In het artikel over inhalatoren bij astma en COPD zijn naar onze mening onjuiste uitgangspunten toegepast in [figuur 4].1 Eén van de keuzecriteria is dat een patiënt krachtig moet kunnen inhaleren om een poederinhalator goed te kunnen bedienen. Met dit onjuiste criterium wordt een substantiële patiëntengroep de mogelijkheid onthouden om een poederinhalator te gebruiken. Het is voor de arts ook een lastig criterium omdat het begrip krachtig inhaleren niet is gedefinieerd. In de praktijk komt het erop neer dat voor alle typen inhalatoren een drukverschil van 2 tot 3 kPa over het mondstuk reeds voldoende is. Door de meeste inhalatoren, zoals de Diskus of Cyclohaler, kan zelfs beter niet krachtig worden geïnhaleerd omdat deze een inspanningsonafhankelijke fijne-deeltjesdosis (FPD) afgeven.2 Bij krachtiger inhaleren gaat een groter deel van de FPD verloren aan keeldepositie en verschuift ook de depositie in z’n geheel naar hogere luchtwegen.3 Dit is een nadeel wanneer de centrale of perifere luchtwegen moeten worden bereikt, zoals met corticosteroïden. Daarom is het raadzaam om aan patiënten die wel krachtig kunnen inhaleren een inhalator met een gemiddelde tot hoge weerstand (voorbeelden: Turbuhaler, Genuair) te geven en aan patiënten die dit niet kunnen een lage-weerstandsinhalator (voorbeelden Cyclohaler, Breezhaler). Een eveneens hardnekkige misvatting is dat voor het gebruiken van een inhalator met een hoge weerstand een grotere inspanning moet worden geleverd dan voor een inhalator met een lage weerstand.56 In werkelijkheid is het andersom omdat door een lage-weerstandsinhalator de longen snel volstromen met lucht. Daardoor is het veel lastiger om het benodigde drukverschil over het mondstuk enige tijd aan te houden. Bovendien leveren sommige inhalatoren met een hogere weerstand door hun efficiënte manier van aerosolproductie een hogere FPD af bij een hogere inhalatie-inspanning (voorbeelden Novolizer, Turbuhaler) waardoor er een zekere compensatie optreedt voor deze verliezen in de keel en hogere luchtwegen. Krachtig inhaleren heeft door deze compensatie een minder negatief effect op de longdepositie dan krachtig inhaleren door een inhalator met lage weerstand.
Paul Hagedoorn
Henderik Frijlink
Anne de Boer
Universiteit Groningen
afdeling voor Farmaceutische Technologie en Biofarmacie
Antwoord
Wij danken Paul Hagedoorn en collega’s voor hun reactie. Zij bekritiseren ons uitgangspunt dat voor een poederinhalator een krachtige inademing nodig is. Wij blijven hierbij omdat een poederinhalator hoe dan ook een zekere inspiratiekracht vraagt, die niet nodig is bij een aerosol met voorzetkamer, en veel minder bij een aerosol zonder voorzetkamer. Wij denken niet dat veel mensen hierdoor een poederinhalator wordt onthouden. Onze nascholing zegt dat de inspiratiekracht bij jonge kinderen, sommige ouderen en ernstige benauwde mensen, een minderheid dus, te gering kan zijn.
De suggestie om de soort poederinhalator (hoge of lage weerstand) te baseren op de geschatte inspiratiekracht vinden wij niet haalbaar. Wij adviseren dat de patiënt en de praktijkondersteuner samen uitproberen welke poederinhalator geschikt is, met de placebo’s die van alle poederinhalatoren beschikbaar zijn. Bij de meeste poederinhalatoren kan men ook direct controleren of de inspiratiekracht voldoende was, door een hoorbare klik, verkleuring of door het ‘ratelende geluid’ van de capsule.1 Een ‘te krachtige’ (vaak te korte/snelle en ondiepe) ademhaling kan de longdepositie inderdaad verminderen door depositie in de orofarynx, vooral van grotere inhalatiedeeltjes. Inhalatieprotocollen adviseren daarom krachtige, diepe én volledige ademhaling met daarna inhouden van de adem.1 De effectiviteit van een poederinhalator wordt naast de aerodynamische deeltjesgrootteverdeling bepaald door inhalatietechniek, educatie en therapietrouw.2 Bovendien zijn de meeste onderzoeken gebaseerd op ‘impactor’ experimenten of longscintigrafie, en resultaten zijn niet zondermeer te extrapoleren naar effectiviteit.3 De misvatting over de weerstand in de inhalator en de vereiste inspanning wordt tot slot niet gevoed door onze nascholing, die de prioriteit legt bij bewust kiezen, educatie en evaluatie. Doe ervaring op met een beperkt aantal inhalatoren. Dit doet geen recht aan de complexe fysische processen bij de poederinhalator, maar voorkomt een verzameling ongebruikte inhalatoren in de keukenla.
Lidewij Broekhuizen
Literatuur
- 1.↲↲Broekhuijzen BDL, Nijmeijer D, Ten Have-Drenthen HL. Inhalatoren bij astma en COPD. Huisarts Wet 2014;57:142-7.
- 2.↲Frijlink HW, De Boer AH. Dry powder inhalers for pulmonary drug delivery. Exp Opin Drug Deliv 2001;1:67-86.
- 3.↲Usmani OS, Biddiscombe MF, Barnes PJ. Regional lung deposition and bronchodilator response as a function of b-agonist particle size. Am J Respir Crit Care Med 2001;172:1497-1504.
- 4.Hawksworth GM, James L, Chrystyn H. Characterization of the inspiratory manoeuvre when asthmatics inhale through a Turbuhaler pre-and post-counselling in a community pharmacy. Resp Med 2000;94:501-4.
- 5.↲Sumby BS, Cooper SM, Smith IJ. A comparison of inspiratory effort required to operate the Diskhaler and Turbuhaler inhaler in the administration of powder drug formulations. Br J Clin Res 1992;3:117-23.
- 6.↲Festen-Deposito JE. Improving the efficiency of inhalation therapy in young children [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus MC, 2005.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
