Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen

In de praktijk ervaren zowel patiënten als zorgverleners knelpunten in de farmacotherapeutische zorg voor ouderen met multimorbiditeit. Daarom is het wenselijk dat de patiënt (en/of mantelzorger), arts, apotheker en verpleegkundigen en verzorgenden deze zorg voor ouderen met complexe problematiek op elkaar afstemmen.1 Dit geldt in het bijzonder voor de zorg rond ouderen met chronische aandoeningen die door verschillende specialisten met zeer diverse geneesmiddelen behandeld worden. Het risico op een minder effectieve of minder veilige behandeling met geneesmiddelen is groter wanneer geneesmiddelen door verschillende artsen worden voorgeschreven en deze niet goed weten wat (en op grond van welke overweging) deze artsen hebben voorgeschreven of gestopt. Daarnaast beschikken huisartsen en specialisten mogelijk over onvoldoende kennis en ervaring om de relevantie van door andere specialisten voorgeschreven medicatie op waarde te kunnen schatten.

Aan de hand van knelpunten zoals die zijn geïnventariseerd in focusgroepen met patiënten en zorgverleners van verschillende disciplines, heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap in samenwerking met andere instanties de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen opgesteld.2 De andere betrokken partijen zijn de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, de Orde van Medisch Specialisten, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Verenso, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters, en het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik.

Een essentieel onderdeel van deze richtlijn is de periodieke medicatiebeoordeling. Dat is een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, arts en apotheker op basis van een gestructureerde, kritische evaluatie van de medische, farmaceutische en gebruiksinformatie, om zo voor de individuele patiënt tot een optimale farmacotherapie te komen. Centraal bij die beoordeling staan de individuele behoeften en mogelijkheden van de patiënt ten aanzien van zijn geneesmiddelgebruik. Dit artikel geeft de huisarts een handreiking om samen met de apotheker medicatiebeoordelingen uit te voeren.

Medicatiebeoordeling richt zich op ouderen met een verhoogd risico op schade door gebruik van geneesmiddelen. Uit het HARM-onderzoek blijkt dat 5,6% van alle acute ziekenhuisopnamen medicatiegerelateerd is.3 Van deze opnamen betreft 68% ouderen vanaf 65 jaar en bij bijna de helft van de opnamen gaat het om medicatiefouten die potentieel vermijdbaar zijn, zoals fouten die optreden door medicatie zonder indicatie, problemen met therapietrouw, interacties, contra-indicaties en onvoldoende monitoring.

De richtlijn geeft, gebaseerd op beperkt beschikbare literatuur en de ruime ervaring van de werkgroep, aanbevelingen voor de selectie van hoogrisicopatiënten die voor medicatiebeoordeling in aanmerking komen [figuur].24 De apotheker selecteert aan de hand van het elektronisch dossier alle 65-plussers met polyfarmacie (gedefinieerd als actueel chronisch gebruik van vijf of meer verschillende geneesmiddelen). Vrijwel alle patiënten met multimorbiditeit zullen in deze selectie vallen. Uit deze lijst kan de huisarts samen met de apotheker een volgende selectie doen van patiënten die een aanvullende risicofactor hebben voor negatieve effecten van hun geneesmiddelgebruik: verminderde nierfunctie (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid &lt 50 ml/min/1,73 m²), verminderde cognitie, een verhoogd valrisico (valincident in voorgaande 12 maanden en/of een verhoogd risico op instabiliteit bij bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, na CVA of slechte mobiliteit), signalen van verminderde therapietrouw, niet-zelfstandig wonend, niet-geplande ziekenhuisopname.

Om de medicatie goed te kunnen beoordelen is zowel de expertise van de huisarts als die van de apotheker noodzakelijk. In de huidige situatie is het het meest efficiënt als de apotheker de selectie op polyfarmacie en leeftijd uitvoert, waarna de huisarts deze patiëntenselectie terugbrengt en specificeert aan de hand van aanvullende risicofactoren. In een gezamenlijke brief roepen huisarts en apotheker de geselecteerde patiënten op om naar het spreekuur van de apotheker te komen voor een farmacotherapeutische anamnese. Spreiding van werkzaamheden is mogelijk door patiënten in hun geboortemaand uit te nodigen of door de medicatiebeoordeling aan een jaarcontrole te koppelen.

Apotheker en huisarts bespreken gezamenlijk de uitkomsten van de anamnese en leggen deze vast in een farmacotherapeutisch behandelplan. Kleine veranderingen in de medicatie kan de apotheker met de patiënt overleggen. Als het om meer ingrijpende veranderingen gaat die consequenties hebben voor het medisch beleid (bloeddruk, glucose, enzovoort), overlegt de huisarts met de patiënt. De huisarts kan eventueel onderdelen van de medicatiebeoordeling delegeren aan de praktijkondersteuner, mits deze daartoe adequaat is geschoold. Het opstellen en evalueren van het behandelplan gebeurt onder gezamenlijke verantwoordelijkheid van de huisarts en apotheker. Ook kunnen zij als de patiënt is ontslagen een medicatiebeoordeling die in het ziekenhuis of verpleeghuis is uitgevoerd, overnemen in de thuissituatie. Daarvoor is het noodzakelijk dat de overdracht van de afspraken uit de medicatiebeoordeling van de tweede naar de eerste lijn (en omgekeerd) goed verloopt. Algemene aanbevelingen rondom medicatieoverdracht staan vermeld in de Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (www.medicatieoverdracht.nl).

De verschillende stappen van medicatiebeoordeling zijn uitgewerkt in de STRIP (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing), die als bijlage bij de richtlijn is opgenomen.2 Hierin zijn de voorheen in Nederland gebruikelijke POM (Polyfarmacie Optimalisatie Methode) en GIVE (Gebruik Indicatie Veiligheid Effectiviteit) geïntegreerd. De STRIP start met de selectie van patiënten en vervolgt met het stappenplan, de vragen aan de patiënt en de analyse van acties door huisarts en apotheker, en kan men zien als een handzame samenvatting van de richtlijn.

Ook heeft het NHG een patiëntenbrief ‘Ouderen die veel medicijnen gebruiken’ ontwikkeld (www.thuisarts.nl).

Om de medicatiebeoordeling goed uit te kunnen voeren is tijdige en efficiënte communicatie tussen de eerste en de tweede lijn, en tussen huisarts en apotheker vereist. De multidisciplinaire richtlijn gaat hierbij uit van Richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ uit 2011. In de dagelijkse praktijk blijkt echter vooral de informatievoorziening van de tweede naar de eerste lijn niet altijd eenduidig en tijdig plaats te vinden. Vaak ontvangt de huisarts weinig informatie uit de tweede lijn over de gewenste gebruiksduur en de reden van staken van geneesmiddelen. Doordat de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten niet overal goed geïmplementeerd is, loopt het proces van medicatiebeoordeling aanzienlijke vertraging op. Om geneesmiddelen die in de tweede lijn zijn voorgeschreven te wijzigen is overleg met de actief behandelend specialist nodig. Dit overleg kan het proces van medicatiebeoordeling bemoeilijken. Ook bij de evaluatie van afspraken uit de medicatiebeoordeling kan een niet vlot lopende communicatie vanuit en naar de tweede lijn voor problemen zorgen. De regie voor de medicatiebeoordeling ligt in de eerste lijn, waarbij de tweede lijn op de hoogte is van de afspraken uit de medicatiebeoordeling en daarop aansluit. Voor specifieke patiëntengroepen (bijvoorbeeld parkinsonpatiënten) kan de regiefunctie voor medicatiebeoordeling in de tweede lijn liggen.

Daarnaast is een goede samenwerking tussen huisarts en apotheker essentieel voor de implementatie van de medicatiebeoordeling. Een gezamenlijke planning, werkafspraken over de processen met betrekking tot de medicatiebeoordeling en afspraken over de verantwoordelijkheden van de verschillende professionals (in de eerste en de tweede lijn) dragen bij aan een succesvolle implementatie. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik heeft een FTO-module ontwikkeld om het proces van medicatiebeoordeling tussen huisarts en apotheker te ondersteunen. De inhoudelijke medicatiebeoordeling zelf, waarin men de medicatie van de individuele patiënt beoordeelt, hoort thuis in het overleg tussen huisarts en apotheker, en leent zich niet voor het FTO. Scholing op het gebied van farmacotherapie (praktijkondersteuner en huisarts) en communicatie (apothekers) kan soms wenselijk zijn. Een efficiënte elektronische methode om patiënten te selecteren die in aanmerking komen voor een medicatiebeoordeling is in de regel niet beschikbaar, maar zou de implementatie bevorderen. De apotheker kan een selectie maken van patiënten die 65 jaar of ouder zijn en die 5 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken. Daarnaast heeft de apotheker inzicht in signalen van verminderde therapietrouw. De huisarts zal aan de hand van de selectie van de apotheker nu vaak nog handmatig geschikte patiënten moeten selecteren op grond van de beschreven aanvullende risicofactoren. Een heldere elektronische registratiemogelijkheid waarin huisarts en apotheker de acties en afspraken uit de medicatiebeoordeling kunnen noteren zou voor een grotere efficiëntie en betere follow-up zorgen, en bijdragen aan de implementatie van de medicatiebeoordeling.

De voor de verschillende stappen vereiste tijdsinvestering varieert sterk en is afhankelijk van de patiëntenpopulatie, de elektronische ondersteuningsmogelijkheden en het niveau van samenwerking tussen huisarts en apotheker. De ervaring leert dat globaal voor uitnodiging en selectie van patiënten ongeveer 5 minuten per patiënt nodig is, voor de farmacotherapeutische anamnese ongeveer 40 minuten, voor de farmacotherapeutische analyse 15 minuten en voor het overleg tussen huisarts en apotheker over het farmacotherapeutisch behandelplan 20 minuten. Voor het vaststellen van het plan en overleg met de patiënt volstaat gemiddeld 10 minuten, en de monitoring en evaluatie kan weer oplopen tot 30 minuten. Dit komt neer op ongeveer 90 minuten per geïncludeerde patiënt.

Medicatiebeoordeling door huisartsen is – voor zover er geen afspraken zijn over de module ouderenzorg – niet via een aparte module gefinancierd en wordt vooralsnog vergoed via de reguliere (consult)financiering. Het ontbreken van een financiële vergoeding voor het tijdrovende multidisciplinaire overleg met zowel de apotheker als de tweede lijn (voor patiënten die poliklinisch vaak verschillende specialisten bezoeken) vormt een aanzienlijk struikelblok bij de implementatie. Integratie van medicatiebeoordeling in ouderenzorgmodules kan bijdragen aan de implementatie.

Er komen steeds meer initiatieven om de implementatie van medicatiebeoordeling te bevorderen en de randvoorwaarden te realiseren. Medicatiebeoordeling staat sterk in de belangstelling en heeft een prominente plaats op de agenda van diverse organisaties zoals, het Kwaliteitsinstituut, KNMP, ouderenbonden en IGZ.

Een actieve 71-jarige vrouw bezoekt de apotheker met vragen over haar medicatie. Ze wil graag naproxen (zonder recept verkrijgbaar) vanwege pijnlijke gewrichten en vraagt of dit samengaat met de andere medicijnen die ze slikt. Omdat ze zes andere medicijnen gebruikt en het laatste jaar een keer is gevallen, nodigt de apotheker haar uit op het spreekuur voor een farmacotherapeutische anamnese. Zij is bekend met diabetes mellitus type 2 en hypertensie, en heeft zes jaar geleden een depressie doorgemaakt. Zij klaagt over pijnlijke gewrichten, in het bijzonder in haar rechter knie. Op eigen initiatief gebruikt ze hiervoor af en toe naproxen 220 mg.

Tijdens de anamnese komt naar voren dat ze last heeft van flushes, transpireren, duizeligheid (valt vaak bijna), moeilijk op gang komen bij sporten op de sportschool en koude handen en voeten. Het lukt haar goed om ’s morgens de medicatie in te nemen, maar tijdens lunchtijd op de dagen dat ze vrijwilligerswerk doet en voor het slapen gaan vergeet ze haar medicatie geregeld. Mevrouw heeft geen bekende allergieën of negatieve ervaringen met geneesmiddelen. Ze heeft geen cognitieve problemen en benoemt de juiste indicatie voor haar geneesmiddelen.

Op haar actuele medicatieoverzicht staan de volgende middelen: fluoxetine 2 dd 20 mg; metformine 3 dd 500 mg; nifedipine retard 2 dd 20 mg; pravastatine voor de nacht 1 dd 10 mg; propranolol 2 dd 80 mg; tolbutamide 3 dd 500 mg. Op eigen initiatief neemt ze dagelijks een plantaardig zelfzorgmiddel (zilverkaars) tegen de flushes.

De huisarts overlegt met de apotheker over de episodelijst en meetwaarden. De systolische bloeddruk van mevrouw schommelt tussen de 128 en de 145 mmHg, haar gewicht is 119 kg en de uitslag van de jaarlijkse laboratoriumcontrole is: eGFR volgens MDRD: 116 ml/min; LDL-cholesterol: 3,5 mmol/l; HbA1c: 62 mmol/l; glucose nuchter: 8,7 mmol/l; kalium: 3,7 mmol/l; hemoglobine: 8,8; albumine/kreatinineratio: 1,1 mg/mmol.

De apotheker ordent de informatie, bereidt een farmacotherapeutische analyse voor aan de hand van de stappen in de STRIP en bespreekt deze met de huisarts. Er blijkt sprake te zijn van overbehandeling, onderbehandeling, minder effectieve behandeling, bijwerkingen, onjuiste doseringen en gebruikersongemak. De huisarts en de apotheker stellen vervolgens samen een farmacotherapeutisch behandelplan op. Vervolgens bespreekt de huisarts het plan met de vrouw op het spreekuur.

Ouderen met multimorbiditeit bezoeken vaak verschillende artsen en hebben daarnaast uiteenlopende risicofactoren voor het optreden van ongewenste effecten of het ontbreken van effect. Daarnaast zijn de effectiviteit en veiligheid van geneesmiddelen bij hen in de regel slecht onderzocht. Naast individueel maatwerk is geïntegreerde farmacotherapeutische zorg voor hen daarom bijzonder belangrijk. De multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen geeft aanbevelingen voor geneesmiddelgebruik bij ouderen met multimorbiditeit. De lijst met START- en STOPP-criteria, geclassificeerd naar fysiologisch systeem, zijn voor de huisarts een praktisch hulpmiddel bij voorschrijven aan de oudere patiënt. Om de medicatiebeoordeling goed te kunnen implementeren zou men de START- en STOPP-criteria voor ouderen in de huidige elektronische voorschrijfsystemen kunnen opnemen. Met behulp van de STRIP kan de huisarts samen met de apotheker, in overleg met de oudere, systematisch de medicatie beoordelen en de farmacotherapie optimaliseren. Om multidisciplinair werken te vergemakkelijken zou multidisciplinaire registratie van acties en afspraken uit de medicatiebeoordeling mogelijk moeten zijn in een gezamenlijk farmacotherapeutisch dossier van huisarts en apotheker. Toereikende financiering is van belang voor brede implementatie van de richtlijn. Integratie van medicatiebeoordeling in ouderenzorgmodules zou deze implementatie kunnen bevorderen.