Vraagstelling ‘Dokter, ik heb een afspraak bij de tandarts voor een kleine ingreep, moet ik mijn bloedverdunners tijdelijk staken?’ Hiervoor is in Nederland geen bestaande richtlijn, terwijl 1 op de 45 patiënten een coumarinederivaat gebruikt (CD) bij diepveneuze trombose, longembolie of atriumfibrilleren. Daarnaast gebruikt 1 op de 15 patiënten acetylsalicylzuur (ASA), vaak als secundaire preventie na een myocardinfarct, CVA, TIA of bij stabiele angina pectoris.1 Onze onderzoeksvraag luidt: treden na een tandheelkundige ingreep bij patiënten die CD of ASA blijven gebruiken meer bloedingen op dan na tijdelijk staken?
Zoekstructuur In PubMed zochten we voor CD met de termen ‘Oral surgery procedure(MeSH) OR dental surgery AND anticoagulants(MeSH)’. Voor ASA: ‘Platelet aggregation inhibitors(MeSH) OR aspirin(MeSH) OR sallicylic acids(MeSH) AND oral operative procedure(MeSH).’ Toegepaste limits: English/Dutch, humans, clinical trial, Randomized Clinical Trial (RCT), review, meta-analyse, practice guideline, publication date last 10 years.
Resultaten Voor CD vonden we zes bruikbare artikelen waarvan twee systematische literatuuronderzoeken relevant waren voor onze onderzoeksvraag: Nematullah et al2 en Madrid et al.3 VoorASA kwamen wij op twee relevante RCT’s waarvan Medeiros et al4 vanwege de controlegroep het best past bij de onderzoeksvraag.
Nematullah et al beschrijven het bloedingsrisico bij een tandheelkundige ingreep bij patiënten met CD in therapeutische dosering (INR 1,8-3,4) en patiënten na staken van hun CD. Zij includeerden vijf RCT’s met in totaal 553 patiënten. De kans op een met lokale hemostase te couperen bloeding was bij het staken van CD 9% versus 5,5% bij het continueren van de CD. Dit was niet significant lager (RR = 0,71; 95%-BI 0,39-1,28; p = 0,65 (volgens abstract)).
Madrid et al. onderzochten de risico’s op bloeding of trombotisch incident bij patiënten die op CD zijn ingesteld en een tandheelkundige behandeling kregen. Zij gebruikten hiervoor twee RCT’s en zes Controlled Clinical Trials (CCT’s) met in totaal 925 patiënten. Vanwege de heterogeniteit is een beschrijvende analyse gemaakt en zijn de data niet gepoold. In alle trials was er bij een kleine groep patiënten sprake van bloedingen, te verhelpen met lokale hemostase. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen patiënten die hun CD staakten of continueerden.
Medeiros et al. onderzochten in een RCT bij 63 patiënten het verschil in bloedverlies bij een tandextractie tussen degenen die de ASA wel (S) of niet gestaakt (NS) hadden. Bij de analyse hielden ze een p-waarde van 5% aan. Ze gebruikten de student t-test om het bloedverlies tussen de 2 de groepen S en NS te beoordelen. Absoluut gezien was er meer bloedverlies in de NS-groep dan in de S-groep, maar niet significant met t-test (p = 0,15).
Bespreking Nematullah et al. hebben de methodologische kwaliteit van de gebruikte RCT’s op een juiste manier beoordeeld. De kwaliteit was matig omdat het onderzoek niet duidelijk dubbelblind is, maar omdat patiënten weinig invloed hebben op de uitkomstmaat is er geen reden de resultaten te verwerpen. Madrid et al. hebben de kwaliteit van de gebruikte RCT’s en CCT’s niet beoordeeld, een systemisch literatuuroverzicht met een matige methodologische kwaliteit dus. De vergelijkbaarheid van de verschillende onderzoeken zijn wel goed beschreven en de uitkomsten hiervan zijn bruikbaar. De RCT van Medeiros et al. is van goede methodologische kwaliteit, ondanks dat deze niet dubbelblind is uitgevoerd.
Conclusie Het gebruik van ASA of goed ingestelde CD (INR 2-3,5) tijdens een tandheelkundige ingreep geeft geen verhoogd risico op een klinisch relevante bloeding. Dit is in samenspraak met de Britse richtlijn voor tandartsen uit 2007 (Perry et al5).
Betekenis De patiënt hoeft het gebruik van ASA of CD niet te staken voor een ingreep door de tandarts, mits er een goede INR is. Opname van deze conclusie in een richtlijn wordt aangeraden gezien het wijdverbreid gebruik van deze middelen. Door het uitbreiden van de mogelijkheid om thuis zelf de INR te bepalen, wordt de patiënt zelfstandiger.
CATS, critically appraised topics, proberen een evidence-based antwoord op een praktijkvraag te krijgen. De coördinatie van deze rubriek is in handen van dr. A. Knuistingh Neven en dr. J.A.H. Eekhof, LUMC Leiden. Correspondentie: A.Knuistingh_Neven@lumc.nl
Literatuur
- 1.↲Farmacotherapeutisch kompas. www.fk.cvz.nl.
- 2.↲Nematullah A, Alabousi A, Blanas N, Douketis JD, Sutherland SE. Dental surgery for patients on anticoagulant therapy with warfarin: a systematic review and meta-analysis. J Can Dent Assoc 2009;75:41.
- 3.↲Madrid C, Santz M. What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res 2009;20 Suppl 4:96-106.
- 4.↲Medeiros FB, De Andrade ACP, Angelis GAM, Conrado VCLS, Timerman L, Farsky P, et al. Bleeding evaluation during single tooth extraction in patients with coronary artery disease and acetylsalicylic acid therapy suspension: a prospective, double blinded, and randomized study. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:2949-55.
- 5.↲Perry DJ, Nokes TJC, Heliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J 2007;203:389-93.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
