Vijfjaarsoverleving en screenen

Burgemeester Rudy Giuliani was blij dat hij prostaatkanker kreeg. Althans, hij was blij dat hij het in de Verenigde Staten kreeg. ‘Mijn overlevingskans in de Verenigde Staten?’ vroeg hij retorisch in een radiospotje in 2007, ‘82 procent. Mijn overlevingskans in Engeland: 44 procent.’

Die uitspraak kwam hem op vier (uit vijf) pinocchio’s te staan van fact­checker Michael Dobbs van de Washington Post, maar Giuliani had die cijfers natuurlijk niet zelf bedacht. Hij citeerde ze keurig uit een artikel van de arts David Gratzer, gepubliceerd in het tijdschrift van de conservatieve denktank The Manhattan Institute.

De procenten van Giuliani werden onder medisch statistici wereldberoemd – zij zien de denkfout onmiddellijk. Voor gewone dokters is dat echter een stuk moeilijker, zo blijkt uit een aardig, eerder dit jaar gepubliceerd onderzoek onder Amerikaanse artsen.1

Voor veel interventies is ‘verbetering van de overlevingskansen’ een haast vanzelfsprekende maat. Als er met het oude middel dertig procent kans is dat de patiënt na vijf jaar nog in leven is en met het nieuwe vijftig procent, dan zal geen dokter meer het oude medicijn voorschrijven. Het lijkt dan ook logisch de voordelen van bevolkingsonderzoeken eveneens uit te drukken in dit soort grootheden. ‘Als we er vroeg bij zijn, is de overlevingskans 90 procent, maar in latere stadia slechts 20 procent.’ Met dergelijke cijfers wordt nogal eens een lans gebroken voor screening, maar ze zeggen in feite helemaal niets.

Het eerste probleem is wat medisch statistici de ‘lead time bias’ noemen. Neem een groep van duizend patiënten die met klachten bij de dokter komt en bij wie prostaatkanker is geconstateerd. Ze zijn, zeg, 67 jaar, en overlijden allemaal binnen drie jaar. Hun vijfjaarsoverleving is 0 procent. Als diezelfde groep zich laat screenen, kan er eerder een diagnose worden gesteld, bijvoorbeeld al op hun zestigste. Er wordt verder niets gedaan, dus ze gaan nog steeds op hun zeventigste dood. De vijfjaarsoverleving is fors toegenomen – tot 100 procent – maar de mannen zijn er niets mee opgeschoten. Ze weten alleen langer dat ze prostaatkanker hebben.

Het is zelfs nog erger, want screening leidt ook tot overdiagnose. Neem weer die eerste groep van 1000 mannen met klachten, en veronderstel dat er na vijf jaar 600 van hen zijn overleden: de vijfjaarsoverleving is 40 procent. Nu komt er een bevolkingsonderzoek. Door screening worden, onherroepelijk, ook gevallen van kanker ontdekt die een man nooit fataal zouden zijn geworden – dat is overdiagnose. Stel dat bij screening 1000 ontdekte gevallen van prostaatkanker in feite overdiagnose zijn, dan zijn er in totaal 2000 mannen met prostaatkanker, van wie er na vijf jaar nog steeds 600 zijn overleden. De totale vijfjaarsoverleving is nu 1400 op de 2000, ofwel 70 procent. Nog steeds is niemand er iets mee opgeschoten, maar de vijfjaarsoverleving is fors verbeterd.

De enig juiste manier om het effect van screening te meten, is de mortaliteit. Hoeveel op duizend mannen overlijden er zonder screening aan prostaatkanker, en hoeveel met screening? Gewoonlijk wordt die mortaliteit gemeten aan de verminderde kans aan de gescreende ziekte te overlijden, maar eigenlijk is het nog beter de totale sterfte te meten.

Begrijpen dokters dit? Nee. Een groep Duitse en Amerikaanse onderzoekers ontwikkelde een kort vragenlijstje over de kwestie, en liet dat meedraaien in een online panel voor Amerikaanse artsen. Vooral huisartsen en internisten werden benaderd, na flink wat tegenslagen kwamen er 412 bruikbare antwoorden binnen.

De onderzoekers legden de artsen twee hypothetische scenario’s voor (al ging het eigenlijk over prostaatkanker). ‘Screening verhoogt de vijfjaarsoverleving van 68 naar 99 procent – redt screening levens?’ Of: ‘Screening verlaagt het sterftecijfer van 2 op 1000 naar 1,6 op 1000 – redt screening levens?’ En bij beide vragen: ‘Hoe groot vindt u de winst?’

Met name huisartsen werden enthousiaster van de irrelevante informatie – de vijfjaarsoverleving – dan van de relevante. Op grond van de overlevingscijfers zou 69 procent van de artsen de screening aanbevelen, op grond van de sterftecijfers 23 procent (p &lt 0,001). Rond de tachtig procent van de artsen was van mening dat beide cijfers bewijzen dat screening zin heeft, en de helft meende dat het opsporen van meer gevallen van kanker ‘aantoont dat screening werkt’.

Giuliani’s overlevingskans – als hij dankzij screening de diagnose prostaatkanker heeft gekregen – was in Amerika in feite nog groter dan hij aannam: de hierboven genoemde 99 procent. Tenzij hij natuurlijk behoort tot de groep van de overdiagnoses: dan is zijn vijfjaarsoverleving al gauw 100 procent. Geen patiënt is zo goed te helpen als een gezonde patiënt, en geen onderzoek is zo goed in het opsporen van gezonde patiënten als het bevolkingsonderzoek. 

Hans van Maanen