Samenvatting
De Jong J, Visser MRM, Wieringa-de Waard M. Verschillen in patiëntenmix tussen aios en hun opleiders. Huisarts Wet 2012;55(7):290-5.
Doel Uit eerder kleinschalig en kortlopend onderzoek is gebleken dat er mogelijk verschillen bestaan in de patiëntenmix tussen aios en opleiders. Aios zien meer kleine kwalen en minder chronische en ernstige aandoeningen dan hun opleider. Dat kan van invloed zijn op de ontwikkeling van de benodigde competenties. Wij wilden een antwoord vinden op de vraag wat de verschillen zijn in de patiëntenmix van aios huisartsgeneeskunde en hun huisartsopleiders.
Methode Tussen maart 2008 en september 2009 extraheerden we in 73 huisartsopleidingspraktijken gedurende 6 maanden gegevens uit elektronische patiëntendossiers. De gegevens betroffen ICPC-diagnosecodes en contactfrequenties, die waren verdeeld over de leeftijdsgroepen van patiënten.
Resultaten We includeerden 49 eerstejaars en 24 derdejaars aios en hun opleiders (32 solo-opleiders, 41 duo’s). Opleiders codeerden gemiddeld 79% van hun contacten, aios 86%. Opleiders deden ongeveer twee keer zo veel consulten per trimester, drie keer zo veel telefonische consulten en twee keer zo veel visites. Aios zagen relatief meer patiënten met oog-, huid-, oor- en luchtwegaandoeningen dan hun opleiders. Ook zagen zij relatief jongere patiënten en meer kleine kwalen. Opleiders zagen meer patiënten met cardiovasculaire ziekten, psychiatrische aandoeningen, metabole ziekten, aandoeningen van het mannelijk genitaal en sociale problematiek. Ook kregen zij meer patiënten met chronische en oncologische aandoeningen op hun spreekuur. Zowel vrouwelijke aios als vrouwelijke opleiders zagen gemiddeld bijna twee keer zoveel gynaecologische en zwangerschapsgerelateerde problematiek als hun mannelijke collega’s. Mannelijke aios en opleiders zagen gemiddeld meer aandoeningen van het mannelijk genitaal.
Conclusie Er bestaan belangrijke verschillen tussen de patiëntenmix van aios en opleiders. Opleiders en docenten van de huisartsopleiding dienen dan ook op de hoogte te zijn van de gebieden waarop het aanbod voor aios relatief laag is. Opleiders moeten worden aangemoedigd om ervoor te zorgen dat hun aios meer chronische, complexe, psychosociale en cardiovasculaire aandoeningen zien.
Wat is bekend?
–In eerder kleinschalig en kortlopend onderzoek bleek dat er mogelijk verschillen bestaan in de patiëntenmix tussen aios en opleiders.
Wat is nieuw?
–Er bestaan inderdaad belangrijke verschillen tussen de patiëntenmix van aios en die van opleiders.
–Deze verschillen zijn, vergeleken met eerder onderzoek, tamelijk constant.
–Opleiders en aios kunnen zich bewust zijn van aandoeningen die weinig voorkomen, dan wel onevenredig tussen hen verdeeld zijn.
–Opleiders kunnen aios de gelegenheid geven meer van deze aandoeningen te zien en/of ze (extra) intensief superviseren.
–HIS-extracties zijn uitstekend te gebruiken om de patiëntenmix en daarmee de leerervaringen van aios te monitoren.
Inleiding
Gedurende hun opleiding verwerven aios huisartsgeneeskunde de vereiste competenties door ervaring op te doen met een breed scala aan gezondheidsproblemen (de ‘patiëntenmix’). Het belang van een adequate patiëntenmix is door onderzoek bevestigd123 en wordt erkend door nationale456 en internationale kwaliteitsstandaarden, zoals de Global Standards for Quality Improvement, Postgraduate Medical Education van de World Federation for Medical Education (WFME).7 Een adequate patiëntenmix kenmerkt zich door voldoende gevarieerde leerervaringen8 en is representatief voor de patiëntenmix waarmee de aios later als huisarts wordt geconfronteerd.91011 Om aan deze eisen te kunnen voldoen, en om na te gaan op welke gebieden het aanbod aan patiënten laag is, moeten we inzicht krijgen in de patiëntenmix van aios en hun opleiders.
Eerdere onderzoeken10111213141516171819202122232425 hebben uitgewezen dat aios relatief meer kleine kwalen zagen dan hun opleider, en minder psychosociale, chronische en ernstige aandoeningen. Deze onderzoeken zijn echter al wat ouder,101217181920212225 betroffen een vrij korte meetperiode (11,14,18,20 waren kleinschalig16 of betroffen casusonderzoeken.101719222425 Er is geen groot recent onderzoek naar de patiëntenmix van Nederlandse aios over een langere tijdsperiode.
Als we meer inzicht krijgen in de patiëntenmix kunnen we nagaan welke gebieden onderbelicht blijven. Met deze kennis kunnen we vervolgens een patiëntenmix-op-maat realiseren.17 Hierbij kan de praktijkassistente een rol spelen door patiënten met specifieke problemen bij de aios in te plannen.91726
Als de patiëntenmix ontoereikend is door factoren die we niet kunnen beïnvloeden (zoals de locatie van de praktijk), kan de opleiding bij de volgende opleidingsperiode zorgen voor plaatsing in een praktijk met een complementaire patiëntenmix.
We kunnen een gedetailleerde patiëntenmixbeschrijving verkrijgen aan de hand van een logboek2728 of door het extraheren van gegevens uit het elektronische patiëntendossier, het Huisarts Informatie Systeem (HIS).162930 Men acht een gedegen verslaglegging in het HIS van groot belang voor goede patiëntenzorg. Uit het HIS geëxtraheerde gegevens zijn daarom doorgaans valide en betrouwbaar en er is geen extra verslaglegging nodig, zoals bij het gebruik van logboeken het geval is. Met ons onderzoek wilden we nagaan wat de verschillen zijn tussen de patiëntenmix van aios huisartsgeneeskunde en hun huisartsopleiders.
Methode
Onderzoeksontwerp
Het onderzoek vond plaats van maart 2008 tot maart 2009 in opleidingspraktijken die waren geaffilieerd aan de Huisartsopleiding AMC-UvA. In praktijken waar een nieuwe aios zou beginnen benaderden we eerst de opleider. Als deze wilde deelnemen, namen we contact op met de aios. We verzamelden gedurende zes maanden gegevens.
De deelnemers gaven informed consent en de NVMO-Ethical Review Board (NERB-ID 42) keurde het onderzoek goed.
Gegevensextractie en -analyse
We ontwikkelden een telapplicatie om geëxtraheerde gegevens op een logische manier te aggregeren.31 ICPC-codes en contactsoorten (vis-à-vis consulten, telefonische consulten en visites) telden we separaat.
We berekenden het codeerpercentage door het aantal contacten met ten minste één ICPC-code te delen door het totaal aantal contacten (gecodeerd plus ongecodeerd). Het aantal ongecodeerde contacten corrigeerden we voor het gemiddeld aantal ICPC-codes per contact. Aios of opleiders met een codeerpercentage onder de 50% namen we niet mee in de analyses van de ICPC-codes. Voor de telling van contactsoorten namen we zowel de gecodeerde als de ongecodeerde contacten mee en was het codeerpercentage dus niet relevant.
De patiëntenmix van aios en opleider hebben we aan de hand van percentages beschreven. Deze berekenden we door contacten zonder ICPC-code weg te laten en het resterend totaal op 100% te stellen. Bij de berekeningen van de aantallen contactsoorten corrigeerden we voor deeltijdwerk.
Clusters van chronische en oncologische aandoeningen stelden we samen op grond van de lijst van Knottnerus.32 We stelden clusters van kleine kwalen en acute aandoeningen samen op grond van definities die we zelf hebben opgesteld. Hiertoe beoordeelden vijf ervaren huisartsen een voorgeselecteerde lijst van potentiële ICPC-codes voor kleine kwalen en acute aandoeningen aan de hand van de definitie op een schaal van 1 tot 9. ICPC-codes met een mediane score hoger dan 7 en waarbij niemand lager dan 3 had gescoord, namen we op in het cluster.33
We spiegelden onze gegevens aan LINH-gegevens uit 200934 en de oudere Tweede Nationale Studie (NS2).35 De LINH/NIVEL-gegevens betreffen echter morbiditeitcijfers, waarvoor men voornamelijk ziekte-episodes heeft geteld. Omdat we zijn uitgegaan van het aantal leerervaringen telden we in ons onderzoek alle contacten mee, ook als het dezelfde patiënt met dezelfde ICPC-code betrof. LINH/NIVEL-gegevens benaderen bovendien de praktijk als geheel, dus inclusief de praktijkondersteuner (POH). Onze gegevens betroffen aios en opleider afzonderlijk.
Resultaten
Deelnemers
Van de 98 benaderde opleidingspraktijken includeerden we er 73. Opleiders gaven verschillende redenen op waarom ze niet mee wilden doen: ze waren niet gewend om te coderen (n = 2), waren overgegaan naar een ander, voor het onderzoek ongeschikt HIS (n = 5), waren ziek (n = 2) of hadden geen aios (n = 2). Sommigen weigerden zonder opgaaf van reden (n = 14).
In de geïncludeerde praktijken begonnen 49 aios aan het eerste en 24 aios aan het derde opleidingsjaar. Er namen 10 solopraktijken, 17 duopraktijken en 46 meermanspraktijken deel. In 32 praktijken was er 1 opleider, in 41 praktijken waren er 2 opleiders. In totaal extraheerden we de gegevens van 73 aios en 114 opleiders (102 erkende en 12 superviserend). De gemiddelde leeftijd van de aios was 31,2 jaar (sd = 3,2) en die van de opleiders was 50,6 (sd = 7,0).
Codeerpercentage
Het gemiddelde codeerpercentage van de aios was 86,2% (sd = 13,2, spreiding 27,4-100%) en van de opleiders 78,9% (sd = 22,4, spreiding 2,3-100%). Tweeënveertig aios (58%) en 53 opleiders (46%) hadden een codeerpercentage van meer dan 90%. Veertien opleiders en 2 aios hadden een codeerpercentage van minder dan 50%; hun ICPC-code-extracties namen we niet mee in de ICPC-analyses.
Consulten en visites
Per trimester verrichtten aios gemiddeld 461,2 consulten (sd = 115,6), 67,7 telefonische consulten (sd = 43,7) en 35,6 visites (sd = 28,9). Voor opleiders bedroeg het aantal consulten 975,7 (sd = 115,6), telefonische consulten 215,7 (sd = 129,1) en visites 68,0 (sd = 46,9).
Leeftijdsverdeling
Om de percentages in [figuur 1] te berekenen hebben we de aantallen consulten, telefonische consulten en visites opgeteld. In alle leeftijdsgroepen waren de verschillen tussen opleiders en aios significant (p = 0,01), behalve bij de 25-44 en de 75+-groep.
ICPC-codes
Op de ICPC-hoofdstukken gynaecologie, zwangerschap en luchtweginfecties (aios) na komen onze resultaten redelijk overeen met de gegevens van de NS2. Er zijn duidelijke verschillen met LINH 2009 bij de hoofdstukken cardiovasculair en metabool/endocrinologie, de gebieden waarop POH’s actief zijn [figuur 2].
Ziekteclusters en specifieke aandoeningen
Vrouwelijke artsen zagen meer patiënten met gynaecologische aandoeningen en zwangerschapsgerelateerde problematiek dan hun mannelijke collega’s (p < 0,01). Gemiddeld zagen vrouwelijke artsen 7,3% gynaecologische klachten/zwangerschap tegenover 4,6% bij de mannelijke artsen. We vonden een vergelijkbaar resultaat bij aandoeningen van het mannelijk genitaal (p < 0,01). Mannelijke artsen zagen die in 1,8% van de gevallen, tegenover 1,2% bij de vrouwelijke artsen. Meer gegevens over ziekteclusters en specifieke aandoeningen staan in [tabel 2].
Tabel2Vergelijking van ICPC-hoofdstukken, ziekteclusters en specifieke aandoeningen tussen eerste- en derdejaars aios en opleidersOpen tabel
| ICPC-hoofdstukken/ziekteclusters/ specifieke aandoeningen | Aios jaar 1 (n = 48) Gemiddeld % (sd) | Opleiders jaar 1 (n = 64) Gemiddeld % (sd) | Aios jaar 3 (n = 23) Gemiddeld % (sd) | Opleiders jaar 3 (n = 36) Gemiddeld % (sd) |
|---|---|---|---|---|
| ICPC-hoofdstukken | ||||
| Algemeen | ?5,1 (1,5) | ?5,1 (1,5) | ?5,1 (1,2) | ?5,1 (2,3) |
| Bloed en bloedvormende organen | ?0,9 (0,5) | ?1,2 (0,5) | ?1,3 (0,6) | ?1,3 (0,9) |
| Maag-darmstelsel | ?8,9 (1,7) | ?8,5 (1,3) | ?8,9 (1,9) | ?8,3 (1,7) |
| Oog | ?3,3 (0,8) | ?2,4 (0,6) † | ?3,3 (1,1) | ?2,7 (0,7) |
| Oor | ?5,7 (1,6) | ?3,8 (1,0) † | ?4,8 (1,3) | ?3,5 (0,9) † |
| Cardiovasculair | ?5,6 (2,6) | ?9,0 (3,3) † | ?6,8 (2,1) | ?9,5 (2,4) † |
| Bewegingsapparaat | 16,4 (2,7) | 16,4 (2,7) | 15,3 (2,2) | 16,2 (2,5) |
| Neurologie | ?3,0 (0,8) | ?3,1 (0,8) | ?2,7 (0,7) | ?3,2 (0,7)* |
| Psychische problemen | ?3,7 (1,7) | ?7,0 (2,0) † | ?5,0 (1,8) | ?7,8 (3,2) † |
| Respiratoir | 18,3 (3,5) | 13,8 (2,4) † | 16,5 (4,6) | 12,3 (2,7) † |
| Huid | 16,7 (3,1) | 12,9 (2,0) † | 16,7 (2,9) | 13,8 (2,8) † |
| Metabool/endocrien | ?2,1 (1,1) | ?4,1 (1,8) † | ?2,8 (1,4) | ?3,8 (1,8) |
| Urologie | ?2,4 (1,0) | ?2,9 (1,0) | ?2,7 (1,5) | ?3,0 (1,2) |
| Zwangerschap | ?2,0 (1,2) | ?2,3 (1,6) | ?2,0 (0,9) | ?1,7 (0,9) |
| Gynaecologie | ?3,9 (2,3) | ?4,3 (1,8) | ?4,1 (1,2) | ?3,9 (1,4) |
| Mannelijk genitaal | ?1,1 (0,5) | ?1,5 (0,6) † | ?1,2 (1,0) | ?1,9 (1,1) |
| Sociale problemen | ?0,8 (0,5) | ?1,7 (1,1) † | ?0,8 (0,4) | ?1,9 (1,1) † |
| Ziekteclusters | ||||
| Acuut‡ | ?1,8 (0,7) | ?2,3 (0,8) † | ?2,2 (0,9) | ?2,4 (0,8) |
| Chronisch | ?8,7 (3,2) | 15,8 (5,3) † | 10,8 (3,4) | 16,2 (4,6) † |
| Oncologie | ?0,4 (0,4) | ?1,7 (1,4) † | ?0,9 (0,9) | ?1,8 (1,4)* |
| Diabetes mellitus | ?0,8 (0,8) | ?1,9 (1,3) † | ?1,2 (1,3) | ?1,7 (1,4) |
| Primaire cardiovasculaire preventie¶ (exclusief diabetes) | ?2,8 (1,7) | ?5,8 (2,4) † | ?3,7 (1,5) | ?6,2 (2,2) † |
| Cardiovasculaire incidenten/ secundaire preventie** | ?0,3 (0,2) | ?0,7 (0,5) † | ?0,4 (0,5) | ?0,8 (0,5) |
| COPD | ?0,6 (0,6) | ?0,9 (0,7) | ?0,7 (0,5) | ?0,7 (0,5) |
| Kleine kwalen‡ | 36,3 (5,9) | 27,8 (4,8) † | 35,9 (6,4) | 28,8 (5,9) † |
| Symptoomdiagnose | 46,2 (6,9) | 40,4 (6,8) † | 43,1 (7,5) | 39,9 (6,8) |
| Specifieke aandoeningen | ||||
| Hypothyreoïdie | ?0,1 (0,2) | ?0,4 (0,3) † | ?0,2 (0,3) | ?0,4 (0,3) |
| Astma | ?1,1 (0,7) | ?1,3 (0,6) | ?1,1 (0,6) | ?1,3 (0,7) |
| Depressie en depressief gevoel | ?0,8 (0,6) | ?1,8 (0,8) † | ?1,0 (0,8) | ?1,8 (1,1)* |
| Prikkelbaredarmsyndroom | ?0,3 (0,3) | ?0,5 (0,4)* | ?0,4 (0,4) | ?0,5 (0,4) |
| Conjunctivitis | ?0,7 (0,5) | ?0,4 (0,2) † | ?0,9 (0,6) | ?0,5 (0,3) † |
| Keelpijn†† | ?1,7 (0,8) | ?1,0 (0,5) † | ?1,6 (0,7) | ?0,9 (0,4) † |
* Verschillen tussen aios en opleider, p < 0,01. We hebben het eerste en het derde jaar afzonderlijk getoetst.
† p < 0,001
‡ Zie de aanvullende gegevens van de oorspronkelijke publicatie.
¶ Hypertensie, atherosclerose, tabaksmisbruik, adipositas, vetstofwisselingsstoornissen
** Angina pectoris/ischemische hartziekten, myocardinfarct, TIA, cerebraal infarct, claudicatio intermittens, aneurysma aortae
†† Keelpijn, tonsillitis, faryngitis, peritonsillair abces
Beschouwing
Bij ons onderzoek in 73 opleidingspraktijken vonden we dat aios naar verhouding minder chronische, oncologische en cardiovasculaire aandoeningen zagen dan hun opleiders. Ze kregen ook minder primaire cardiovasculaire preventie-, psychiatrische en sociale problemen te zien. Ze zagen relatief meer jonge patiënten, patiënten met huid-, oor- en luchtwegaandoeningen en kleine kwalen. Daarnaast zagen eerstejaars aios minder acute ziekten, aandoeningen van het mannelijk genitaal, metabole aandoeningen (in het bijzonder diabetes) en cardiovasculaire incidenten/secundaire preventie, maar meer oogaandoeningen.
Net als in andere onderzoeken vonden we dat aios relatief veel patiënten met kleine kwalen op hun spreekuur krijgen.111416 Dat hoeft op zich geen probleem te zijn: aios hebben in hun vooropleiding of werkervaring met dit soort problemen geen of weinig ervaring opgedaan. Verzadiging is ook niet erg waarschijnlijk, want zelfs de meest voorkomende aandoening maakte ‘slechts’ 5,2% van alle contacten uit [tabel 1].
Net als in andere onderzoeken111416 bleken aios minder chronische en oncologische11 ziekten te zien dan opleiders. Gezien deze bevindingen en de multimorbiditeit bij de toenemende vergrijzing36 ligt de conclusie voor de hand dat de patiëntenmix van de aios uit meer ernstige, chronische en complexe aandoeningen zou moeten bestaan. Interventies hiervoor zijn te overwegen.
Het was al bekend dat aios minder gynaecologische klachten en aandoeningen10141920222437 zagen dan opleiders. Uit ons onderzoek bleek dat dit vooral samenhing met de sekse van de arts. Mannelijke aios zijn dus mogelijk minder goed in staat om voldoende competentie te ontwikkelen op gynaecologisch gebied. Ook andere, uit eerder onderzoek bekende verschillen tussen aios en opleiders zagen we bevestigd, zoals bij cardiovasculaire,10161719202224 metabole,16192022 huid-,1617192022 oog-,1622 oor-22 en luchtwegaandoeningen1017192022. In de meeste ICPC-hoofdstukken waarin het patiëntenmixpercentage tussen aios en opleider significant verschilde [figuur 2], lag het NS2-percentage echter tussen beide in. Dit relativeert de verschillen tussen opleider en aios enigszins.
De meeste gegevens hebben we tussen september en februari verzameld, wat waarschijnlijk het hoge percentage luchtwegaandoeningen bij de aios verklaart.
Het verschil tussen onze gegevens en die van de NS2 [figuur 2] in het aandeel gynaecologische klachten/zwangerschap kunnen we verklaren doordat wij, in tegenstelling tot NS2, zwangerschapstests, prikpil en uitstrijkjes die de assistente in eigen beheer heeft gedaan, niet hebben meegeteld. De online LINH-cijfers tussen 2002 en 200934 hierover zijn echter wel weer vergelijkbaar met onze bevindingen.
Verschillen in patiëntenmix kunnen we deels verklaren aan de hand van de voorkeur van patiënten voor een bepaalde dokter. Uit onderzoek hiernaar bleek onder meer dat patiënten met chronische of psychische problemen het liefst hun eigen huisarts en minder graag de aios willen spreken.38 Ook praktijkassistentes bleken zelf een voorkeur te hebben om patiënten met complexe problemen bij de opleider te plaatsen.31 We kunnen het bieden van een adequate patiëntenmix aan aios zien als een ‘didactische plicht’457 en het is een uitdaging voor iedere opleider om af te wegen welke chronische, complexe of andere patiënten de aios kunnen behandelen. Het (bij)sturen van de patiëntenstroom zal echter niet altijd gemakkelijk en soms zelfs onmogelijk zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval als ziekten weinig voorkomen. Een geringer aanbod kan men dan wellicht compenseren door meer supervisie op dit gebied. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat goede supervisie van de opleider van cruciaal belang is voor het leerrendement.139 Voorwaarde is dan wel dat de aios en de opleider zich bewust zijn van de gebieden waarop het aanbod klein is.
Beperkingen
Omdat de patiënten in opleidingspraktijken tussen de aios en de opleider worden verdeeld, wijkt de patiëntenmix die de opleider ziet waarschijnlijk af van die van huisartsen die geen opleider zijn. Daarom vergeleken we onze resultaten met landelijke gegevens, al kende ook die vergelijking beperkingen. Bovendien is het discutabel of de patiëntenmix van aios in elk opzicht overeen moet stemmen met wat de gemiddelde huisarts ziet, om een maximaal leereffect te bereiken. Als we de patiëntenmix van aios willen optimaliseren, is meer kennis over de samenhang tussen patiëntenmix en leren noodzakelijk.
Opleiders met een codeerpercentage hoger dan 90% zagen meer psychiatrische en sociale problematiek, dan opleiders met een percentage van 50 tot 90% (niet-gerapporteerd). Dit wijst op onderrapportage door sommige opleiders. Onder aios vonden we dit verschil niet.
Alle opleidingspraktijken waren aan hetzelfde instituut gelieerd. Dit heeft de resultaten vermoedelijk niet ernstig beïnvloed omdat men immers in het verleden en op andere plaatsen vergelijkbare resultaten heeft gevonden.
Hoewel het ICPC-systeem geschikt is om de patiëntenmix in kaart te brengen, is de validiteit sterk afhankelijk van de diagnostische competentie van de arts en de vraag of deze de juiste codes aan de gestelde diagnose heeft toegekend.
Conclusie
Dit onderzoek, dat gedurende een relatief lange periode heeft plaatsgevonden, bevestigt dat er belangrijke verschillen bestaan tussen de patiëntenmix van aios en die van opleiders. Deze verschillen lijken, vergeleken met de resultaten van eerder onderzoek, tamelijk constant.
Er dient aandacht te zijn voor verschillen in aantal patiëntencontacten tussen aios en opleider, en ook voor het aantal chronische, psychosociale en cardiovasculaire aandoeningen. Hetzelfde geldt voor ernstige en complexe ziekten. Opleiders zouden aios in de gelegenheid moeten stellen meer van dergelijke aandoeningen te zien.
Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op het aanpassen van de patiëntenmix aan het individueel opleidingsplan en het actief sturen van de patiëntenmix op gebieden die huisartsen relatief weinig zien. We kunnen HIS-extracties uitstekend gebruiken om de patiëntenmix en daarmee de leerervaringen van aios te monitoren.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
