Acuut coronair syndroom: klinische blik niet bij het oud ijzer

Juist bij een acute aandoening is de werkdiagnose van de huisarts een belangrijke stap in het besliskundig proces, want de daaruit voortvloeiende acties zijn cruciaal voor de prognose van de patiënt. De afgelopen decennia is grote vooruitgang geboekt in de diagnostiek en de behandeling van het acuut coronair syndroom, waarop de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom ook volledig is toegespitst.1 De European Society of Cardiology (ESC) beschrijft dat voor patiënten met een myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) de behandelvoorkeur uitgaat naar primaire percutane coronaire interventie (PCI) binnen 90 minuten na het eerste patiëntcontact,2 en dat blijkt in Nederland goed haalbaar. Dat ‘vlaggend’ ECG herkennen we goed en steeds meer huisartsen(posten) beschikken over ECG-apparatuur. Maar met een ECG-apparaat alleen zijn we er niet, want het merendeel van de myocardinfarcten wordt tegenwoordig veroorzaakt door niet-ST-segment verhoogd myocardinfarct (NSTEMI). De gouden standaard diagnose is in de tijd verschoven van een klinische diagnose naar een klinische diagnose mét een troponinestijging en al dan niet met ECG-veranderingen.3 Opvallend is dat de klinische uitkomst van STEMI en NSTEMI – zoals de prognose na 1 jaar – dezelfde is, ondanks verschillende behandelstrategieën.4 In beide gevallen geldt: tijd is hartspier. Dat maakt snelle actie noodzakelijk. We willen dus beide groepen patiënten goed verwijzen, met de beperkte middelen die we in de eerste lijn hebben. De juist verwezen patiënten profiteren daarvan door genezing, minder morbiditeit, langere overleving en betere kwaliteit van leven. De onjuist verwezen patiënten gaan met loeiende sirene het ziekenhuis in en komen vaak diezelfde dag nog met de stadsbus naar huis, vol met indrukken, angstig en een forse ziektekostenrekening rijker.

De gouden standaard voor de diagnose acuut myocardinfarct is weefselschade. Ook bij afwezigheid van ECG-afwijkingen wordt de diagnose NSTEMI gesteld door weefselschade aan te tonen met hartmerkstoffen, waarvan we de cardiale troponine het best kennen vanuit de tweede lijn. Volgens de regels van de wetenschap is onze klinische blik vaak ontoereikend om die weefselschade aan te tonen of uit te sluiten. Alleen pijn die kan worden opgewekt door palpatie van de thorax sluit ACS goed uit in een setting met een lage verdenking.5 We kunnen dus wel wat hulp gebruiken. Huisarts Madeleine Bruins Slot en haar team onderzochten de diagnostische waarde van een nieuwe sneltest – het hart-type vetzuurbindend eiwit (Engelse afkorting H-FABP) – bij de verdenking acuut coronair syndroom in de huisartsenpraktijk, waarvan de bevindingen in dit nummer staan.6 De eigenschappen van de H-FABP-sneltest lijken goed: een snelle test uit een vingerprik (15 minuten) en het stofje is al kort (1 uur) nadat de patiënt pijn-op-de-borstklachten heeft in bloed aantoonbaar.

In haar onderzoek werd 73% van de 336 patiënten verwezen. Uiteindelijk bleek 22% van de verwezen patiënten ACS te hebben. Wat betreft de klinische blik: 92% van de patiënten met ACS werden terecht verwezen door de huisarts. De H-FABP-sneltest verbeterde de diagnostiek wel degelijk, met een positief voorspellende waarde van 65%. De negatief voorspellende waarde was echter ‘maar’ 84%. Als we dus alleen op de sneltest zouden afgaan – en ons verwijsbeleid hier volledig vanaf laten hangen – dan zouden we 1 op de 6 patiënten met ACS ten onrechte thuislaten. De auteurs concluderen met recht dat de test met dit afkappunt voor ‘uitsluiten’ (waarbij je een hoge mate van zekerheid wilt) ongeschikt is voor gebruik in de huisartsenpraktijk. Mogelijk levert een lager afkappunt een betere negatief voorspellende waarde op. Dat wordt momenteel in de regio’s Maastricht, Leuven en Den Bosch onderzocht in het Rapida-onderzoek.7 Het blijft afwachten hoeveel foutpositieven een nieuw afkappunt oplevert. Zo gaat de zoektocht naar een geschikte sneltest voor weefselschade van het hart door. De geschikte test is er nog niet, maar mogelijk kan deze nieuwe H-FABP of een hoogsensitieve troponine onze onzekerheid bij patiënten met thoracale klachten die korter duren dan 6 uur, verder verkleinen.8

Bij onderzoek naar nieuwe (sneltest)diagnostiek zou het verstandig zijn om vooraf te bepalen wat we een acceptabele marge vinden om te missen. Laten we niet vergeten dat we met onze anamnese en lichamelijk onderzoek, inclusief contextuele factoren, ook zaken missen. Dat gebeurt ook in ziekenhuizen, ondanks alle verfijnde diagnostiek. Perfecte testen zijn er niet, maar naar gelang de aandoening ernstiger is, zullen de eisen aan de test toenemen, en zal de verwijsdrempel laag blijven liggen. De (invasieve) behandelingsmogelijkheden voor ACS zijn groter dan vroeger, en die willen we onze patiënten niet onthouden, maar we willen de Eerste Harthulp ook niet overspoelen met patiënten met refluxklachten of myogene pijn. In de nabije toekomst zullen nieuwe hartmerkstoffen ook geschikt en beschikbaar worden in de eerste lijn. Training in de interpretatie van die waardes is dan zeer belangrijk.9 Tot die tijd, en ook na die tijd, hoeft onze klinische blik zeker niet bij het oud ijzer. De ontwikkelingen in diagnostiek, gouden standaard en behandelopties, maakt wel dat we onze klinische blik, al dan niet met extra kennis uit aanvullend onderzoek, zullen moeten blijven oppoetsen. Literatuur