Greep op psychische klachten

Inleiding

Psychische klachten komen veel voor: ongeveer 1 op de 4 volwassen Nederlanders heeft klachten als somberheid, angst, stress, slapeloosheid, nervositeit en/of prikkelbaarheid.1 Huisartsen rapporteren dat psychische problemen in 1 op de 5 consulten een rol spelen.2 Prevalentiecijfers van psychische klachten in de eerste lijn variëren van 12 tot 33%, en deze cijfers nemen alleen maar toe, in alle lagen van de bevolking.34 Het werkverzuim van mensen met deze klachten is vaak hoog en ze beïnvloeden de kwaliteit van leven veelal negatief. Daarnaast krijgen dergelijke klachten bij velen een chronisch of recidiverend karakter,5 waardoor zij hun huisarts vaker bezoeken dan andere patiënten. Deze consulten duren bovendien langer dan andere consulten.2 Daarmee vormen psychische klachten een substantieel deel van de dagelijkse werklast van een huisarts. Het overgrote deel van de patiënten met psychische klachten krijgt een behandeling van hun eigen huisarts. Huisartsen schrijven vaak medicatie voor, meestal benzodiazepines en/of antidepressiva. Maar medicatie is niet altijd adequaat: ze is niet altijd geïndiceerd, heeft belangrijke bijwerkingen, de therapietrouw is laag, de effectiviteit van benzodiazepines is beperkt en de effectiviteit van antidepressiva is minder groot dan men vaak veronderstelt. Patiënten geven bovendien vaak de voorkeur aan niet-medicamenteuze behandelingen.67 Nu passen de meeste huisartsen in hun behandeling wel enige vorm van ‘praten’ toe,8 maar veel huisartsen (in opleiding) blijken behoefte te hebben aan een meer gestructureerde manier om patiënten met psychische klachten niet-medicamenteus te behandelen.91011 Problem-solving treatment (PST) kan een goede optie zijn. Dit is een korte, psychologische behandeling, die is afgeleid van cognitieve gedragstherapie en specifiek ontwikkeld is voor gebruik in de eerste lijn.12 Het doel is om patiënten te leren hoe ze zelf stapsgewijs met problemen in hun dagelijks leven kunnen omgaan. De veronderstelling is dat klachten afnemen als patiënten (weer) meer controle over hun problemen krijgen. Als patiënten meer positieve ervaringen opdoen met betrekking tot hun eigen probleemoplossend vermogen, nemen hun zelfvertrouwen en hun gevoel van controle tijdens problematische situaties toe. Gedurende de behandeling heeft de patiënt een actieve rol, terwijl die van de behandelaar steeds kleiner wordt. PST bestaat uit zeven fasen [tabel 1 en de casus]. De behandeling telt vier tot zes sessies (van maximaal 30 minuten elk) in twee tot drie maanden tijd.

PST is effectief bij de behandeling van angst en depressie.131415 Daarnaast heeft deze behandelvorm positieve effecten bij onverklaarde lichamelijke klachten16 en palliatieve zorg.17 We onderzochten de effectiviteit van PST voor de behandeling van psychische klachten in de huisartsenpraktijk en de haalbaarheid van PST-training tijdens de huisartsenopleiding. Daarvoor hadden we vier redenen:

• de gebleken effectiviteit van PST bij een aantal aandoeningen;
• de behoefte die huisartsen in opleiding (aios) hebben aan een gestructureerde manier van gespreksvoering bij patiënten met psychische klachten;
• de behoefte bij patiënten aan een behandeling door middel van gesprekken;
• de geschiktheid van PST voor de eerste lijn.

Effectiviteit van PST bij psychische klachten

Cochrane-review

Door middel van een Cochrane-review beoordeelden we de effectiviteit van PST ten opzichte van gebruikelijke zorg, medicatie of andere psychologische behandelingen bij volwassen patiënten met psychische klachten in de huisartsenpraktijk. We includeerden 12 onderzoeken met in totaal 2261 patiënten. In het algemeen waren de effecten van PST niet significant beter dan die van gebruikelijke zorg, andere psychologische behandelingen, antidepressiva of een placebo. Voor patiënten met een depressieve stoornis bleek PST echter effectiever dan gebruikelijke zorg, een placebo of groepseducatie. Patiënten uit de PST-groep hadden een ruim tweemaal grotere kans op herstel en wonnen meer aan kwaliteit van leven.

Gecontroleerde trial

Beschrijving van het onderzoek

Daarnaast vergeleken we aan de hand van een gecontroleerde trial de effectiviteit van PST met die van gebruikelijke zorg voor patiënten met psychische klachten in de huisartsenpraktijk.18 Zowel PST als gebruikelijke zorg werd door derdejaars aios gegeven (n = 81). Aios leverden gedurende het gehele onderzoek ofwel PST ofwel gebruikelijke zorg, afhankelijk van hun eigen voorkeur. We vroegen aios om ieder 4 tot 6 patiënten met psychische klachten in te sluiten. Onder ‘psychische klachten’ verstonden we alle klachten met betrekking tot somberheid, angst, stress, enzovoort, ongeacht of de patiënten voldeden aan de criteria voor de diverse DSM-IV- stoornissen. Het ging dus zowel om stoornissen als om ‘sub threshold’-condities. We sloten patiënten in als zij gedurende het afgelopen half jaar a) driemaal of vaker met psychische klachten bij de huisarts waren geweest en als ze b) een score van 4 of hoger hadden op de General Health Questionnaire (een zelfrapportagelijst voor het meten van psychische klachten, die bestaat uit 12 items). Bij aanvang van het onderzoek en na 3 en 9 maanden vulden de deelnemende patiënten vragenlijsten in met vragen over depressie, angst en de kwaliteit van leven. Achtendertig aios leverden PST en sloten 98 patiënten in het onderzoek in; 43 aios leverden gebruikelijke zorg en sloten 104 patiënten in. Patiënten in de PST-groep ontvingen gemiddeld 4,3 PST-sessies (spreiding 1-7). De gemiddelde consultfrequentie naast deze sessies was 0,7 (spreiding 0-5). Patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen hadden een gemiddelde consultfrequentie van 3,3 (spreiding 1-12). In de PST-groep kregen 3 patiënten tijdens de behandeling een verwijzing naar een psychiater (n = 2) of maatschappelijk werk (n = 1). In de gebruikelijkezorggroep kregen 10 patiënten een verwijzing naar een psychiater (n = 3), maatschappelijk werk (n = 2) of een psycholoog (n = 5). Psychofarmacagebruik verschilde niet tussen beide groepen. PST-patiënten verbeterden significant meer dan patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen. PST-patiënten rapporteerden na 3 maanden significant minder symptomen van depressie en angst, en na 9 maanden significant minder angst en een betere kwaliteit van leven dan patiënten in de controlegroep. Meer PST-patiënten dan gebruikelijkezorgpatiënten herstelden van een somatoforme stoornis of een angststoornis. In tegenstelling tot de bevindingen van de Cochrane-review herstelden de PST-patiënten in onze trial niet significant vaker van een depressie dan gebruikelijkezorgpatiënten. Dit kan komen doordat bij een depressieve stoornis meer sessies en meer deskundigheid van PST nodig zijn dan de aios konden leveren. Hoewel de resultaten van de trial erop wijzen dat PST door aios waarschijnlijk beter is voor patiënten met psychische klachten dan gebruikelijke zorg door aios, blijft het onduidelijk of we het positieve effect in dit onderzoek echt aan PST kunnen toeschrijven. De interne validiteit van de trial was namelijk beperkt door een selectiebias van aios. Aanvankelijk was het effectiviteitsonderzoek een gerandomiseerde trial waarbij we de aios at random over groepen verdeelden. Het bleek echter dat alleen aios die PST wilden uitvoeren patiënten includeerden, waardoor er te weinig patiënten werden ingesloten. Om toch een vergelijking te kunnen maken tussen PST en gebruikelijke zorg, kregen aios de keuze om ofwel PST, ofwel gebruikelijke zorg te leveren. Dit leidde tot een selectie van aios in de PST-groep. Mogelijk waren deze aios meer gemotiveerd om psychische klachten te behandelen dan hun collega’s die gebruikelijke zorg leverden. Hierdoor kunnen de effecten van PST overschat zijn. Daarom weten we niet zeker of de positieve effecten het resultaat waren van specifieke PST-technieken of niet-specifieke effecten, omdat PST-aios misschien meer gemotiveerd waren of hun contacten met patiënten met psychische klachten dankzij PST beter gestalte konden geven.

Interpretatie

Dat wij wel gunstige effecten zagen van PST op de symptomen angst en depressie, terwijl uit de Cochrane-review geen positieve effecten van PST naar voren kwamen, komt waarschijnlijk doordat de controlegroepen in de onderzoeken van de review meestal gebruikelijke zorg door de eigen huisarts kregen. Zorg door de eigen huisarts is mogelijk vooral effectief dankzij het vertrouwen van de patiënt in de dokter en doordat de huisarts het gesprek beter afstemt op de patiënt omdat de huisarts de patiënt al kent. Factoren als hoop, troost, empathie, zorgzaamheid, betrokkenheid en de arts-patiëntrelatie spelen hierbij een belangrijke rol. Dergelijke behandeleffecten noemt men wel ‘niet-specifieke’ effecten. Dit in tegenstelling tot de ‘specifieke’ effecten van een behandeling. Een voorbeeld van die laatste is het resultaat van een technisch goed toegepaste PST. Het effect van een psychologische behandeling is altijd de optelsom van specifieke en niet-specifieke effecten, waarbij de niet-specifieke factoren zwaarder wegen dan de specifieke.19 Een technisch goed toegepaste behandeling door een voor de patiënt nieuwe therapeut zal mogelijk vooral effect hebben vanwege het specifieke element, terwijl behandeling door de huisarts vaak meer effect heeft door de niet-specifieke elementen. De gebruikelijke zorg door de eigen huisarts is in onderzoeken in de Cochrane-review misschien vrij effectief geweest dankzij de niet-specifieke effecten, met als gevolg dat het verschil met de PST kleiner (en niet significant) werd. Bij ons onderzoek haalden de patiënten in de interventiegroep een gunstig resultaat omdat ze het positieve effect ondergingen van zowel PST als van de hen bekende dokter.

Haalbaarheid van de PST-training

In de Verenigde Staten bleek PST-training haalbaar tijdens de huisartsenopleiding.20 Ook in Nederland is dat het geval, blijkens ons onderzoek.21 Aios uitten zich bovendien positief over deze training:22 in focusgroepinterviews gaven ze aan dat PST-training interessant en nuttig was. De training gaf hen een praktisch handvat ten behoeve van de behandeling van psychische klachten. Ze waardeerden het concretiserende en structurerende karakter ervan, evenals het aspect van patient empowerment, waarbij men patiënten stimuleert om eigen oplossingen te bedenken en te implementeren in hun dagelijks leven, en patiënten zelf verantwoordelijk zijn voor hun oplossingen. De aios vonden wel dat de uitvoering van PST te veel tijd kostte in de dagelijkse praktijkvoering en dat het toepassen van een psychologische behandeling niet tot de taken van een huisarts behoort. Ze zeiden allemaal dat ze elementen uit de behandeling zouden gaan toepassen. Hierbij noemden ze het concretiseren van problemen, het brainstormen over praktische oplossingen en het activeren van patiënten. Bovendien leek hen dit niet alleen nuttig voor consulten over psychische klachten, maar ook voor veel consulten die geen psychische klachten betreffen.

Conclusies en aanbevelingen

PST in de huisartsenopleiding

Op basis van de resultaten van de trial en de Cochrane-review lijkt PST niet bijzonder effectief te zijn voor de behandeling van patiënten met psychische klachten, met uitzondering van een depressieve stoornis. Daarom adviseren we dan ook niet om PST breed te implementeren. Huisartsen (in opleiding) hebben echter wel behoefte aan een handvat aan de hand waarvan ze gesprekken met deze patiëntengroep kunnen vormgeven. Daartoe lijkt PST geschikt: deze benadering geeft aios het gewenste praktische houvast en PST-training is goed in te passen in de huisartsenopleiding. Bovendien geven aios aan dat ze de meer algemene vaardigheden uit de behandeling, zoals het concretiseren van problemen en oplossingen, het formuleren van haalbare doelen en het activeren van patiënten, tijdens andere consulten willen inzetten. Dat biedt hen niet alleen houvast, maar is bovendien zinvol voor patiënten, want self-management-programma’s waarvan problem-solving onderdeel uitmaakte bleken effectief bij bijvoorbeeld artrose, lage rugpijn en diabetes mellitus type 1.232425 Zolang er in de eerste lijn geen vergelijkbare andere behandeling beschikbaar is die zo kort en praktisch is, is het om deze redenen toch een goede optie om aios kennis te laten maken en te laten oefenen met problem-solving-vaardigheden. Dit zou aansluiten bij het NHG-Standpunt GGz in de huisartsenzorg, dat het belang van het definiëren van problemen benadrukt, naast het bevorderen van het zelfoplossend vermogen van patiënten.26 Het goed leren toepassen van een volledige behandeling PST kan een keuzemodule zijn binnen huisartsenopleidingen.

PST door huisartsen

In ons onderzoek hebben wij de effecten van PST door de eigen huisarts van de patiënt niet onderzocht. Dat aspect verdient eerst verder onderzoek voordat we Nederlandse huisartsen adviseren om PST toe te passen voor het brede scala aan psychische klachten. We veronderstellen dat de effecten van PST door huisartsen gunstiger zullen zijn dan die van PST door aios, vooral omdat huisartsen al een langer bestaande relatie met hun patiënten hebben, waardoor de eerdergenoemde niet-specifieke factoren een groter effect zullen hebben. De opvattingen over PST zijn bij huisartsen waarschijnlijk niet veel anders dan bij de aios in ons onderzoek, want in Australisch onderzoek bleken huisartsen dezelfde voor- en nadelen van het gebruik van PST te zien. Ze vonden PST erg nuttig en praktisch, en waren van mening dat het goed past bij de pragmatische benadering van veel huisartsen.27 Ook zij vonden het zinvol – en lastig! – om de omslag te maken van het geven van advies naar het helpen van de patiënt om zelf een oplossing te vinden. Zij noemden als belangrijkste barrière de tijdsinvestering. Een mogelijke oplossing is dat huisartsen, net zoals de aios suggereerden, alleen elementen van PST toepassen, zodat deze aangepaste aanpak in een dubbel consult past. Hoewel dit aantrekkelijk klinkt en er een officieel protocol voor brief problem-solving bestaat, zijn er nog geen gegevens over de effectiviteit hiervan bij psychische klachten.28 Ten slotte lijkt het erop dat PST ook goed door een POH-ggz uitgevoerd kan worden, want uit Brits onderzoek bleek dat verpleegkundigen PST bij een depressieve stoornis even effectief kunnen toepassen als huisartsen.29 Onderzoek zal moeten uitwijzen wat de effecten van PST door een POH-ggz exact zijn, vooral als men daarmee ook het bredere scala aan psychische klachten wil bedienen dat zo kenmerkend is voor de huisartsenpraktijk.