De ziekte van Kawasaki: tijdige diagnose essentieel

Samenvatting

Du Perron LJ, Op de Coul ME, Lucassen WAM. Kawasaki disease: timely diagnosis is essential. Huisarts Wet 2014;57(7):370-2.

Fever is usually self-limiting in children and in most primary-care cases a wait-and-watch policy can be adopted. However, sometimes the child appears to be severely ill or has other symptoms that make referral to secondary care essential. We describe two children who had fever for more than 5 days, accompanied by conjunctivitis, skin disorders, and unusual irritability. Both children were diagnosed with Kawasaki disease – a vasculitis that occurs in children, and especially children of Asian descent. The disease is rare, and general practitioners may encounter only one case in their entire career. The diagnosis can be established on the basis of clinical signs and symptoms, but the differential diagnosis is extensive, making referral to a paediatrician necessary. Untreated, about 15–25% of affected children develop coronary artery aneurysms, which can give rise to fatal complications. Treatment is with immunoglobulins, which, if administered within 10 days, can considerably reduce the risk of possible complications.

De kern

De ziekte van Kawasaki is een vasculitis van de kinderleeftijd die kan leiden tot ernstige, potentieel fatale complicaties.
De ziekte van Kawasaki moet men overwegen bij ieder kind dat langer dan vijf dagen koorts heeft. Hoewel de diagnose klinisch te stellen is, is de differentiële diagnostiek uitgebreid en is verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk.
Een tijdige diagnose en behandeling (liefst binnen tien dagen) kunnen complicaties, zoals coronaire aneurysmata, voorkomen.

Inleiding

De ziekte van Kawasaki is, na henoch-schönleinpurpura, de meestvoorkomende vorm van vasculitis bij kinderen.1 2 Het betreft een vasculitis die vooral in de coronairarteriën optreedt. De ziekte, waarvan de etiologie niet bekend is, heeft een gemiddelde jaarlijkse incidentie van ongeveer twintig per honderdduizend patiënten jonger dan vijf jaar en komt vooral voor bij jongens van het Aziatische ras.2 3 De lage incidentie betekent dat een huisarts gemiddeld slechts één keer in zijn professionele leven een kind met de ziekte zal tegenkomen. Toch is kennis van de ziekte belangrijk omdat een tijdige diagnose van essentieel belang is voor het voorkomen van potentieel fatale complicaties, zoals coronaire aneurysmata.4 Aan de hand van twee casussen zullen wij de symptomen, differentieel diagnostische overwegingen en criteria voor de diagnose ziekte van Kawasaki beschrijven.

Finn

Finn, een tweeënhalf jaar oude Nederlandse jongen met blanco voorgeschiedenis, bezoekt de huisarts in verband met sinds enkele dagen bestaande koorts tot 40 °C en een rood, opgezet scrotum. De huisarts duidt het beeld als een luierdermatitis met mogelijk een bacteriële superinfectie en schrijft fusidinezuurcrème en paracetamol voor.

Drie dagen later zijn er ook vlekjes op handen en voeten ontstaan, en moet Finn braken. Bij lichamelijk onderzoek ziet de huisarts een zieke patiënt met een dubbelzijdige, niet-purulente conjunctivitis, een rode blos op de wangen en rode, gezwollen lippen [figuur 1]. In de hals voelt de arts twee vergrote lymfeklieren. Over hart en longen hoort hij geen afwijkingen. De scrotale roodheid is schilferend met ‘eilandjes voor de kust’, en op armen, handen en voeten ziet de huisarts een wegdrukbaar erytheem. Hij denkt aan erythema infectiosum (vijfde ziekte) en vindt het huidbeeld, dat zich ondanks antimicrobiële behandeling uitbreidt, nu meer bij een schimmelinfectie passen. Hij vervangt de fusidinezuurcrème daarom door miconazolcrème.

Liang

Liang, een tweejarige jongen van Chinese afkomst met een blanco voorgeschiedenis, bezoekt de huisartsenpost in verband met vier dagen bestaande koorts tot 40 °C en een rode, pijnlijke zwelling achter het linkeroor. Er is geen sprake van een afstaand oor. De eigen huisarts heeft die ochtend op verdenking van erysipelas amoxicilline voorgeschreven. Na twee giften van dit antibioticum breidt de roodheid zich verder uit en verschijnen er ook rode vlekken op Liangs romp en armen. Op de huisartsenpost stelt de dienstdoende huisarts vast dat het huilerige kind een temperatuur van 38,7 °C, een scherp omschreven rode pijnlijke zwelling achter het linkeroor en uitgebreide huidafwijkingen over romp en extremiteiten heeft. In de hals voelt de huisarts verschillende vergrote lymfeklieren. Verder onderzoek van het kno-gebied, hart en longen toont geen afwijkingen. In overleg met de kinderarts wordt Liang direct naar het ziekenhuis verwezen.

Diagnostisch proces

Bij een kind met koorts kan het (differentieel) diagnostische proces moeizaam verlopen. In de meeste gevallen is koorts bij kinderen zelflimiterend en duurt meestal niet langer dan drie tot vijf dagen. Verreweg de meeste kinderen met koorts kunnen volgens de NHG-Standaard Kinderen met koorts met een afwachtend of medicamenteus beleid in de eerste lijn worden behandeld. De huisarts consulteert een kinderarts voor verwijzing naar de tweede lijn wanneer het kind een ernstig zieke indruk maakt of bij alarmsymptomen, zoals een verminderd bewustzijn, petechiën, tekenen van meningeale prikkeling, aanhoudend braken, ernstige tachy- of dyspneu of een verminderde perifere circulatie. Aanvullend bloedonderzoek beveelt men bij een kind met koorts in principe niet aan.5

Finn (vervolg)

In het weekend, twee dagen na hun bezoek aan hun huisarts, gaan de ouders met Finn naar de huisartsenpost. Zij vinden hun kind nu duidelijk ‘anders dan anders’: hij is afstandelijk, prikkelbaar en jammerig. De koorts blijft piekend aanwezig en de roodheid van scrotum en extremiteiten neemt niet af. De dienstdoende huisarts vindt bij lichamelijk onderzoek geen nieuwe afwijkingen en denkt aan een virale of een bacteriële (super)infectie. De huisarts besluit om te stoppen met miconazolcrème en te beginnen met amoxicilline. Twee dagen later komt Finn opnieuw op de huisartsenpost: de klachten blijven ondanks de antibiotica bestaan en er is nu ook sprake van gezwollen handen en pijnlijke, opgezette vingers. Na overleg met de kinderarts kan Finn direct door naar de kinderarts in het ziekenhuis.

Op de spoedeisende hulp verschijnt een matig zieke, huilerige jongen met een steunende ademhaling. De temperatuur is 38,6 °C (inmiddels is de koorts al negen dagen aanwezig), de bloeddruk is 110/62 mmHg, de pols 118/minuut en de ademfrequentie 28/minuut. Er is nog steeds sprake van een bilaterale niet-purulente conjunctivitis, en van rode, gezwollen en schilferende lippen. Onderzoek van het kno-gebied, hart en longen is niet afwijkend. Zowel de voeten als de vingers van beide handen zijn oedemateus, met iets rode PIP-vingergewrichten. In het luiergebied is een scherp begrensde vurige en schilferende roodheid zichtbaar.

In het kader van de differentiële diagnose denkt de kinderarts aan een reactieve artritis (ten gevolge van een urogenitale of gastro-intestinale infectie), een virale infectie door bijvoorbeeld ParvoB19 (vijfde ziekte), het epstein-barrvirus (EBV) of cytomegalovirus (CMV), een atypische pneumonie door bijvoorbeeld mycoplasma en de ziekte van Kawasaki.

Laboratoriumonderzoek laat een leukocytose van 20,9 x 109/l, een Hb van 6,8 mmol/l en verhoogde ontstekingswaarden (CRP 394 mg/l, BSE 69 mm) zien. Urineonderzoek is niet afwijkend. Op een thoraxfoto zijn bilateraal dubieuze infiltratieve afwijkingen zichtbaar.

Onder verdenking van atypische pneumonie en mogelijk reactieve artritis krijgt Finn een behandeling met azitromycine en diclofenac. De ingezette behandeling geeft echter geen verbetering, waardoor de kinderarts de diagnose ziekte van Kawasaki nu het meest waarschijnlijk acht. Op de tiende dag na het ontstaan van de klachten start een behandeling met intraveneuze immuunglobulinen (IVIG). Finn knapt hier snel van op. Daags na het inlopen van de IVIG zijn op een echografie van het hart slanke coronairarteriën te zien. Finn maakt het ruim vijf maanden na ontslag goed.

Liang 2 (vervolg)

In het ziekenhuis vervangt de kinderarts, op verdenking van cellulitis gecombineerd met een eventuele geneesmiddelenreactie, de amoxicilline door claritromycine. Gezien het niet-afwijkende kno-onderzoek acht hij een mastoïditis minder waarschijnlijk. Van de kinderarts mag Liang weer met zijn ouders mee naar huis. Diezelfde avond komt Liang met zijn ouders echter terug op de spoedeisende hulp omdat de afgetekende roodheid zich verder heeft uitgebreid [figuur 2]. Naast de huidafwijkingen, die duidelijk het karakter van ‘schietschijflaesies’ hebben, ziet de arts nu ook een bilaterale niet-purulente conjunctivitis. Er zijn geen afwijkingen te zien aan de orale mucosa. De kinderarts besluit Liang op te nemen, met als werkdiagnose erythema exsudativum multiforme (EEM) bij cellulitis en/of geneesmiddelenreactie, en continueert de behandeling met claritromycine per os. Hij denkt verder nog aan een virale infectie door bijvoorbeeld ParvoB19, EBV, CMV of mazelen, cervicale lymfadenitis, een mycoplasma-infectie, het syndroom van Stevens-Johnson (de systemische vorm van EEM) en de ziekte van Kawasaki.

Kort na opname krijgt Liang rode schilferende lippen en wordt hij in toenemende mate chagrijnig en prikkelbaar [figuur 3]. Bij laboratoriumonderzoek blijken er behalve een verhoogd CRP van 252 mg/l geen afwijkingen te zijn. Op een echografie van de hals is uitgebreide lymfadenopathie te zien. Onder verdenking van de ziekte van Kawasaki begint de kinderarts een behandeling met IVIG en acetylsalicylzuur. Na twee giften IVIG heeft Liang geen koorts meer en verdwijnen de huidafwijkingen en conjunctivitis. Een echografie van het hart laat een milde vasculitis van de coronairvaten zien, zonder aanwijzingen voor aneurysmata.

Beschouwing

In de beschreven casussen is er sprake van een zeldzame oorzaak van aanhoudende koorts bij kinderen: de ziekte van Kawasaki. De ziekte van Kawasaki kan zich op vele manieren uiten en er bestaat voor de diagnose geen specifieke (laboratorium)test. In de [tabel] staan de kernsymptomen, die echter niet op hetzelfde moment ontstaan. De trias van hoge piekende koorts, afwijkingen aan de keel of de mond en cervicale lymfadenopathie is weinig specifiek en zien we ook bij de frequent voorkomende bovensteluchtweginfecties. De combinatie van hoge koorts, exantheem en conjunctivitis kan de huisarts doen denken aan de mazelen.

Alarmsignalen ontbreken bij de ziekte van Kawasaki vaak, hoewel ‘tijdens koorts ontstane huiduitslag’ en ‘ontroostbaar huilen’ of ‘veranderingen in het gedrag’ kunnen voorkomen. Bij Finn pasten het langdurig ziekzijn en aanhouden van de koorts niet bij een onschuldige kinderziekte die met koorts gepaard gaat. Bij Liang was de toename van een ongebruikelijke huiduitslag onder antibiotische behandeling reden om het kind naar het ziekenhuis door te verwijzen.

Bij koorts die langer dan vijf dagen duurt moet de huisarts de ziekte van Kawasaki in de differentiële diagnose opnemen, zeker als hij naast bovengenoemde trias ook afwijkingen aan de ogen, huid en extremiteiten ziet. Deze afwijkingen bestaan uit een bilaterale niet-purulente conjunctivitis, een zeer polymorf huidbeeld, meestal bestaand uit een rash op de romp, en oedeem van handen of voeten en/of erytheem op handpalmen of voetzolen. Wat bovendien opvalt is dat deze kinderen vaak huilerig en opvallend prikkelbaar of chagrijnig zijn.

Bij verdenking op de ziekte is het verkrijgen van diagnostische zekerheid de belangrijkste reden om door te verwijzen. In de tweede lijn zal de arts dan alsnog uitgebreid aanvullend onderzoek verrichten, ook al stelt deze de diagnose ziekte van Kawasaki uiteindelijk klinisch aan de hand van de criteria uit de [tabel].6 7

De oorzaak van de ziekte van Kawasaki is niet bekend. Men denkt aan een activatie van het immuunsysteem door een infectieuze oorzaak bij genetisch gepredisponeerde kinderen.^2,8De ziekte is in principe zelflimiterend, waarbij de koorts doorgaans na een tot twee weken verdwijnt. Volledig herstel treedt binnen zes weken op, waarbij er soms vervellingen aan handen of voeten zijn.4

Het missen van de diagnose kan echter ernstige gevolgen hebben. Bij 15 tot 25% van de onbehandelde kinderen ontwikkelt zich een aneurysma van de coronairvaten. Dit proces kan symptoomloos verlopen en pas jaren later aan het licht komen bij een myocardinfarct of zelfs acute dood.4 Behandeling met IVIG, bij voorkeur gestart binnen tien dagen na het ontstaan van de klachten, doet de koorts al binnen enkele dagen verdwijnen en verkleint de kans op het krijgen van afwijkingen aan de coronairvaten tot minder dan 10%.2 7 9

TabelDe diagnostische criteria van de ziekte van Kawasaki

A		Minimaal 5 dagen hoge koorts
B	1	Bilaterale niet-purulente conjunctivitis
	2	Afwijkingen aan de slijmvliezen (rode keel, ‘aardbeientong’, erytheem en barsten van de lippen)
	3	Afwijkingen aan de extremiteiten: In de acute fase oedeem van de handen en/of voeten, erytheem aan de handpalmen en/of de voetzolen in de subacute fase (2 tot 3 weken na het begin van de ziekte) schilfering van de periunguale regio, zich uitbreidend naar handpalmen en/of voetzolen
	4	Huiduitslag: diffuus polymorf exantheem
	5	Cervicale lymfadenopathie: meestal unilateraal; = 1 lymfeklier van > 1,5 cm

Men stelt de diagnose bij aanwezigheid van criterium A en ten minste vier van de criteria genoemd onder B.

Conclusie

De ziekte van Kawasaki is een lastige diagnose die op basis van klinische symptomen wordt gesteld. Omdat klassieke alarmsymptomen ontbreken en de consequenties van het missen van de diagnose mogelijk ernstig zijn, is het van belang dat de huisarts het ziektebeeld kent. De diagnose moet men overwegen bij ieder kind met langer bestaande koorts (> 5 dagen) die niet reageert op antibiotica, vooral als er sprake is van bilaterale conjunctivitis, afwijkingen aan orale mucosa, huiduitslag en/of oedeem van handen of voeten en cervicale lymfadenopathie. Verder valt op dat deze kinderen vaak prikkelbaar en jammerig zijn. Tijdige verwijzing en behandeling, liefst binnen tien dagen na het ontstaan van klachten, kan potentieel fatale complicaties voorkomen.

Literatuur

1.↲Burns JC, Glodé MP. Kawasaki syndrome. Lancet 2004;364:533-44.
2.↲↲↲Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. Circulation 2004;110:2747-71.
3.↲Kao AS, Getis A, Brodine S, Burns JC. Spatial and temporal clustering of Kawasaki syndrome cases. Pediatr Infect Dis J 2008;27:981.
4.↲↲↲Dajani AS, Taubert KA, Gerber MA, Shulman ST, Ferrieri P, Freed M, et al. Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in children. Circulation 1993;87:1776-80.
5.↲Berger MY, Boomsma LJ, Albeda FW, Dijkstra RH, Graafmans TA, Van der Laan JR, et al. NHG-Standaard Kinderen met koorts (tweede herziening). Huisarts Wet 2008;51:287-96.
6.↲Ayusawa M, Sonobe T, Uemura S, Ogawa S, Nakamura Y, Kiyosawa N, et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition). Pediatr Int 2005;47:232-4.
7.↲↲Dietz SM, Tacke CE, Kuipers IM. De ziekte van Kawasaki. Prakt Pediatr 2013;9:130-4.
8.Breunis WB, Biezeveld MH, Geissler J, Kuipers IM, Lam J, Ottenkamp J, et al. Polymorphisms in chemokine receptor genes and susceptibility to Kawasaki disease. Clin Exp Immunol 2007;150:83-90.
9.↲Tacke CE, Kuijpers TW. Behandeling van Kawasaki-patiënten met IVIG moet snel. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6248.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.