SU-derivaten bij starten insuline: toch maar stoppen?

Er is meer evidence nodig om bovenstaande vraag, tevens de titel van het artikel, te beantwoorden.1 Maar of de twee groepen van 15 patiënten die de beschreven open-label trial voltooiden veel bijdragen aan deze evidence betwijfel ik. Niet alleen is de trial niet-geblindeerd (blinderen had gekund), maar ook de keuze van het specifieke insulinepreparaat belemmert het doen van algemene aanbevelingen.

Het verschil tussen de twee vergeleken groepen bleek te zijn dat er in de groep die het SU voortzette veel vaker hypoglykemie optrad: bij 10 van de 15 patiënten die hun SU bleven gebruiken traden in 12 maanden 121(!) hypo’s op versus 35 hypo's bij 6 van de 15 patiënten in de groep die het SU staakte (zonder HbA1c-verschil). Een preciezere beschrijving van wat hypo mocht worden genoemd is extra van belang, juist omdat het een open-label trial betreft. Qua ‘ernstige hypo’s’ (veel grotere kans op objectieve hypo en – terzijde – hoge kosten) was er geen verschil: 14 in de groep met SU en 16 in de groep zonder SU.

Daarbij gebruikten alle patiënten insuline glargine, dat een wezenlijk ander werkingsprofiel heeft dan andere (middel)langwerkende insulines. Glargine wordt niet aanbevolen door de huidige standaard zonder specifieke indicatie, mede vanwege onbekendheid met de veiligheid op lange termijn. Het is hartverwarmend te lezen dat dit voor sommige huisartsen reden was niet aan de trial deel te nemen. Maar extra ongelukkig vind ik de keuze voor glargine omdat de opvallendste uitkomstmaat in het artikel hypoglykemie blijkt, die wel eens sterk beïnvloed zou kunnen worden juist door de werkingsduur. Verreweg de meeste hypo’s traden overdag op, als bijvoorbeeld NPH-insuline al (bijna) is uitgewerkt.

De auteurs concluderen wat de titel al suggereert: ‘het lijkt aan te bevelen met SU-derivaten te stoppen zodra insulinetherapie wordt gestart’. Ik vind deze conclusie voorbarig vanwege de lage status van de nu beschikbare evidence. Daarnaast is deze conclusie te algemeen geformuleerd (‘insulinetherapie’), omdat het specifiek ging om glarginetherapie.

Dit artikel draagt hierdoor mijn inziens onnodig bij aan een negatief imago van SU-derivaten. Ik hoop dat de nieuwe standaardcommissie zich door dit onderzoek niet overhaast tot aanbevelingen laat verleiden.