Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Overspanning en burn-out

De herziene Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Overspanning en burn-out is opgesteld door een werkgroep met daarin vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en de Landelijke Vereniging voor Eerstelijnspsychologen (LVE). De LESA beoogt de aanpak en samenwerking van zorg bij patiënten met overspanning en burn-out te verbeteren. De LESA geeft daarom aanbevelingen voor het maken van samenwerkingsafspraken op regionaal en lokaal niveau. In deze LESA wordt specifieke aandacht geschonken aan het leveren van gestructureerde zorg en een activerende begeleiding van deze groep patiënten. Als belangrijkste nieuwe achtergronddocument voor de herziening van deze LESA is de Multidisciplinaire Richtlijn Overspanning en Burn-out gehanteerd.2

Hoewel eerstelijnspsychologen spreken van cliënten en huisartsen en bedrijfsartsen van patiënten, is in deze LESA als algemene benaming voor patiënten gekozen. Met behandelaar worden de drie beroepsgroepen van deze LESA bedoeld: huisarts, eerstelijnspsycholoog en bedrijfsarts. Het gaat niet om de huisarts, bedrijfsarts of eerstelijnspsycholoog als persoon, maar om de huisartsvoorziening (waarin samen met de huisarts ook een praktijkondersteuner (POH) en doktersassistente werkzaam kunnen zijn), de bedrijfsartsvoorziening (waarin samen met de bedrijfsarts ook andere arboprofessionals zoals bedrijfsmaatschappelijk werker, bedrijfsverpleegkundige, arbeids- en gezondheidspsycholoog, werkzaam kunnen zijn) en eerstelijns psychologische zorg.

De werkgroep heeft gekozen voor een onderscheid tussen overspanning en burn-out, omdat de behandeling van burn-out ten opzichte van overspanning extra interventies vereist. Dit betreffen vooral interventies gericht op het verbeteren van de copingstijl en het doen afnemen van (de neiging tot) somatiseren. Voor de uitgebreide onderbouwing van deze keuze verwijzen we naar de Multidisciplinaire Richtlijn Overspanning en Burn-out.2

Er is sprake van burn-out als voldaan is aan élk van de volgende drie criteria (A t/m C):

A. Er is sprake van overspanning.

B. De klachten zijn meer dan zes maanden geleden begonnen.

C. Gevoelens van moeheid en uitputting staan sterk op de voorgrond.

Benoemen van burn-out is volgens de werkgroep nuttig en kan verduidelijken dat de duur van de symptomen en de gevoelens van moeheid en uitputting te maken hebben met achterliggende problematiek (minder effectieve coping, somatiseren). Deze problematiek vereist aandacht in de behandeling.

De werkgroep meent dat burn-out niet noodzakelijkerwijs werkgerelateerd is.

Er zijn geen betrouwbare gegevens over de incidentie van overspanning en burn-out.1 Nederlandse werknemers met overspanning of met burn-out hebben een hoog risico (> 20%) om langdurig en soms blijvend uit het arbeidsproces te geraken. Bij een gestructureerde en activerende aanpak kan het overgrote deel van de betrokkenen binnen drie maanden weer, ten minste gedeeltelijk, zijn gebruikelijke taken oppakken.2

De behandelaar vormt zich bij een patiënt met een vermoeden op overspanning of burn-out een oordeel over de aanwezige klachten, de mate van lijdensdruk en de functioneringsproblemen in de maatschappij, in het werk (eventueel verzuim) en in het privéleven. Ook informeert hij naar de visie van de patiënt over uitlokkende factoren, het perspectief en mogelijke oplossingen in de privé- of werksituatie. De behandelaar schat het probleemoplossend vermogen in van de patiënt en diens omgeving (sociaal, werk, privé). In de eerste consulten maakt de behandelaar een inschatting van deze aspecten. Indien het herstel uitblijft of dreigt uit te blijven, analyseert de behandelaar opnieuw de ontwikkeling van deze aspecten om de mogelijke oorzaak te achterhalen (zie de paragraaf Behandeling). De door de werkgroep aangepaste Checklist voor probleemoriëntatie en eerstelijns diagnostiek van Terluin en Van der Klink1 is een goed instrument hiervoor. Het is niet nodig deze routinematig bij iedere patiënt toe te passen. Daarvoor is deze te uitgebreid.

Bij twijfel aan de diagnose overspanning of burn-out kunnen de huisarts en bedrijfsarts de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) gebruiken, een klachtenlijst die helpt distress, depressie, angst en somatisatie te onderscheiden (www.emgo.nl/researchtools/4dsq.asp). Als ondersteuning bij de diagnostiek van overspanning/burn-out kunnen eerstelijnspsychologen een keuze maken tussen de 4DKL of de Overspanningsklachtenlijst (OK).2 Indien er onvoldoende duidelijkheid bestaat over de bijdrage van factoren in de werksituatie kan de eerstelijnspsycholoog of bedrijfsarts de Vragenlijst ArbeidsReïntegratie (VAR) afnemen (www.vendrig.praktijkinfo.nl). Deze screent globaal de totale psychosociale arbeidsbelasting en selecteert de werknemers die een groot risico lopen op langdurig verzuim. Deze vragenlijsten worden nader toegelicht in hoofdstuk 4 van de Multidisciplinaire Richtlijn Overspanning en Burn-out.2

Voor het stellen van de diagnose is lichamelijk (en aanvullend) onderzoek niet nodig. Alleen bij aanwijzingen in de anamnese voor andere of bijkomende aandoeningen wordt gericht lichamelijk of aanvullend onderzoek gedaan. Bij patiënten die niet reageren op de aanpak of langdurig klachten houden, wordt eerder (aanvullend) onderzoek overwogen.

In tegenstelling tot het voorheen geldende concept, met als uitgangspunt dat na vermindering van de klachten het functioneren vanzelf herstelt, ligt de focus van de aanpak op het herstel van het maatschappelijk, privé en beroepsmatig functioneren. Onderzoek naar dit tot voor kort gehanteerde model geeft aan dat bij deze aanpak het functioneren vaak slechts in beperkte mate herstelt, met het risico van langdurige maatschappelijke inactiviteit of arbeidsongeschiktheid.

Voor een doelmatige begeleiding van overspanning en burn-out is een benadering effectief, waarbij het herstel van het probleemoplossend vermogen in verschillende fasen wordt onderverdeeld. Deze aanpak wordt procescontingent genoemd en kent drie fasen:

In de crisisfase (duur: ongeveer één tot drie weken) gaat het erom dat de patiënt tot rust komt en de controle hervindt op cognitief en emotioneel niveau. Hij moet inzicht krijgen in wat er met hem gebeurd is en zijn overspanning accepteren. De patiënt heeft hierbij een actieve rol. In deze fase is het uitvoeren van maatschappelijke en privéactiviteiten en deelnemen aan het arbeidsproces vaak niet goed mogelijk. In de probleem- en oplossingsfase (duur: ongeveer drie tot zes weken) brengen de patiënt en zijn omgeving structuur aan in de problemen: welke problemen spelen een rol, hoe beïnvloedbaar zijn ze, wat moet er gebeuren? Oppakken van activiteiten zoals werk (al of niet gedeeltelijk) is doorgaans zinvol als de patiënt zicht heeft op concrete oplossingen voor ten minste een deel van zijn problemen.

In de toepassingsfase (duur: ongeveer drie tot zes weken) past de patiënt de verworven inzichten en vaardigheden geleidelijk in praktijksituaties toe en herneemt zo zijn functioneren in de diverse rollen. Voor het welslagen is het essentieel dat de omgeving hierin meedenkt en meewerkt.

Wanneer de behandelaar de patiënt volgens dit model (zie tabel) consequent en activerend begeleidt, kan de patiënt meestal binnen drie maanden weer controle over zijn functioneren krijgen en (gedeeltelijk) zijn maatschappelijke en privéactiviteiten oppakken en aan het werk gaan. Bij patiënten met een vertraagd herstel initieert de behandelaar acties die erop gericht zijn het zelfredzaam vermogen van de patiënt te versterken en/of belemmerende factoren te helpen oplossen. Vanzelfsprekend zullen bedrijfsartsen zich vooral richten op belemmerende factoren in de werksituatie (bijvoorbeeld ongunstige werkomstandigheden of conflicten) en huisartsen zullen zich meer richten op belemmerende privéfactoren (bijvoorbeeld psychosociale factoren of privéomstandigheden). De eerstelijnspsycholoog richt zich ook op de sociale context en kan aanvullende of verdiepende diagnostiek verrichten. Ook voert hij specifieke interventies uit, zoals het bieden van ondersteuning als de stagnatie van herstel veroorzaakt wordt doordat de patiënt onvoldoende steun heeft vanuit de omgeving. Andere voorbeelden van specifieke interventies door de eerstelijnspsycholoog zijn omgaan met stress of verbeteren van persoonlijke effectiviteit.

Na het stellen van de diagnose formuleert de behandelaar in samenspraak met de patiënt een omschrijving van het probleem. Deze omschrijving vat samen waarom deze patiënt, in deze situatie, op dit moment, deze klachten heeft en tot welke beperkingen deze leiden, en biedt daarmee aanknopingspunten voor de begeleiding. Zo snel mogelijk, in ieder geval binnen twee weken, start de behandelaar met de volgende interventies: voorlichten, geven van perspectief en een activerende en structurerende begeleiding (zie ook de NHG-Patiëntenbrieven Overspanning en Burn-out, www.nhg.org). Vanaf het begin gebeurt dit op een manier waarmee de zelfredzaamheid van de patiënt aangesproken en bekrachtigd wordt. De behandelaar bespreekt bij elk contact of de patiënt de stappen in het herstelproces heeft gezet en afgerond, conform de te verwachten herstelperiode. Als de patiënt spontaan herstelt, kan de behandelaar volstaan met het proces te (blijven) volgen. Indien het herstelproces langer duurt dan verwacht, richt de behandelaar de interventies op de oorzakelijke en onderhoudende factoren bij de patiënt of diens (werk)omgeving. De behandelaar biedt ondersteunende contacten aan tot de patiënt weer volledig participeert. Dit is ook bij lichtere vormen van overspanning aangewezen omdat het beloop van het herstel niet altijd goed voorspeld kan worden. De frequentie van contacten is mede afhankelijk van de ernst van de overspanning of burn-out, het herstelgedrag van de patiënt en zijn vermogen om op tijd hulp in te roepen. De LESA adviseert het beloop (ten minste) driewekelijks samen met de patiënt te evalueren, waarbij de begeleider telkens nagaat welke herstelbelemmerende of herstelbevorderende factoren er spelen en zo nodig interventies overweegt en toepast. Het beleid dat de behandelaar voert, wordt bepaald door het domein (maatschappelijke participatie, zoals vrijwilligerswerk, mantelzorg, studie of betaald werk; privéfactoren) waar het zwaartepunt van de problematiek ligt. Verder stemt de behandelaar het beleid af op de mate van lijdensdruk en disfunctioneren en op de wensen en voorkeuren van de patiënt en diens eventuele lichamelijke of psychische comorbiditeit.

Voor medicatie is in principe geen plaats in de behandeling van overspanning en burn-out. Medicatie is hooguit tijdelijk (maximaal twee tot drie weken, bij voorkeur intermitterend) in te zetten bij behoefte om ernstig belemmerende symptomen zoals slaapproblemen en functionele lichamelijke klachten te verminderen. (zie de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen, www.nhg.org).

Het is van belang dat de behandelaars de behandeling en begeleiding met elkaar afstemmen. Een goede afstemming en het benadrukken door de behandelaar aan de patiënt van het belang van participatie, bevordert vroegtijdige herstel en maatschappelijke participatie. Bij afstemming staat de patiënt centraal. Aan het einde van deze LESA staat een lijst met aandachtspunten voor samenwerkingsafspraken in de regio. Voorwaarde voor informatieverstrekking is dat de patiënt gerichte toestemming geeft. Met deze toestemming kan informatie zowel schriftelijk als mondeling uitgewisseld worden tussen de betrokken behandelaars. Voor informatie-uitwisseling tussen huisarts, bedrijfsarts en psycholoog kan gebruik worden gemaakt van het door de KNMG ontwikkelde communicatieformulier (http://knmg.artsennet.nl/diensten/knmgpublicaties/knmgpublicaties-trefwoord.htm).

De Beroepscode van het NIP beschrijft de voorwaarden rond informatieverstrekking voor psychologen (www.psynip.nl/website/wat-doet-het-nip/beroepsethiek/beroepsethiek-en-beroepscode).

Om tot een goede afstemming te komen tussen de verschillende disciplines is het noodzakelijk overeenstemming te hebben over behandeldoelen, de gebruikte methodes en elkaars rol. Door vanuit een gemeenschappelijke focus (herstel van (zelf)controle en functioneren) te werken en daarbij elkaars kennis en kunde te benutten, kunnen de huisarts, bedrijfsarts en eerstelijnspsychologen complementair functioneren ten behoeve van de patiënt. Er is niet altijd daadwerkelijk contact nodig: vaak is het op de hoogte zijn van elkaars bedoelingen en inzet al voldoende om tot een goede afstemming in het behandelen te komen. Vooral bij stagnatie van het herstelproces worden overleg en afstemming aanbevolen. Daarvoor zijn adequate bereikbaarheid en berichtgeving over belangrijke veranderingen in het beloop en over eventueel ander onderzoek aangewezen. Aan het begin en het eind van de behandeling wordt een bericht aan de andere behandelaar(s) gestuurd. Indien een verschil van mening tussen de behandelaars bestaat over de diagnose of het beleid, overleggen zij met elkaar. Het is van belang de patiënt niet te gebruiken als mondelinge overbrenger van suggesties of commentaar. Leidt overleg niet tot consensus, dan wordt aanbevolen dat betrokken behandelaars de patiënt en het dossier (opnieuw) zien om hun visie te heroverwegen en daarna weer met elkaar te overleggen.

Bij arbeidsconflicten is het van groot belang de patiënt te motiveren om het conflict op de werkplek op te lossen en ervoor te waken dat de behandelaars meegetrokken of uitgespeeld worden in een weinig vruchtbaar en langdurig proces. De bedrijfsarts geeft aan de patiënt, andere behandelaars en de werkgever inzicht in de kenmerken van een conflict en schetst het risico dat door bestendiging van ‘het ziekteverzuim’ een schijnoplossing ontstaat met een groot risico op langdurig verzuim en verlies van werk. De bedrijfsarts adviseert een onafhankelijke mediation of bemiddeling als na twee weken nog geen de-escalerende ontwikkelingen zichtbaar zijn. Als de huisarts of psycholoog van mening is dat het conflict een ongewenste ontwikkeling heeft, overlegt hij met de bedrijfsarts.

In de begeleiding handelt de huisarts vanuit zijn kennis van de patiënt, diens omgeving en wijze van omgaan met ziekten en problemen. De eerstelijnspsycholoog handelt vanuit zijn kennis van psychologische diagnostiek en interventies binnen de context van de eerste lijn. Dat wil zeggen dat sociale omstandigheden, context van het gezin, werk, opleidingssituatie en woonomgeving worden meegewogen in de diagnostiek en in het interventiebeleid. De bedrijfsarts handelt vanuit zijn kennis over arbeids- en beroepsgerelateerde aandoeningen, zijn kennis van het bedrijf en van de specifieke werkomstandigheden. De bedrijfsarts handelt, net als de huisarts en de psycholoog, vanuit professionele onafhankelijkheid (autonomie). Hieronder wordt verstaan: de vrijheid van oordeelsvorming, handelen, advisering en verwijzen (gegeven de professionele standaarden, de wettelijke kaders en de maatschappelijke normen en waarden). De meeste patiënten weten wel wat ze onder de autonomie van de huisarts en psycholoog kunnen verstaan, maar niet wat dat betekent voor het handelen van de bedrijfsarts. De bedrijfsarts handelt vanuit eerder geduide professionele onafhankelijkheid en zijn specialisatie ten aanzien van de preventie van beroepsziekten en arbeidsgebonden aandoeningen en ten aanzien van de zorg voor het behoud en de bevordering van de gezondheid en arbeidsgeschiktheid (inclusief de beoordeling daarvan en het geven van werkhervattingsadviezen). De professionele onafhankelijkheid heeft zowel betrekking op de individuele arts-patiëntrelatie als op de relatie met groepen van patiënten en (delen van) de onderneming.

Bij werknemers die verzuimen van arbeid (zich ziekmelden) is de Wet Verbetering Poortwachter (WVP) van toepassing (zie kader Wet Verbetering Poortwachter).

Zowel de huisarts, eerstelijnspsycholoog als bedrijfsarts kan, gezien de laagdrempelige toegang van deze beroepsgroepen, de patiënt als eerste zien en met de begeleiding beginnen. De overgrote meerderheid van de patiënten met overspanning zal in eerste instantie bij de huisarts of bedrijfsarts komen. Meestal is het geven van voorlichting en het bieden van perspectief in combinatie met een actief volgend beleid voldoende en is verwijzing naar een eerstelijnspsycholoog niet nodig. Wanneer er sprake is van verzuim komt de patiënt automatisch in beeld bij de bedrijfsarts.

Voor huisarts en bedrijfsarts bestaat een indicatie voor verwijzen naar de eerstelijnspsycholoog, wanneer:

Voor de eerstelijnspsycholoog en huisarts bestaat een indicatie voor het inschakelen van de bedrijfsarts, wanneer:

Als de eerstelijnspsycholoog of huisarts een arbeidsconflict waarneemt is er een indicatie om zo snel mogelijk en in ieder geval binnen vijf werkdagen de bedrijfsarts in te schakelen. Wanneer er sprake is van overspanning of burn-out én een arbeidsconflict zal de patiënt door zowel de bedrijfsarts als de eerstelijnspsycholoog begeleid worden.

Voor de bedrijfsarts bestaat een indicatie voor verwijzen naar de huisarts, wanneer:

Verwijzing naar de tweedelijns GGZ is geïndiceerd:

Als verwijzing plaatsvindt (binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn), geeft de werkgroep aan dat de patiënt binnen twee weken na verwijzing terecht moet kunnen bij de behandelaar waarnaar verwezen wordt. Verwijzing vindt plaats in samenspraak met de bij de patiënt betrokken behandelaars.

Aandachtspunten voor afspraken tussen behandelaars in de regio zijn:

© 2011 Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en Landelijke Vereniging voor Eerstelijnspsychologen