Hondenbeet primair sluiten of niet?

Vraagstelling Hondenbeten komen veel voor: in Nederland behandelen huisartsen jaarlijks 40.000 mensen voor een bijtwond, 90% daarvan is veroorzaakt door een hond. Eenduidige richtlijnen over de behandeling van hondenbeten ontbreken echter. Huisartsen willen enerzijds infecties voorkómen, maar zien ook de cosmetische voordelen van primair sluiten van de wond. Wat zijn de huidige inzichten over het behandelen van een hondenbeet om infecties te voorkomen: primair sluiten of niet? Zoekstuctuur We hebben gestructureerde zoekacties uitgevoerd in PubMed en The Cochrane Library. We zochten met de Mesh terms ‘Bites and Stings/therapy’[Mesh] AND ‘Wounds, Penetrating’[Mesh] AND ‘Wound Healing’[Mesh]. Er was geen Cochrane-review over dit onderwerp beschikbaar. Resultaten Er is zeer weinig recente literatuur over dit onderwerp voorhanden. We vonden slechts drie artikelen die onze vraagstelling betroffen. Maimaris et al. onderzochten in een prospectief gerandomiseerd onderzoek onder 96 patiënten die op de SEH kwamen met een hondenbeet (totaal: 169 wonden) het verschil tussen primair sluiten (92 wonden) en niet sluiten (77 wonden) van de bijtwond.1 De auteurs concluderen dat het aantal infecties dat optreedt na een hondenbeet laag is (7,7%) en dat er geen significant verschil in infectierisico bestaat tussen wel of niet sluiten van de wond (7 bij primair sluiten, 6 bij de andere groep). Daarbij tonen zij aan dat een bijtwond aan de handen en een lang patient-delay risicofactoren zijn voor het optreden van een infectie. Chen et al. onderzochten in een prospectief cohortonderzoek de veiligheid van wondsluiting bij bijtwonden (n = 145).2 Zij bekeken hierbij het risico op infectie en het cosmetische aspect van gesloten wonden. De auteurs concluderen dat de kans op infectie klein is (3,5% van de door honden veroorzaakte wonden raakte geïnfecteerd) en dat dit kleine risico niet opweegt tegen het cosmetisch aspect van sluiten van bijtwonden. Jose et al. onderzochten in een retrospectieve review de uitkomst bij 93 hondenbeten na primair sluiten en eventuele reconstructie.3 Op twee patiënten na begon de behandeling steeds met antibiotica. In het hoofdhalsgebied bleken de meeste hondenbeten te zitten. Bij 6 patiënten (6%) trad infectie op. De auteurs concluderen dat, mits er een goed debridement plaatvindt en er geen klinische verschijnselen van infectie zijn, reconstructiechirurgie kan plaatsvinden. De voornaamste kritiek op dit onderzoek is dat het hier met name gaat om bijtwonden in het hoofdhalsgebied, die door de goede vascularisatie ter plaatse toch al minder kans hebben op het ontstaan van infectie. Bovendien zijn de wonden behandeld door een plastisch chirurg, vaak complexere wonden dus, en die zijn niet goed vergelijkbaar met hondenbeten die in de eerste lijn worden behandeld. Ten slotte zijn bijna alle patiënten profylactisch behandeld met antibiotica. Bespreking Het onderzoek van Maimaris laat als enige zien wat er gebeurt als een hondenbeet primair wordt gesloten en er geen antibioticaprofylaxe wordt gebruikt. Het primair sluiten van hondenbeten aan de handen blijkt een verhoogd infectierisico op te leveren. Daarnaast zijn risicofactoren voor infectie: het lijmen van deze laceraties, tijdsdelay > 12 uur, klinisch geïnfecteerde wonden, crushletsel of diepe wonden en immuungecompromiteerde status van de patiënt. Van belang is de beet goed te reinigen en te exploreren en eventueel debridement toe te passen. Uit de artikelen blijkt dat het fraaiere cosmetische resultaat van primair sluiten van hondenbeten in het gelaat opweegt tegen het kleine risico op infectie. Conclusie Het primair sluiten van hondenbeten lijkt, behalve wanneer de beet aan de handen zit, niet gepaard te gaan met een verhoogd infectierisico, met name niet in het hoofdhalsgebied. Relevantie Huisartsen zien geregeld patiënten met hondenbeten op het spreekuur. Het is van belang dat zij deze goed exploreren. Wanneer diepe structuren zijn aangedaan is verwijzing naar een (plastisch) chirurg aangewezen. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van infectie zijn hierboven beschreven. Goede reiniging van de wond is belangrijk. De kans op infectie lijkt laag, maar is verhoogd aan de handen. Met name in het hoofdhalsgebied lijkt primair sluiten veilig en wenselijk. De praktijk leert dat huisartsen vaak (terecht) profylactisch antibiotica voorschrijven (amoxicilline/clavulaanzuur), de tetanusstatus van de patiënt nagaan en zo nodig aanvullend vaccineren.