is aangeslagen, een tweede kans op bescherming te geven [Schaapveld 1997].

  Na eenmalige inenting treedt bij enkele procenten geen seroconversie op. Er zijn berichten dat bij degenen bij wie seroconversie de eerste maal uitbleef, deze ook de tweede keer uitblijft. Desalniettemin wordt aanbevolen de routinematige bepaling van de rubellatiter alleen bij ongevaccineerden te laten uitvoeren. Een IgG-titer van 1:32 of hoger of een IgG-spiegel van 20 IU/ml of hoger geldt als voldoende bescherming. Bij lagere waarden is de interpretatie afhankelijk van wat het laboratorium aangeeft en wordt overleg gepleegd.

• Noot 19.↲

  Varicella Varicella (waterpokken) wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus, een herpesvirus. Er is kans op transplacentaire overdracht van het virus als de moeder tijdens de zwangerschap een primaire varicellazostervirusinfectie doormaakt. Een varicellazostervirusinfectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot een asymptomatische intra-uteriene infectie van de foetus (8 tot 12%). Bij een subgroep van de geïnfecteerde foetussen kan varicellazostervirusinfectie leiden tot het congenitaal varicellasyndroom (CVS), bestaande uit huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, al of niet in combinatie met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel. De kans hierop is echter niet groot. Wanneer de infectie optreedt tussen de 13e en 20e zwangerschapsweek (bewezen maternale infectie) krijgt 2% van de kinderen het congenitaal varicellasyndroom. Treedt de infectie op vóór de dertiende week, dan is die kans klein (0,4%). Besmetting ná de 20e week geeft geen CVS. Infecties met varicellazostervirus komen overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat, waaronder Nederland heeft meer dan 95% van de 12-jarigen waterpokken doorgemaakt. Dit in tegenstelling tot de (sub)tropen waar, op deze leeftijd, de seroprevalentie niet hoger is dan 50%. Een vaccin is beschikbaar, maar wordt niet vergoed voor preconceptionele redenen. Aangezien het vaccin een verzwakt virus betreft mag deze niet in of net voor de zwangerschap gegeven worden [Anonymus 2008]. Het blijkt dat vrouwen met een negatieve anamnese voor varicella vaak toch positieve antistoffen hebben (Richtlijn Varicella CBO 2010). Zij kunnen dan worden gerustgesteld bij blootstelling tijdens de zwangerschap. Het beleid bij seronegatieve vrouwen die tijdens de zwangerschap blootgesteld zijn aan het varicella virus wordt beschreven in de NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed.

• Noot 20.↲

  Screeningsonderzoek naar chlamydia Uit chlamydiascreeningsresultaten onder Amsterdamse jongeren bleek dat 5% van de vrouwen tussen 20 tot 24 jaar besmet was met chlamydia en 3,1% van de vrouwen tussen 25 tot 29 jaar [Projectgroep Chlamydia Screening 2009]. Onderzoek uit 2002 tot 2003 bij 4 GGD-en gaf lagere cijfers, namelijk ongeveer 1% in plattelandsgebieden tot 3,3% bij deze leeftijdsgroepen in de sterke verstedelijkte gebieden [Van Bergen 2005]. Het infectierisico op Chlamydia hangt naast de verstedelijking samen met etniciteit (hogere prevalentie onder Antilliaanse en Surinaamse mensen), het aantal sekspartners ooit, onbeschermde contacten, opleidingsniveau en urogenitale klachten. Chlamydia wordt ook op natuurlijke wijze geklaard. Studies wijzen uit dat ongeveer 50% van de onbehandelde chlamydia-infecties worden geklaard in 1 jaar en 91% na 3 jaar [Gottlieb 2010]. Chronische infecties komen ook voor. Wel of niet preconceptioneel testen op chlamydia wordt met het paar afgewogen waarbij bovenstaande risicofactoren worden meegenomen. Voor de andere soa’s wordt verwezen naar de NHG-Standaard Het soa-consult.

• Noot 21.↲

  Sociaaleconomische factoren Nederlands onderzoek naar perinatale uitkomsten in de 4 grootste steden laat zien dat er meer perinatale sterfte en meer toename van ongunstige zwangerschapsuitkomsten is ten opzichte van de rest van Nederland. Dit lijkt nog meer uitgesproken in de achterstandswijken en bij niet-westerse vrouwen. In de steden (Utrecht, Den Haag, Rotterdam en Amsterdam) is de perinatale sterfte met 11,1‰ significant hoger dan in de rest van Nederland (9,3‰; 95%-BI van het verschil: 1,2 tot 2,4‰). Ook het totaal van ongunstige perinatale uitkomsten bij vrouwen woonachtig in een van de steden is hoger (154,9‰) dan bij vrouwen die elders wonen (138,9‰). Ongezondere leefstijl en inadequaat zorggebruik kunnen daar aan ten grondslag liggen [De Graaf 2008]. Huiselijk geweld komt vaker voor in de lagere sociale klasse. Uit prevalentieonderzoek (n = 200) op een Nederlandse polikliniek Gynaecologie bleek dat 9% van de vrouwen op dat moment slachtoffer waren van huiselijk geweld. Vragen naar huiselijk geweld door de hulpverlener werd door 78% van de vrouwen belangrijk gevonden [Rietveld 2010]. Zwangeren die slachtoffer zijn van huiselijk geweld ervaren meer stress, gebruiken vaker alcohol, roken meer en hebben meer kans op vroeggeboorte of lager geboortegewicht en meer infectieuze complicaties [Chambliss 2008].

• Noot 22.↲

  Roken De NHG-Standaard Subfertiliteit schenkt aandacht aan de invloed van roken op de fertiliteit van vrouwen en mannen. Bij vrouwen lijkt roken de vruchtbaarheid te verminderen. Bij mannen is er een associatie tussen roken en verminderde semenkwaliteit. Roken leidt tot een gemiddeld lager geboortegewicht, geschat wordt 150 tot 300 gram lager vergeleken met niet-rokers. De kans dat het kind een laag geboortegewicht wordt geboren is (< 2500 g) is 2 tot 3 maal verhoogd (n = 1400 moeder-kindparen, OR 2,8; 95%-BI 1,7 tot 4,6) [Vardavas 2010]. Uit een meta-analyse, waarbij gebruik is gemaakt van 34 studies, werden de volgende pooled odds ratio’s verkregen, vroeggeboorte 1,7 (95%-BI 1,2 tot 2,3), placenta previa 1,6 (95%-BI 1,0 tot 2,2), solutio placenta 1,6 (95%-BI 1,5 tot 1,8) [Castles 1999, Gezondheidsraad 2010]. Maternaal roken is geassocieerd met een verhoogd risico op wiegendood (OR 2,1 (95%-BI 1,8 tot 2,4). Dat dit niet alleen een intra-uterien effect is, blijkt uit studies naar rokende vaders en de kans op wiegendood. Twee van de drie studies die werden geïncludeerd in een review vonden verhoogde risico’s op wiegendood bij rokende vaders en niet-rokende moeders [Anderson 1997]. Uit Nederlands prospectief cohortonderzoek blijkt dat roken is geassocieerd met verminderde foetale groei in het eerste trimester. Groeivertraging in het eerste trimester is gerelateerd aan vroeggeboorte en een laag geboorte gewicht [Mook-Kanamori 2010]. Stoppen met roken vroeg in de zwangerschap brengt het aantal vroeggeboortes en het gemiddelde geboortegewicht terug naar het niveau van niet-rooksters [McCowan 2009]. Deense onderzoekers schatten dat in een populatie waarin 30% van de zwangere vrouwen rookt, 25% van het aantal doodgeboren kinderen kan worden voorkomen door het roken van sigaretten voor de 16e zwangerschapsweek te beëindigen [Wisborg 2001].

• Noot 23.↲

  Alcohol Dagelijks alcoholgebruik (> 7 eenheden per week) heeft bij vrouwen een negatieve invloed op de fertiliteit. De NHG-Standaard Subfertiliteit beschrijft de invloed van alcohol op vruchtbaarheid bij mannen en vrouwen. Alcoholgebruik in de zwangerschap kan afhankelijk van de hoeveelheid en periode verschillende negatieve uitkomsten geven. Bij zware drinksters (meer dan 8 eenheden per dag) is de kans op het krijgen van een kind met een foetaal alcoholsyndroom groter dan 30% [Hanson 1976]. Het foetaal alcoholsyndroom wordt gekenmerkt door groeiachterstand zowel prenataal als postnataal, afwijkingen aan gelaat en ledematen, cardiovasculaire afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen. Minder zware drinksters (meer dan twee eenheden per dag) hebben meer kans op een miskraam, een kind met een lager geboortegewicht en perinatale sterfte [Parry 1992]. Inmiddels heeft Deens onderzoek onder circa 25.000 zwangeren aannemelijk gemaakt dat alcohol reeds bij een gemiddeld gebruik van 1 consumptie per dag schadelijk is. Vrouwen die meer dan 5 eenheden alcohol per week gebruiken, hebben een OR van 2,96 (95%-BI 1,37 tot 6,41) op een miskraam of een doodgeboorte in vergelijking met vrouwen die minder dan 1 eenheid alcohol per week consumeren. Het aantal doodgeboren kinderen ten gevolge van disfunctioneren van de placenta stijgt van 1,37 per 1000 geboren kinderen bij consumptie van minder dan 1 eenheid per week, tot 8,83 per 1000 geboorten bij vrouwen met een consumptie van meer dan 5 eenheden per week. Het verhoogde risico bleef ook aanwezig indien vrouwen die meer dan 14 eenheden per week gebruikten, werden uitgesloten [Kesmodel 2002]. In 2005 is het rapport Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding van de Gezondheidsraad verschenen [Gezondheidsraad 2005]. Incidenteel alcoholgebruik wordt door de Raad ook ontraden om elk mogelijk vermijdbaar risico uit te sluiten. De KNOV, de NVOG en het NHG hebben zich kritisch uitgesproken tegenover deze aanbeveling in verband met het gebrek aan bewijs en de mogelijke ongerustheid die veroorzaakt kan worden bij vrouwen die net zwanger zijn en incidenteel een glas alcohol gedronken hebben. Op basis van de beschikbare literatuur stellen de beroepsgroepen voor het advies van de Deense Gezondheids raad over te nemen, namelijk: vermijd het gebruik van alcohol zoveel mogelijk tijdens de zwangerschap, drink niet meer dan 1 glas en drink niet iedere dag [Wiersma 2005]. Omwille van eenduidige informatie in de perinatale voorlichting besluit de werkgroep om preconceptioneel de vrouw te wijzen op schadelijke effecten van alcohol in de zwangerschap en het gebruik van alcohol zo veel mogelijk te vermijden.

• Noot 24.↲

  Binge drinken Onderzoeken naar de effecten van alcoholgebruik in de zwangerschap kijken meestal naar een gemiddeld gebruik per week. Diermodellen hebben gesuggereerd dat juist de piekconcentraties de mate van schade bepalen. Binge drinken (eenmalig > 6 glazen alcohol) zou daarom mogelijk meer schade geven dan regelmatig gebruik van lage hoeveelheden. Een review uit 2007 includeerde 14 onderzoeken en beschreef verschillende uitkomsten. Zowel eenmalig als regelmatig binge drinken werden meegenomen. Binge drinken werd in de diverse onderzoeken verschillend gedefinieerd. Het vaststellen van binge drinken werd door vragenlijsten vastgesteld die bij sommige onderzoeken prospectief en bij andere retrospectief afgenomen werden. Er was geen consistent bewijs dat (eenmalig) binge drinken een effect had op geboortegewicht, zwangerschapsduur, groei en aangeboren afwijkingen. Vier onderzoeken hadden psychomotorische eindpunten, waarbij binge drinken mogelijk kan leiden tot gedragsproblemen, verminderd verbaal IQ en leerproblemen [Henderson 2007]. De auteurs van review concludeerden dat de meeste studies methodologisch zwak waren en dat er geen overtuigend bewijs is gevonden van ongunstige uitkomsten bij zwangerschap door binge drinken en dat er mogelijk een gering negatief effect bestaat op neuropsychologische eindpunten. Een later prospectief onderzoek (n = 6377) concentreerde zich op de neuropsychologische gevolgen van binge drinken (gedefinieerd als ten minste 4 eenheden alcoholische drank) op het kind. Vrouwen werden tijdens de zwangerschap gevraagd naar hun drinkpatroon in de voorafgaande 4 weken bij een zwangerschapsduur van 18 en 32 weken. Ouders werden 47 en 81 maanden na geboorte van hun kind ondervraagd door middel van de Strengts and Difficulties Questionnaire (SDQ), waarbij zowel de totale score als gedragsproblemen, hyperactiviteit en aandachtstekorten gescoord werden. Na correctie voor confounders tijdens de zwangerschap zoals leeftijd, roken, sociale status, depressie en alcoholgebruik na de zwangerschap zagen de onderzoekers een klein effect van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap op hyperactiviteit en aandachtstekort bij meisjes op 47 en 81 maanden [Sayal 2009]. Conclusie: er zijn enige aanwijzingen voor een gering effect van binge drinken op neuropsychologische eindpunten. Echter onderzoek naar deze eindpunten is zeer moeilijk door veel mogelijke verstorende factoren.

• Noot 25.↲

  Drugsgebruik Diverse leefstijlfactoren en sociale omstandigheden zijn geassocieerd met drugsgebruik. In veel onderzoeken is hier weinig rekening mee gehouden. In een review worden de effecten van opiaten, cannabis en cocaïne beschreven. In tegenstelling tot oude onderzoeken blijken aangeboren afwijkingen niet duidelijk gerelateerd aan druggebruik. Cocaïnegebruik lijkt echter wel geassocieerd met miskraam, prematuriteit, groeivertraging, solutio placentae en congenitale afwijkingen. Opiaten, zoals heroïne en methadon lijken in de meeste studies groeivertraging te geven. Veel studies zijn echter retrospectief en correctie van verstorende factoren is niet altijd uitgevoerd [Schempf 2007]. Nederlands onderzoek onder 5871 vrouwen wijst uit dat de prevalentie van druggebruik, overwegend cannabis en cocaïne, in de zwangerschap 3,6% is. Gegevens werden verzameld in de periode 1997 tot 2004. De gebruiksters waren gemiddeld jonger, lager opgeleid, verdienden minder en gebruikten minder vaak foliumzuur dan de niet-gebruiksters. Tevens blijken de druggebruiksters vaker te roken en alcohol te nuttigen tijdens de zwangerschap. Na correctie van deze verstorende factoren bleek er geen verband te zijn tussen drugsgebruik en vroeggeboorte of laag geboortegewicht [Van Gelder 2010]. Een patiëntcontroleonderzoek van dezelfde onderzoeksgroep naar aangeboren afwijkingen includeerde 10.241 kinderen met aangeboren afwijkingen en 4967 kinderen zonder afwijkingen. In de periconceptionele fase gebruikte 5% van de moeders drugs. Er werden geen sterke verbanden aangetoond. Cannabisgebruik is mogelijk geassocieerd met anencefalie (gecorrigeerde OR 1,7; 95%-BI 0,9 tot 3,4), gebruik van cocaïne mogelijk met schisis (OR 2,5; 95%-BI 1,1 tot 5,4) [Van Gelder 2009]. Rotterdams onderzoek naar cannabisgebruik (prospectief cohort, n = 7452, cannabisgebruik 3,3%) beschrijft echografisch gemeten een verminderde foetale groei bij cannabisgebruiksters [El 2009]. In verband met het risico op een neonataal abstinentiesyndroom vindt bij drugsverslaving de begeleiding plaats in de tweede lijn. De negatieve invloed van drugs op fertiliteit wordt beschreven in de NHG-Standaard Subfertiliteit.

• Noot 26.↲

  Overgewicht en ondergewicht Overgewicht is geassocieerd met een verminderde fertiliteit, zoals beschreven in de NHG-Standaard Subfertiliteit. Meestal is de oorzaak van de subfertiliteit anovulatie. Bij vrouwen mét ovulaties blijkt dat elk punt boven een BMI van 29 kg/m² een verminderde kans op zwangerschap geeft van 4% (HR 0,96; 95%-BI 0,91 tot 0,99) [Van der Steeg 2008]. Een hoger BMI geeft een hoger risico op een miskraam, BMI ? 25 kg/m² (OR 1,67 95%-BI 1,25 tot 2,25) [Metwally 2008]. Gewichtstoename voor de zwangerschap verhoogt het risico op ongunstige uitkomsten. In een prospectief onderzoek werd de associatie van verandering van de BMI tussen de 1e en de 2e zwangerschap en complicaties bij de tweede zwangerschap bij 151.025 Zweedse vrouwen bestudeerd. Vergeleken met vrouwen wier BMI –1,0 tot 0,9 kg/ m2 veranderde, steeg bij vrouwen met een BMI toename van 3 kg/m² of meer de kans op maternale en perinatale complicaties: pre-eclampsie OR 1,78 (95%-BI 1,52 tot 2,08), zwangerschapshypertensie OR 1,76 (95%-BI 1,39 tot 2,23), zwangerschapsdiabetes OR 2,09 (95%-BI 1,68 tot 2,61), sectio caesarea OR 1,32 (95%-BI 1,22 tot 1,44), intra-uteriene vruchtdood OR 1,63 (95%-BI 1,20 tot 2,21) en macrosomie OR 1,87 (95%-BI 1,72 tot 2,04). Gewichtstoename verhoogt het risico op complicaties, en deze associaties zijn tevens aanwezig bij vrouwen die preconceptioneel geen overgewicht hadden [Villamor 2006]. Een patiëntcontroleonderzoek geeft aan dat gewichtstoename (2 tot 10 kg per jaar) in de 5 jaar voor de zwangerschap het risico op zwangerschapsdiabetes verhoogd (RR 2,6 (95%-BI 1,5 tot 4,5) [Hedderson 2008].

  Het risico op ongunstige uitkomsten is afhankelijk van de mate van overgewicht. De groep met het hoogste risico zijn vrouwen met morbide obesitas (BMI > 35 kg/m2). Zij hebben een hoog risico ten opzichte van mensen met een normaal gewicht op zwangerschapsdiabetes (OR 5,5; 95%-BI 4,27 tot 7,21) [Torloni 2009], zwangerschapshypertensie (OR van 7,4; 95%-BI 4,8 tot 11,5) [Bhattacharya 2007], vroeggeboorte (cohort; n = 18.633: BMI > 40 kg/m2; OR 2,43; 95%-BI 1,46 tot 4,05) [Abenhaim 2007].

  In een retrospectief Deens cohort (n = 54.505) werd preconceptioneel BMI en het risico op een doodgeboren kind geëvalueerd. Vrouwen met obesitas (BMI > 30 kg/m2) krijgen een hoger aantal doodgeborenen veroorzaakt door een niet uit te leggen intra-uteriene vruchtdood of foetoplacentaire disfunctie in vergelijking tot vrouwen met een normaal gewicht (n = 54.505, HR 2,9; 95%-BI 1,1 tot 7,7) [Nohr 2005].

  Een meta-analyse van 18 observationele onderzoeken toont aan dat zwangere vrouwen met obesitas een verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met aangeboren afwijkingen in vergelijking tot moeders met een normaal BMI: neuralebuisdefect OR 1,87 (95%-BI 1,62 tot 2,15), cardiovasculaire anomalie OR 1,30 (95%-BI 1,12 tot 1,50), verhemelte- en lipspleet OR 1,20 (95%-BI 1,09 tot 1,31), hydrocephalus OR 1,68 (95%-BI 1,19 tot 2,36) en extremiteitreductie anomalie OR 1,34 (95%-BI 1,03-1,73). Omgerekend betekent dit dat het absolute risico op een neuralebuisdefect of een hartanomalie respectievelijk 0,61 per 1000 en 0,47 per 1000 geboorten groter is bij een obese vrouw dan bij een vrouw met een normaal BMI voor de zwangerschap [Stothard 2009].

  Ondergewicht (BMI < 20) heeft een beschermend effect op pre-eclampsie, zwangerschapshypertensie en zwangerschapsdiabetes. Echter vroeggeboorte (32 tot 37 weken) en lager geboortegewicht komen vaker voor bij vrouwen met een laag gewicht dan bij vrouwen met een normaal gewicht [Abenhaim 2007].

  Conclusie: overgewicht gaat gepaard met een verminderde vruchtbaarheid, meer kans op zwangerschapsdiabetes en zwangerschapshypertensie, vroeggeboorte, obstetrische complicaties en aangeboren afwijkingen.

• Noot 27.

  Attenderen op kinderwensspreekuur Britse onderzoekers hebben in een vragenlijst vrouwen (n = 705) gevraagd of zij het acceptabel vonden of de huisarts het initiatief nam om preconceptiezorg te bespreken (opportunistisch aanbieden). Er bleek een verband te zijn tussen de oorspronkelijke reden voor het consult en de acceptatie. Kwamen de vrouwen in verband met anticonceptie dan vond 90% van de vrouwen het goed. Dit percentage daalde naar 50% bij een uitstrijkje en indien zij kwamen voor een verkoudheid vond slechts 8% het een goed idee dat de huisarts het onderwerp aansneed [Wallace 1998].

• Noot 28.↲

  Attenderen op kinderwensspreekuur Britse onderzoekers hebben in een vragenlijst vrouwen (n = 705) gevraagd of zij het acceptabel vonden of de huisarts het initiatief nam om preconceptiezorg te bespreken (opportunistisch aanbieden). Er bleek een verband te zijn tussen de oorspronkelijke reden voor het consult en de acceptatie. Kwamen de vrouwen in verband met anticonceptie dan vond 90% van de vrouwen het goed. Dit percentage daalde naar 50% bij een uitstrijkje en indien zij kwamen voor een verkoudheid vond slechts 8% het een goed idee dat de huisarts het onderwerp aansneed [Wallace 1998].

• Noot 29.↲

  Vragenlijst De ZwangerWijzer is een uitgebreide vragenlijst, een schriftelijke versie is te vinden op www.nhg.org/pcz, een digitale versie via www.zwangerwijzer.nl.Bij de digitale versie krijgen vrouwen na het beantwoorden van een vraag informatie over mogelijke risico’s. De uitkomsten van de vragenlijst kunnen per e-mail worden verzonden naar de hulpverlener. De vragenlijst is ontwikkeld en gevalideerd door het Erasmus MC en het Erfocentrum [De Weerd 2002]. Ook de internetvariant van deze vragenlijst is gevalideerd [Landkroon 2010]. De paren vulden de schriftelijke versie respectievelijk de internetversie thuis in. Tijdens een interview werden de items opnieuw gevraagd en werd gekeken naar de overeenkomst in de antwoorden. Door de werkgroep is gekozen voor deze bestaande vragenlijst, omdat er door verloskundigen en gynaecologen al ervaring is opgedaan met deze vragenlijst. Verschillende beroepsgroepen, waaronder het NHG, nemen inmiddels deel in de redactie van deze vragenlijst, de inhoud wordt op deze wijze steeds vernieuwd aan de hand van de nieuwste wetenschappelijke inzichten.

• Noot 30.↲

  Vraagverheldering Uit een pilotonderzoek van de Koninlijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en uit een tweedelijnskinderwenspoli [Schrander-Stumpel 1996] blijkt dat de meeste paren vragen hebben over vruchtbaarheid. Daar wordt in deze standaard verder niet op ingegaan, omdat dit aan de orde komt in de NHG-Standaard Subfertiliteit.

• Noot 31.↲

  Screening diabetes mellitus De standaard Diabetes Mellitus geeft richtlijnen welke groepen zouden moeten gescreend worden voor diabetes mellitus. Paren voor preconceptioneel advies zijn in de regel jonger dan 45 jaar en zouden strikt genomen niet in aanmerking komen voor screening. Uitzondering zijn vrouwen met een zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis en mensen van Hindoestaanse afkomst. Aangezien diabetes negatieve gevolgen kan hebben voor een zwangerschap en behandeling voor handen is, is case-finding gerechtvaardigd. Toekomstig onderzoek zou de effectiviteit moeten evalueren.

• Noot 32.↲

  Foliumzuur De kans op een kind met een neuralebuisdefect kan gereduceerd worden door de inname van foliumzuur vanaf minstens 4 weken voor de conceptie tot 10 weken na de eerste dag van de laatste menstruatie. In een systematische review (5 onderzoeken (n = 6105) was het relatief risico 0,28 (95%-BI 0,15 tot 0,52) vergeleken met een placebo. In deze 5 onderzoeken werden zowel vrouwen met en zonder een eerder kind met een neurale buis defect geïncludeerd. NNT werd geschat op 847 [De-Regil 2010]. In het enige prospectieve onderzoek welke was geïncludeerd in de Cochrane review met vrouwen zonder een verhoogde voorafkans (n = 4156) werden in de interventiegroep geen kinderen geboren met een neurale buis defect. In deze studie werd een supplement gebruikt waarin 0,8 mg foliumzuur was opgenomen. In later retrospectief onderzoek werden met supplementen van 0,36 mg foliumzuur een daling van 60% van neuralebuisdefecten onder eerstgeborenen aangetoond [Werler 1993]. Eind 1993 verscheen een advies van een gecombineerde commissie van de Gezondheidsraad en de Voedingsraad en ontvingen artsen een circulaire van de Geneeskundige Hoofdinspectie. Daarin wordt voor alle Nederlandse vrouwen met zwangerschapswens en zonder verhoogd risico op een kind met een neuralebuisdefect foliumzuursuppletie met 0,5 mg per dag aanbevolen, terwijl vrouwen met een verhoogd risico op een kind met een neuralebuisdefect wordt aangeraden 5 mg per dag te gebruiken. Dit advies is sindsdien niet meer herzien. Hoewel er aanwijzingen zijn dat foliumzuur naast neuralebuisdefecten ook andere aangeboren afwijkingen zoals schisis en cardiale defecten kan voorkomen, waren deze schattingen in trials niet statistisch significant [van Beynum 2010, Ionescu-Ittu 2009]. In Nederland bleek in 2005 63% van de hoger opgeleide vrouwen het advies op te volgen tegen 31% van de lager opgeleiden [De Walle 2008]. In het onderzoek waarbij huisartsen preconceptieadvies gaven gebruikten 90% van de hoger opgeleiden foliumzuur. Dit percentage was lager bij lager opgeleiden, maar met 82% beduidend hoger dan de landelijke cijfers [Elsinga 2008]. Het aantal neuralebuisdefecten is gedaald van 12,3 per 10.000 kinderen in 1997 naar 6,3 per 10.000 kinderen in 2004. Deze daling hangt waarschijnlijk niet alleen samen met een toename in het gebruik van foliumzuur, maar ook met een toename van de prenatale (echo)diagnostiek [Gezondheidsraad 2010].

• Noot 33.↲

  Richtlijnen goede voeding Voor personen met een stabiel en gezond lichaamsgewicht: voor volwassenen BMI: 18,5 tot 24,9 kg/m2; middelomtrek mannen < 94 cm en vrouwen < 80 cm, geldt:

  • Gebruik dagelijks 150 tot 200 gram groente en 200 gram fruit.
  • Gebruik een voeding die dagelijks 30 tot 40 gram vezels afkomstig van groente, fruit en volkoren graanproducten bevat.
  • Beperk het gebruik van verzadigde vetzuren tot maximaal 10 energieprocent en van transonverzadigde vetzuren tot maximaal 1 energieprocent.
  • Neem twee porties (100 tot 150 g) (vette) vis per week.
  • Eet/drink maximaal 7 keer per dag.
  • Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram per dag [Gezondheidsraad 2006].

• Noot 34.↲

  Cafeïne Sommige observationele onderzoeken studies laten positieve associaties zien tussen het gebruik van cafeïne en het optreden van miskramen. Een review uit 2004 vatte het bewijs samen van cross-sectionele (n = 2), patiëntcontroleonderzoeken (n = 8) en cohortonderzoeken (n = 5) [Signorello 2004]. Het poolen van de resultaten was niet mogelijk door de grote verschillen in studieopzet. Er worden veel methodologische onvolkomenheden beschreven. Bij de cohortonderzoeken is het grootste bezwaar dat het koffiegebruik doorgaans maar eenmalig wordt gevraagd, terwijl de consumptie nogal kan variëren nadat de zwangerschap is vastgesteld. Daarnaast neemt koffiegebruik vaak af bij misselijkheid. Een verstorende factor zou kunnen zijn dat ook misselijkheid een indicator kan zijn van een doorgaande zwangerschap. Slechts enkele onderzoeken hebben met deze verstorende factor rekening gehouden. Voor de confounder roken werd wisselend gecorrigeerd. In de review wordt geconcludeerd dat er nog onvoldoende bewijs is om cafeïne te ontraden. Na de review zijn nog 2 cohortonderzoeken gepubliceerd. Een daarvan vond bij vrouwen die gemiddeld ongeveer 200 mg cafeïne per dag gebruikten geen verhoogd risico op miskramen [Savitz 2008]. De tweede liet wel een verhoogd risico op miskramen zien (HR 2,23; 1,34 tot3,69) zien bij vrouwen die meer dan 200 mg cafeïne per dag gebruikten [Weng 2008].

  Er is ook observationeel onderzoek naar het effect van cafeïne op foetale groei en vroeggeboorte. Een prospectief onderzoek naar cafeïne gebruik en verminderde foetale groei concludeerde na bestudering van 2635 zwangeren dat er een verhoogd risico was ten opzichte van vrouwen die < 100 mg cafeïne genoten. Een OR van 1,4 (95%-BI 1,0 tot 2,0) werd gemeld bij gebruik van meer dan 300 mg cafeïne. Opmerkelijk was dat het cafeïne gebruik met name gebaseerd was op het gebruik van thee, en dat de associatie sterker was bij vrouwen met een versnelde cafeïneklaring [CARE Study Group 2008]. Er is één trial gedaan met cafeïne. De uitkomstmaten betroffen geboortegewicht en zwangerschapsduur. Na randomisatie kregen vrouwen vanaf de tweede helft van de zwangerschap ten minste 3 koppen gewone koffie met cafeïne of cafeïnevrije koffie. Er bleken geen significante verschillen te zijn in de uitkomstmaten [Bech 2007]. Conclusie: er zijn aanwijzingen dat hoge inname van cafeïne een negatieve invloed hebben op foetale groei, uit gerandomiseerd onderzoek blijkt dat inname tot 300 mg per dag in het tweede trimester geen negatief effect op de zwangerschap heeft. Zwangere vrouwen worden geadviseerd tot 300 mg cafeïne per dag te gebruiken. Deze grens wordt in elk geval veilig geacht voor het risico op vroeggeboorte en verminderd geboortegewicht. Een duidelijke veilige boven of ondergrens voor het risico op miskramen is echter nooit goed onderzocht. Preconceptionele adviezen ten aanzien van cafeïne gebruik zijn niet nodig.

  [[tbl:3168]] Bron: Voedingscentrum

• Noot 35.↲

  Reizigersvaccinatie en malariaprofylaxe Voldoende ervaring met vaccins in de zwangerschap is er met DKTP, polio en tetanus. Met vaccinaties tegen hepatitis A, hepatitis B, meningitis, en rabiës en de injectie tegen buiktyfus is er te weinig ervaring. Deze dienen daarom alleen te worden gebruikt indien er een reële kans op besmetting aanwezig is [Van Buren 2010]. De levende vaccins, zoals die tegen gele koorts, de capsules tegen buiktyfus en de BMR worden bij voorkeur niet gegeven net voor of tijdens de zwangerschap. Gebieden waar malaria of gele koorts voorkomen kunnen beter vermeden worden bij actieve kinderwens en in de zwangerschap. Als reizen naar een gebied waar gele koorts heerst onvermijdelijk is, wordt meestal toch de vaccinatie tegen gele koorts gegeven. Gele koorts is een zeer gevaarlijke ziekte voor moeder en kind. Malaria kan tijdens de zwangerschap ernstiger verlopen en geeft een verhoogde kans op een miskraam. Sommige antimalariamiddelen mogen echter niet tijdens de zwangerschap worden genomen. Dit geldt met name voor atovaquon en doxycycline. Chloroquine en proguanil mogen tijdens de hele zwangerschap worden gebruikt, maar geven in veel gebieden minder goede bescherming.

  Mefloquine mag vanaf de vierde zwangerschapsmaand als profylaxe worden gegeven. Zwangeren die – tegen advies – vroeg in de zwangerschap toch naar malariagebieden reizen waar resistentie voorkomt, wordt wegens het gevaar van malaria tijdens de zwangerschap dringend geadviseerd toch mefloquine te gebruiken. Muggenwerende middelen met DEET moeten met mate worden gebruikt in een lage concentratie, het is een toxisch middel wat door de huid wordt geabsorbeerd. Als muggensteken geen risico voor de gezondheid vormen zou het niet gebruikt moeten worden.

• Noot 36.↲

  Leeftijdsgerelateerde complicaties Boven de 30 jaar neemt de vruchtbaarheid snel af: op 35- en 40-jarige leeftijd is de vruchtbaarheid respectievelijk 50% en 10% van die op 25-jarige leeftijd. In de NHG-Standaard Subfertiliteit wordt dit nader toegelicht. Bovendien is een hoge maternale leeftijd geassocieerd met een grotere kans op zwangerschapscomplicaties en chromosomale afwijkingen bij het kind. Er treden vaker miskramen op bij hogere leeftijd. Miskramen die worden opgemerkt komen bij zwangerschappen onder de 30 jaar bij 10% van de vrouwen voor, omstreeks het 35e jaar is dit 20% en bij 40 jaar of ouder 50% [Merkus 2007]. Er is een stijging te zien van uitgevoerde sectio’s naar mate de leeftijd stijgt en er worden meer meerlingen geteld bij oudere moeders welke deels verklaard worden door voortplantingstechnieken als IVF. Meerlingzwangerschappen geven meer complicaties zoals vroeggeboorten. Chromosomale afwijkingen waarvan het downsyndroom de belangrijkste is komen vaker voor op oudere leeftijd. Het risico op downsyndroom is als volgt: Leeftijd van de moeder Kans op een kind met Downsyndroom op het moment van de test 20 – 25 jaar 11 tot 13 van de 10.000 26 – 30 jaar 14 tot 19 van de 10.000 31 – 35 jaar 20 tot 45 van de 10.000 36 – 40 jaar 60 tot 155 van de 10.000 41 – 45 jaar 200 tot 615 van de 10.000

  Op de website www.kiesbeter.nl kan het paar zijn leeftijdsgerelateerde risico laten berekenen. Er wordt tevens informatie geboden om paren na te laten denken over de consequenties van prenataal onderzoek. Soms loopt het leven nu eenmaal zo dat een kinderwens pas op latere leeftijd actueel wordt. De bedoeling van deze voorlichting is niet de oudere moeders het gevoel geven dat zij risico’s lopen maar de groep vrouwen die wel de keuze hebben voor te lichten over de risico’s van uitstellen.

• Noot 37.↲

  Tijdige verloskundige zorg Uit de signalementstudie komt naar voren dat allochtone vrouwen pas laat onder controle bij een verloskundig hulpverlener komen [Bonsel 2010]. In de stad meldt 50% van de allochtone vrouwen zich na de 14e zwangerschapsweek en 15% na de 22e zwangerschapsweek. Voor autochtone vrouwen zijn deze percentages 25% en 5%. Als vrouwen pas laat onder controle van een verloskundig hulpverlener komen dan is de eerste trimester screening niet meer mogelijk. Ook de algemene voorlichting wordt dan pas later in de zwangerschap gegeven. Informatie over prenatale screeningsmogelijkheden is te vinden op informatiesites van het RIVM, tevens is daar een Digitale Individuele Nascholing te volgen (http://www.rivm.nl/pns/down-seo/counseling/opleidingen/#DIN).

• Noot 38.↲

  Hypertensie Uit een Cochrane review (46 onderzoeken, 4282 vrouwen) blijkt dat behandeling van vrouwen met hypertensie in vergelijking met onbehandelde vrouwen geen vermindering geven op ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Ook het risico op pre-eclampsie wordt niet verlaagd bij vrouwen met een matig verhoogde bloeddruk (systolisch tot 170 mmHg, diastolisch tot 110 mmHg) [Abalos 2007]. Meestal daalt de bloeddruk aan het begin van een zwangerschap. Het blijkt dat het risico op pre-eclampsie niet is verhoogd wanneer vrouwen antihypertensiva staken in het eerste trimester (OR 0,66;95%-BI 0,27 tot 1,56) [Nakhai-Pour 2009]. Methyldopa wordt meestal goed verdragen, is niet teratogeen en is goed onderzocht. Er is wel ervaring met calciumantagonisten (nifedipine en verapamil) in de tweede helft van de zwangerschap. Er is onvoldoende ervaring mee om in het eerste trimester te gebruiken. Voor bètablokkers (labetolol, metoprolol, propranolol) zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor teratogeniteit. Diuretica zijn niet teratogeen, maar zij kunnen de placentaire doorbloeding verminderen. Triamtereen is een foliumzuurantagonist en dient in het eerste trimester vermeden te worden. Met amiloride bestaat slechts zeer beperkte ervaring. Alleen op strikte indicaties zoals dreigende decompensatie cordis wordt hydrochloorthiazide of furosemide voorgeschreven [Van Buren 2010].

• Noot 39.↲

  Schildklierfunctiestoornissen Maternale hypothyreoïdie, met name in het eerste trimester is geassocieerd met lagere neonatale psychomotore ontwikkelingsscores en lagere IQ-scores op 4- tot 7-jarige leeftijd. Daarnaast worden later in de zwangerschap complicaties gezien waaronder hypertensie en pre-eclampsie, solutio placentae, anemie, bloedingen postpartum, prematuriteit, laag geboorte gewicht, IUVD en foetale mortaliteit.

  Tijdens de zwangerschap neemt de behoefte aan schildklierhormoon van vrouwen met hypothyreoïdie toe. Onderzoek toont aan dat deze toegenomen behoefte al bij een zwangerschapsduur van 5 weken optreedt. Vanaf de 16e tot 20e week stabiliseert de behoefte zich [Alexander 2004]. Hierna treedt een plateaufase op. Gemiddeld genomen hebben vrouwen een dosisverhoging nodig van 30% zodra de zwangerschap bevestigd is en blijken zij bij het bereiken van de plateaufase ongeveer 50% meer schildklierhormoon nodig te hebben. Het is niet duidelijk of het suppleren van vrouwen met een subklinische hypothyreoïdie positieve effecten heeft op het kind, hierover loopt momenteel een trial (clinicaltrials.gov, NCT00388297). Vooralsnog is er geen internationale consensus of vrouwen met een subklinische hypothyreoïdie moeten worden behandeld als zij een zwangerschapswens hebben. Controle van schildklierfuncties tijdens de zwangerschap wordt in deze groep wel aanbevolen [Surks 2004].

• Noot 40.↲

  Hyperthyreoïdie De bedoeling van de titratiemethode is dat er een zo laag mogelijke dosering propylthiouracil wordt gebruikt in de zwangerschap (NHG-Standaard Schildklieraandoeningen). Indien de hyperthyreoïdie niet onder controle is tijdens de zwangerschap bestaat er een direct verband met een verhoogd risico op: pre-eclampsie, hartfalen, thyroïtische crisis en solutio placentae. Bij het kind kan het groeivertraging, laag geboorte gewicht, prematuriteit, intra-uteriene vruchtdood en neonataal zowel immunologische hypo-of hyperthyreoïdie veroorzaken.

• Noot 41.↲

  Astma Astma heeft als zodanig geen negatieve gevolgen voor een zwangerschap. Fysiologische factoren in de zwangerschap kunnen de astma zowel positief (bijvoorbeeld hormonaal gerelateerde bronchodilatatie) als negatief beïnvloeden (bijvoorbeeld: hoogstand diafragma, veranderde immuniteit). Ongeveer 75% van alle zwangere vrouwen krijgt klachten van dyspnoe. Bij zwangeren met astma is van belang te onderscheiden of dit veroorzaakt wordt door de astma dan wel van de fysiologische veranderingen die optreden door de zwangerschap. Bij patiënten met matig tot ernstig astma is de kans op een exacerbatie tijdens de zwangerschap tussen 20 tot 36%. Bij ernstig astma ligt dit percentage op 50%. Ongerustheid over vermeende teratogeniteit leidt in het eerste trimester onterecht tot verminderen of stoppen van de medicatie. Er wordt een lager geboortegewicht gevonden bij vrouwen die een exacerbatie hebben gehad [Vroegop 2009].

• Noot 42.↲

  Stemming- en angststoornissen Stemming- en angststoornissen komen veel voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. In de zwangerschap ontstaat dan wel recidiveert een depressie of angststoornis frequent (prevalentie ongeveer 10%). Depressie en angst tijdens de zwangerschap of postpartum kan een behoorlijke impact hebben op het gezinsleven, de relatie tussen moeder en kind en de toekomstige geestelijke gezondheid van het kind door problemen met de hechting. Depressie in de zwangerschap is geassocieerd met prematuriteit, lager geboortegewicht, lagere apgarscores en postpartumdepressie. Daarnaast worden cognitieve en gedragsproblemen gevonden bij het kind op de korte en langere termijn.

  Uit niet-gerandomiseerd prospectief onderzoek onder vrouwen in het eerste trimester van de zwangerschap blijkt dat staken of verminderen van antidepressiva gepaard gaat met een hoger percentage terugval van vrouwen die dezelfde dosering antidepressiva gebruiken. Bij vrouwen die stopten of medicatie afbouwden werd bij 60% medicatie weer herstart [Cohen 2006].

  De literatuur is niet eenduidig ten aanzien van risico’s bij gebruik van SSRI’s. Studies vinden wél mogelijk verhoogde risico’s op hartafwijkingen na blootstelling aan paroxetine in het eerste trimester van de zwangerschap [Van Buren 2010].

  Er kunnen ontwenningsverschijnselen optreden bij pasgeborenen van wie de moeders tijdens de zwangerschap SSRI’s hebben geslikt. Als er een SSRI in de zwangerschap gebruikt moet worden dan is er de meeste ervaring met fluoxetine, citalopram en sertraline. Van het laatste middel is bekend dat ze ook tijdens lactatie gebruikt kunnen worden.

  Voor de tricyclische middelen bestaan geen aanwijzingen dat zij aangeboren afwijkingen geven. Later in de zwangerschap is het belangrijk om spiegels van tricyclische antidepressiva te controleren in verband met veranderde farmacokinetiek. Meeste ervaring deze groep is opgedaan met amitriptyline, clomipramine, imipramine of nortriptyline. Geadviseerd wordt om individueel de risico’s van het continueren en stoppen van de medicatie af te wegen. Wijziging in de therapie kan wel enige maanden vergen.

• Noot 43.↲

  Diabetes mellitus type 1 en 2 Vrouwen met diabetes hebben een verhoogd risico op: miskraam, pre-eclampsie, prematuriteit, IUVD, een kind met congenitale aandoeningen, macrosomie, perinatale mortaliteit en postnatale adaptatie (zoals hypoglykemieën). Diabetische retinopathie kan tijdens de zwangerschap snel verslechteren.

  Door preconceptioneel goede glykemische instelling te bewerkstelligen kan het risico op de genoemde negatieve zwangerschapsuitkomsten gereduceerd worden, maar niet geheel geëlimineerd [Ray 2001]. Eventuele gebruikte ACE-remmers moeten omdat ze teratogeen zijn preconceptioneel gestaakt worden en statines op het moment dat de zwangerschap bevestigd is. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat een hogere dosis foliumzuur periconceptioneel noodzakelijk is. Ook zijn er geen aanwijzingen dat het foliumzuurmetabolisme veranderd is bij diabetes [NICE 2008, Cohen 2006].

• Noot 44.↲

  Epilepsie Sommige anti-epileptica veroorzaken enzyminductie in de lever waardoor foliumzuur sneller afgebroken wordt. Tevens remmen anti-epileptica de resorptie van foliumzuur in de dunne darm. Samen kan dit resulteren in een foliumzuurdeficiëntie. Onderzoek en richtlijnen verschillen in aanpak van eventuele foliumzuurdeficiëntie. Hierbij worden uiteenlopende adviezen gegeven variërend tussen dezelfde dosis als alle vrouwen tot een tienvoudige dosis foliumzuur. Bij gebrek aan eenduidig bewijs heeft de werkgroep gekozen voor het advies foliumzuurdeficiëntie te objectiveren en daarnaar te handelen. Vrouwen die anti-epileptica gebruiken hebben twee- tot driemaal grotere kans (minder dan 10%) op een kind met een aangeboren afwijking. De kans op aangeboren afwijkingen neemt toe bij het gelijktijdig gebruik van verschillende medicamenten. Het betreft behalve neuralebuisdefecten, ook congenitale hartafwijkingen, gespleten gehemelte, urogenitale afwijkingen en psychomotore of mentale retardatie [Holmes 2001, Artama 2006]. Verder is epilepsie geassocieerd met spontane abortus, laag geboorte gewicht, verminderde hoofdomvang, ontwikkelingsproblemen, neonatale bloedingsproblemen en perinatale sterfte [Dunlop 2008].

• Noot 45.↲

  Trombose Onder de erfelijke trombofiliefactoren kennen we antitrombine_III_deficiëntie (1/200-1/400 van de bevolking), Proteïne-C- en –S-deficiëntie (1/200-1/500), Factor V Leiden (2-7/100), Protrombinemutatie (2-3/100) en hyperhomocysteïnemie. Tot de verworven trombofiliefactoren rekenen we het lupus anticoagulans. Trombofilie gaat gepaard met een verhoogd risico diepe veneuze trombose en embolieën in longen en hersenen, arteriële trombo-embolische processen en ernstige pre-eclampsie. Gevolgen voor de zwangerschap kunnen zijn infarcering van placenta, solutio placentae, miskramen, foetale groeiretardatie, foetale cerebrale infarcten en foetale sterfte [Dunlop 2008]. Het risico op een recidief trombose tijdens de zwangerschap kan ingeschat worden met behulp van tabel 2. Een voorgeschiedenis van oppervlakkige tromboflebitis is ook een risicofactor voor VTE in de zwangerschap (OR 3,7 (95%-BI 1,2 tot 11,2).

  [[tbl:3170]] VTE = veneuze trombo-embolie

  Ter preventie van VTE tijdens zwangerschap wordt het volgende beleid geadviseerd:

  • laag en intermediair risico: counselen, in principe afwachtend beleid;
  • hoog risico: laag moleculair gewicht heparine tijdens de gehele zwangerschap.

  Ter preventie van VTE tijdens kraambed wordt het volgende beleid geadviseerd:

  • laag risico: counselen, in principe geen profylaxe, tenzij persoonlijke voorgeschieden van VTE;
  • intermediair risico: counselen, in principe profylaxe met LMWH;
  • hoog risico: doorgaan met LMWH of switchen naar vitamine-K-antagonisten postpartum.

  [Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2008]

• Noot 46.↲

  Aangeboren hartafwijkingen De risico’s voor de moeder met een aangeboren hartafwijking bij een zwangerschap worden bepaald door de kans op ritmestoornissen en hartfalen. De cardiac output stijgt in de zwangerschap met 30 tot 50% en deze toename vindt al plaats in het eerste trimester van de zwangerschap [Uebing 2006]. Een geïsoleerd ventrikelseptumdefect (VSD) is de meest voorkomende hartafwijking. De herhalingskans van een kind geboren uit een moeder met VSD is ongeveer 10%, wanneer de vader is aangedaan met een VSD is de herhalingskans ongeveer 2 tot 3% [Pulles-Heintzberger 2005].

• Noot 47.↲

  PKU Fenylketonurie is een autosomaal recessieve aandoening, geboorteprevalentie 1 per 18.000. Zonder vroege behandeling leidt de ziekte tot een verstandelijke handicap. Verhoogde waarden van fenylalanine treden op door een deficiëntie van het enzym fenylalaninehydroxylase in de lever. Hierdoor kan fenylalanine uit de voeding niet omgezet worden tot tyrosine. De ophoping van fenylalanine en zijn bijproducten zijn schadelijk voor de hersenen, daarom wordt tot jong volwassen leeftijd een streng eiwitbeperkt dieet gevolgd. Indien de fenylalanine spiegels te hoog zijn tijdens de zwangerschap ontstaat maternale PKU bij het kind. Hierbij worden voornamelijk microcefalie, hartafwijkingen en mentale retardatie gevonden, naast aangezichts dysmorfie, vertraagde spraakontwikkeling, convulsies, eczeem en gedragsafwijkingen. Maternale PKU is te voorkomen door opnieuw te starten met het streng eiwitbeperkte dieet met controle van de fenylalaninespiegels. Het streven is om preconceptioneel een waarde te bereiken van 100 tot 250 micromol/l en dit stabiel te houden gedurende de gehele zwangerschap. Het advies is voor de conceptie 2 keer per week de spiegels te controleren. Het reeds voor de conceptie bereiken van de streefwaarden heeft een bewezen positief effect op de mentale ontwikkeling van de kinderen. Voorafgaand aan de zwangerschap kan desgewenst dragerschapsonderzoek bij de partner uitgevoerd worden. Ook prenatale diagnostiek door middel van een vlokkentest is desgewenst mogelijk [Dunlop 2008, Maillot 2008].

• Noot 48.↲

  Gebruik van nicotinevervangende middelen door zwangeren Nicotine beïnvloedt de circulatie en de ademhaling van de foetus negatief. Roken tijdens de zwangerschap kan echter een groter risico vormen voor de vrucht dan het gebruik van nicotinevervangende middelen. Als stoppen met roken tijdens de zwangerschap zonder medicamenteuze ondersteuning niet lukt komen deze middelen dan ook in aanmerking (zie de NHG-Standaard Stoppen met roken).

• Noot 49.↲

  Risicoselectie Uitgangspunt voor de verloskundige risicoselectie is de Verloskundige indicatielijst die te vinden is in het Verloskundig Vademecum (www.nhg.org/pcz). Het Verloskundig Vademecum wordt momenteel geactualiseerd. De VIL zal via internet benaderbaar zijn en wordt per onderwerp up-to-date gehouden in de toekomst.

• Noot 50.↲

  Specialistisch preconceptiespreekuur Regionaal kunnen er afspraken zijn welke gynaecoloog preconceptiezorg uitvoert. In verschillende centra zijn preconceptiespreekuren ingericht. Risicoselectie en algemene voorlichting zijn in principe een taak van de eerstelijnshulpverleners zoals huisartsen en verloskundigen.