Inleiding
De huisvrouwenduim is een verzamelnaam voor artroseklachten van de duimbasis.1 De symptomen zijn: zeurende pijn aan de basis van de duim, zwelling met verminderde kracht en bewegingsbeperking van de duim. Daardoor worden eenvoudige activiteiten moeizamer.
Artrose van het CMC I-gewricht komt vaker voor dan artrose in de andere handgewrichten. Na de distale interfalangeale gewrichten in de hand komt degeneratieve artrose het meest voor bij het trapeziometacarpale gewricht.
De prevalentie van duimbasisartrose is 5% bij vrouwen en 2 tot 3% bij mannen in de hogere leeftijdsgroepen.2 De aandoening neemt toe met de leeftijd.2 In een radiologisch onderzoek bijpostmenopauzale vrouwen werden bij 25% degeneratieve veranderingen vastgesteld.3 De patiënt consulteert de huisarts voor klachten bij grijpen of knijpen, zoals het omdraaien van een sleutel, het openen van potten en bij schrijven. De patiënt meldt daarbij geregeld verlies van kracht. De duimbasis is vaak gezwollen en gevoelig.
Achtergrond
Definitie
De huisvrouwenduim is een verzamelnaam voor klachten van de duimbasis die worden veroorzaakt door degeneratieve veranderingen aan het CMC I-gewricht (het trapeziometacarpale gewricht). Artrose van het CMC I-gewricht komt veel voor in vergelijking met artrose van andere handgewrichten.
Etiologie
Het CMC I-gewricht is een zadelgewricht [afbeelding 1]. De grote bewegelijkheid van dit gewricht is grotendeels te danken aan de unieke anatomie.4 Het gewricht is zeer instabiel, zodat subluxatie vrij gemakkelijk kan optreden. De meeste stabiliteit van het gewricht is afkomstig van sterke capsulaire en ligamentaire structuren die de twee botten aan elkaar verbinden. Traumata kunnen leiden tot vroegtijdige degeneratie en artrose. Inflammatoire artropathieën, zoals reumatoïde artritis, bevorderen eveneens een vroege degeneratie. Progressie van de degeneratie is waarschijnlijk gerelateerd aan repetitieve belasting van de duim. De meest voorkomende differentiële diagnose is Quervain’s tenosynovitis.
Diagnostiek
Bij inspectie is er soms zwelling van de duimbasis en enige roodheid te zien [afbeelding 2]. Vaak is er lokale drukpijn en is het gewricht gevoelig. Crepitaties kunnen duiden op erosie van het kraakbeen van het gewricht. De grindprovocatietest kan de diagnose aannemelijker maken (zie ook http://www.youtube.com/grindtest).5 Bij de grindtest houdt de onderzoeker de pols van de patiënt vast ter hoogte van de scafoïd en geeft met de andere hand axiale drukpijn (asdrukpijn) in de lengte van het metacarpale I-gewricht. Tegelijkertijd maakt hij roterende bewegingen van het CMC I-gewricht naar rechts en naar links. Pijn en crepitaties wijzen op een positieve grindtest.
Radiologisch onderzoek kan de diagnose bevestigen en de ernst van de artrose vaststellen.4
Veelgebruikte behandelingen
In eerste instantie adviseert de huisarts de duim te ontzien. Rust, NSAID’s en versterkende oefeningen van de intrinsieke en extrinsieke spieren van de duimmuis zijn de basale uitgangspunten van de behandeling.4
Spalken is een goede behandeloptie bij vroege fases van artrose.6 Het primaire doel van spalken is het stabiliseren van de basis van het CMC I-gewricht tijdens knijpen. Daarbij heeft een afneembare zachte duimspalk de voorkeur.7 Een rigide spalk wordt gebruikt bij activiteiten waarbij de duim zwaar wordt belast. Duur van de behandeling met een spalk is over het algemeen drie of vier weken, al dan niet in combinatie met NSAID’s. Als er na twee maanden geen verbetering optreedt, kan de huisarts overwegen de patiënt te verwijzen naar een chirurg.1
Corticosteroïdinjecties worden soms toegepast als andere conservatieve maatregelen geen effect hebben.6 Het effect op lange termijn is echter gering. Het gebruik van intra-articulaire steroïde-injecties kan beter beperkt blijven tot patiënten die veel pijn hebben. Over het effect van kraakbeenbeschermende middelen, glucosamine en chondroïtinesulfaat bij artrose, bestaat geen eenduidigheid.7
De indicaties voor chirurgie bij patiënten met artrose van het CMC I-gewricht zijn aanhoudende pijn en functiebeperkingen na falen van een conservatieve behandeling.4 Er zijn verschillende chirurgische methoden zoals trapeziumresectie, met of zonder ligamentreconstructie, en artrodese waarbij het CMC I-gewricht wordt vastgezet met plaat en schroeven.
Methode
Wij zochten in mei 2012 in PubMed en de Cochrane library met de zoektermen ‘osteoarthritis’ [MeSH] en ‘thumb’ [MeSH]. Wij limiteerden onze zoekactie tot systematische literatuuronderzoeken, RCT’s en clinical trials. In de Cochrane library zochten wij naar reviews met dezelfde zoektermen. Wij vonden een systematisch literatuuronderzoek8 en een Cochrane-review.9 We vonden ook twee RCT’s naar het effect van lokale corticosteroïdinjecties.1011
Klinische vragen
Wat is de waarde van spalken?
Gunstig effect In het systematische literatuuronderzoek van Kjeken et al. vonden we 3 onderzoeken die het effect van spalken bij artrose van het CMC-gewricht onderzochten.8 Twee onderzoeken (n = 112, respectievelijk 40) waren geschikt om gepoold te worden. Zowel op de korte termijn (mean difference 0,37; 95%-BI 0,03-0,71) als op de lange termijn (0,80; 95%-BI 0,45-1,15) was het effect op de pijn significant effectief. Op de functie van de duim en op de pincetgreep was er geen significant gunstig effect.
Ongunstig effect Er werden geen bijwerkingen van de spalken vermeld.
Wat is het effect van oefentherapie?
Gunstig effect In het systematische literatuuroverzicht vonden we 3 onderzoeken die oefentherapie evalueerden.8 Deze onderzoeken waren echter van matige kwaliteit. Het aantal patiënten in deze onderzoeken was respectievelijk 26, 19 en 76. In 1 onderzoek werd yoga als oefentherapie gebruikt. De uitkomstmaten waren handfunctie, pijn bij activiteit en pijn in rust. Het effect op pijn bij activiteit was significant gunstig (mean difference 1,38; 95%-BI 0,34-2,43). In de twee andere onderzoeken met handfysiotherapie was er nauwelijks enig effect.
Ongunstig effect Bijwerkingen van oefentherapie werden niet vermeld.
Wat is het effect van spalken in combinatie met fysiotherapie?
Gunstig effect In het systematische literatuuroverzicht vonden we 2 onderzoeken die de combinatie spalken en oefentherapie evalueerden.8 De uitkomstmaten waren de ervaren pijn en stijfheid en functietesten. Beide onderzoeken waren van matige kwaliteit. In 1 onderzoek (n = 40) was er geen verschil in effect tussen verschillende vormen van spalken en oefenen op pijn en functie. In het andere onderzoek (n = 42) werden verschillende vormen van oefenen en spalken onderzocht. Meer oefenen liet wel een gunstig effect op de pijn zijn (mean difference 1,09; 95%-BI 0,38-1,80). De onderzoeken waren van matige kwaliteit. Onderlinge vergelijking was niet mogelijk.
Ongunstig effect Ook hier werden geen nadelige effecten vermeld.
Wat is het effect van lokale corticosteroïdinjecties?
Gunstig effect In een onderzoek werden 40 patiënten gerandomiseerd in een interventiegroep (0,25 ml triamcinolonoplossing) en een placebogroep (placebo-injectie).10 De patiënten waren verwezen naar een gespecialiseerde kliniek, ze hadden gemiddeld ongeveer 8 jaar klachten. Na de injectie werd de hand 48 uur geïmmobiliseerd. De primaire uitkomstmaat (pijn op een VAS) werd na 24 weken vastgelegd. Er bleek geen verschil te zijn tussen de interventiegroep en de placebogroep (p = 0,32). Ook op andere uitkomstmaten werd geen significantie verbetering gevonden.
In een ander onderzoek (patiëntenserie) kregen 25 patiënten met artrose van de duimbasis een intra-articulaire injectie met 0,25 ml methylprednison.11 Op de korte termijn was er een gunstig effect na een maand. Na 3, 6 en 12 maanden was er geen gunstig effect meer waarneembaar. Verder waren 5 patiënten na 12 maanden klachtenvrij.
Ongunstig effect Er werden geen bijwerkingen van de injecties vermeld.
Welke plaats hebben chirurgische interventies in de behandeling?
Gunstig effect In de Cochrane-review werden 9 onderzoeken met in totaal 477 patiënten geïncludeerd.9 De onderzoekers pasten 7 verschillende chirurgische technieken toe (zoals trapeziectomie met ligamentreconstructie, peesinterpositie, arthrodese). Er kwam geen overtuigend superieure behandeling naar voren.
Ongunstig effect Bij 10% van de patiënten die trapeziectomie ondergingen werden bijwerkingen vermeld. Bij patiënten die werden behandeld met trapeziectomie gecombineerd met ligamentreconstructie en peesinterpositie ging het zelfs om 22% (RR = 2,21; 95%-BI 1,18-4,15).
Conclusie
Artrose van het CMC-gewricht van de duim komt regelmatig voor, maar huisartsen zien patiënten met deze klachten niet vaak op het spreekuur. Diagnostisch is er doorgaans geen probleem. De huisarts kan de diagnose met de grindtest bevestigen. Radiologisch onderzoek kan de ernst van de artrose vaststellen. Naast symptomatische therapie is spalken een effectieve aanpak voor vermindering van pijn. Oefentherapie heeft beperkte waarde. Intra-articulaire steroïdinjecties geven op de lange termijn geen voordeel. In ernstiger gevallen is chirurgie een optie. Welke techniek het beste is, is niet duidelijk.
Deze bijdrage in de serie ‘Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk’ wordt gepubliceerd in de nieuwe druk van het gelijknamige boek onder redactie van J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven en W. Opstelten, 7e druk. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg, 2013. Publicatie in Huisarts en Wetenschap gebeurt met toestemming van de uitgever.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
