‘Knieklachten hebben vaak een minder gunstige prognose dan de huisarts denkt’

Gevraagd naar de aanloop tot haar onderzoek vertelt Kastelein: ‘Al tijdens mijn basisopleiding raakte ik betrokken bij dit onderzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Het bewegingsapparaat is immers een van de twee onderzoekslijnen die ze daar onder handen hebben. En ik ben altijd sportief geweest, dus dat onderwerp sprak me wel aan. De eerste twee hoofdstukken van mijn proefschrift gaan over het onderzoek dat ik in die tijd deed. Dat beviel me heel goed en dat was gelukkig wederzijds. Daarom besprak ik bij Huisartsgeneeskunde de mogelijkheid van een aiotho-traject na mijn basisopleiding. Dat kon en zo kreeg ik de mogelijkheid om dit onderzoek voort te zetten, waarbij de aanvankelijke follow-uptermijn van één jaar werd verlengd tot zes jaar.’

Die verlenging van de follow-uptermijn leverde veel op: ‘In z’n algemeenheid wordt gedacht dat knieklachten bij jonge mensen of na een trauma een gunstig beloop hebben, maar uit mijn onderzoek blijkt dat veel mensen klachten houden, ook na lange tijd.’

Ook in andere opzichten heeft het onderzoek van Kastelein vele voordelen. Het is wereldwijd het eerste grootschalige onderzoek in de eerste lijn naar het beloop op lange termijn van álle knieklachten, al dan niet na een trauma, bij jongeren én ouderen.

Het eerste deel van Kasteleins onderzoek betrof de diagnostiek van mediaal collateraal bandletsel en van effusie. ‘Met je anamnese en lichamelijk onderzoek kun je beide diagnoses niet echt aantonen, maar hooguit waarschijnlijker maken – je kunt namelijk de kans grofweg verdubbelen van 30 naar 60%. Maar meer dan dat wordt het niet. Wel kun je met je anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnoses met 86 tot 94% zekerheid uitsluiten en dat is voor huisartsen ook het meest interessant omdat wij vooral gericht zijn op het uitsluiten van serieuze problematiek. Op basis daarvan kun je de patiënt dus wel geruststellen: “Uw knie is waarschijnlijk alleen gekneusd.” Als de klachten na een week of zes niet verbeteren, laat je de patiënt terugkomen. Tegenwoordig kun je als huisarts dan zelf een MRI-scan laten maken en afhankelijk van de uitslag daarvan verwijs je de patiënt eventueel naar de orthopeed. Maar het is de vraag wat je precies aan zo’n MRI-scan hebt, want ons onderzoek laat zien dat de diagnose op de baseline-MRI niet van prognostische waarde is na één en zes jaar follow-up. Nader onderzoek moet hier meer helderheid over geven.’

Dat heeft wellicht ook gevolgen voor de behandeling: ‘Als er op de MRI iets te zien is, wordt er mogelijk eerder geopereerd. Maar we weten ook niet wat de waarde daarvan precies is. Het is nog onvoldoende onderzocht of opereren op langere termijn effectiever is dan afwachten of bijvoorbeeld fysiotherapie.’

In het onderzoek werden 3 groepen geïncludeerd: alle patiënten vanaf 12 jaar met knieklachten na een trauma; jongeren van 12 tot 35 jaar met knieklachten zonder trauma en patiënten vanaf 35 jaar zonder trauma. Kastelein: ‘Van de jongeren zonder trauma heeft 47% nog klachten na 1 jaar en rond de 30% nog klachten na 6 jaar. Dat was heel opvallend, want je denkt dat de klachten bij jonge mensen wel snel zullen overgaan. Patellofemorale problematiek lijkt een grote rol te spelen bij de langer durende klachten onder jongeren.’

Ook bij ouderen blijken de niet-traumatische klachten vaak lang te blijven bestaan. ‘Dat is natuurlijk minder verbazingwekkend, want bij hen zal relatief vaak sprake zijn van artrose en daar kom je in principe niet meer vanaf. Toch betrof het meer patiënten dan verwacht; van de ouderen had 39% na 6 jaar nog klachten.

Na een trauma had 30% van de mensen nog klachten na zowel 1 als 6 jaar.

Kastelein heeft bij de drie patiëntengroepen gekeken naar factoren die de prognose beïnvloedden (zie kadertekst). ‘Als huisarts wil je nu eenmaal graag weten bij wie van al je patiënten die klachten zullen aanhouden. Maar ook: als je die hoogrisicopatiënten herkend hebt, wat moet je er vervolgens mee? Want veel aspecten die de prognose beïnvloeden, kun je niet veranderen. Natuurlijk, we zien vaak overgewicht en daar kun je eventueel iets aan doen, maar niet aan iemands leeftijd of aan zijn opleidingsniveau.

Vooralsnog is niet goed onderzocht wat zinvolle interventies zijn bij deze hoogrisicopatiënten, bijvoorbeeld oefentherapie. Daar kunnen we nu alleen nog maar over filosoferen. Je kunt als huisarts dus niet veel meer doen dan de patiënt informeren over een verhoogd risico op klachten die lang zullen blijven bestaan. In onderzoek is aangetoond dat patiënten graag willen weten waar ze aan toe zijn, ook al kunnen ze daar niet altijd iets mee.’

De factoren die de prognose negatief beïnvloeden verschillen per onderzochte patiëntengroep. Uiteraard was overgewicht bijna altijd een van die factoren. En zeker bij artrose speelt leeftijd natuurlijk een rol. Maar ook een laag of middelhoog opleidingsniveau beïnvloedt de prognose vaak negatief. Heeft Kastelein daarvoor een verklaring? ‘Nee, daar heb ik geen goed antwoord op. Je ziet dat een lager opleidingsniveau bij heel veel aandoeningen een rol speelt. Wellicht hebben deze patiënten een minder goede copingstrategie.’

Als het gaat om de ontwikkeling van knieartrose zijn er ook bijna altijd knieklachten in het verleden geweest. ‘Dat is natuurlijk wel logisch. Als er in het verleden iets is beschadigd of in het gewricht aan de hand is geweest, dan blijft de knie kennelijk toch een zwakke plek.’

Voorts is een zelf-gerapporteerde zwelling van de knie een risicoverhogende factor. ‘Opmerkelijk is dat de ballottementtest tegenstrijdige prognostische informatie geeft. Mensen die positief scoren op die test zijn anderen dan degenen die zelf een zwelling van de knie aangeven. Misschien omdat die een wat meer uitwendige zwelling hebben. Maar hoe dat ook zij, een zelf aangegeven zwelling van de knie is geen goede prognostische factor.’

De bevindingen van Kastelein wijzen op een veel ongunstiger prognose van knieklachten dan in de NHG-Standaard is vermeld. Zullen haar onderzoeksresultaten in een actualisering worden verwerkt? ‘De Standaard Traumatische knieproblemen is in 2010 aangepast en daarin zijn mijn bevindingen al wel verwerkt. Maar de laatste herziening van de Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen stamt uit 2008, dus die is niet erg actueel. Mijn onderzoek was het eerste dat geheel is uitgevoerd in de huisartsenpraktijk, voordien waren de richtlijnen gebaseerd op onderzoek in de tweede lijn of op common sense. En wat dat laatste betreft: de indruk van huisartsen is dat knieklachten vaak een gunstig beloop hebben, waarschijnlijk omdat ze de patiënten niet meer terugzien. Maar die patiënt komt niet terug omdat hij denkt dat de huisarts er toch niets aan kan doen. Bij artrose bestaat behandeling bijvoorbeeld vooral uit paracetamol of een NSAID. De patiënt denkt dan: dat is alleen maar pijnstilling, daarvoor hoef ik niet terug naar de huisarts. En op een nieuwe knie zit hij ook al niet te wachten. Het is dus lastig om daar grip op te krijgen, maar de indruk van huisartsen dat knieklachten meestal vanzelf overgaan is hierdoor wel onterecht.’

Na zes jaar is bij een groot deel van de onderzoekspopulatie een röntgenfoto van de knie genomen; bij degenen met traumatische knieklachten die op baseline hadden meegedaan met de MRI-studie werd na zes jaar bovendien de MRI herhaald. Leverde dit nog interessante informatie op? ‘Als het gaat om artrose weten we al langere tijd dat de klachten niet overeenkomen met wat op de röntgenfoto te zien is. Iemand kan veel klachten hebben en nauwelijks zichtbare artrose, of er kan duidelijk sprake zijn van artrose bij iemand die nauwelijks klachten heeft. De standaard adviseert dan ook geen röntgenfoto. Op een MRI-scan zijn meer details zichtbaar, bijvoorbeeld beenmergoedeem, en dat lijkt een sterke vroege aanwijzing voor artrose en is ook prognostisch belangrijk. Nu is dus onderzoek gaande of MRI een beter diagnostisch middel is dan röntgen, maar er is nog geen gevalideerde definitie van artrose op MRI. Ook de definitie die wij hanteerden is dus nog niet gevalideerd.’

Zou Kastelein overwegen om zelf in de werkgroepen te gaan zitten die de standaarden rond knieklachten actualiseren? ‘Voorlopig kan dat nog even niet. Ik heb pas net mijn promotie achter de rug, maar mijn huisartsenopleiding heb ik nog niet afgerond. Bovendien heb ik een dochter van twee jaar en ben ik zwanger van de tweede. Maar als straks de opleiding klaar is zou ik het wel heel leuk vinden om bij de standaardenontwikkeling betrokken te zijn.’

En zou Kastelein ook nog verder onderzoek willen doen? ‘Ja, dat wil ik wel, maar ook dat moet even wachten. Het lijkt me hoe dan ook goed om straks eerst een poosje als huisarts aan de slag te gaan en dan pas te kijken wat ik ernaast kan en wil doen. Vooralsnog heb ik meer belangstelling voor richtlijnen en onderwijs, maar wie weet komt er ook nieuw onderzoek.’