NHG-Standaard Acute diarree (derde herziening)

Samenvatting

Belo JN, Bos ML, Brühl PhC, Lemmen WH, Pijpers MAM, Van den Donk M, Burgers JS, Bouma M, Loogman MCM. NHG-Guideline Acute diarrhoea. Huisarts Wet 2014;57(9):462-71.

The Dutch College of General Practitioners (NHG) has revised the 2007 guideline ‘Acute diarrhoea’. The revised guideline covers the diagnosis and management of acute infectious diarrhoea.

Acute diarrhoea is a common disease that is often caused by a virus and is usually self-limiting. In the Netherlands, approximately 4.5 million people a year experience an episode of gastroenteritis. The main complication of diarrhoea is dehydration, although this is rare in the Netherlands. Children younger than 2 years and patients older than 70 years are at increased risk of dehydration.

Some people with diarrhoea also have fever, bloody diarrhoea, abdominal pain, or cramping. These signs and symptoms can indicate the presence of a pathogenic microorganism and hence a more severe disease course. Immune compromised patients, patients with serious comorbidity, and people who have recently visited tropical countries are at higher risk of a complicated disease course.

The patient history will provide the general practitioner with an impression of the patient’s general condition and fluid balance. If the patient is ill, at risk of dehydration or is dehydrated (frequent, watery diarrhoea with persistent vomiting, intense thirst, risk factors such as comorbidity or medication that increases the risk of dehydration), the GP should investigate the patient’s overall clinical condition (fever, drowsiness) and look for indicators of dehydration, such as changes in respiratory pattern, capillary refill, and skin turgor. The more indicators of dehydration that are present, the greater the likelihood that the patient is severely dehydrated.

Stool testing, by polymerase chain reaction or culture, is rarely indicated, but should be considered in patients with persistent or high fever, or frequent, profuse watery diarrhoea, or bloody stools; in immune compromised patients; in patients with an increased risk of infecting others; and in patients with symptoms for more than 10 days.

On the basis of available information and results, the GP should establish the diagnosis, listed in order of increasing seriousness, as uncomplicated acute diarrhoea; acute diarrhoea with an increased risk of dehydration (there is evidence of a negative fluid balance); acute diarrhoea with dehydration (negative fluid balance, one or more signs or symptoms of dehydration, and poor clinical condition); acute diarrhoea with general signs of serious illness or signs that the patient is at risk of a serious course; and acute diarrhoea as a result of causes other than gastroenteritis.

Patients who are not dehydrated should continue to eat their normal diet and breastfeeding should be continued in infants that are being breastfed. Patients should drink extra fluids.

Medications to reduce the frequency of diarrhoea, such as loperamide, can be prescribed to patients older than 8 years if symptoms are a hindrance. These medications are safe if there is no fever and the stools are not bloody. Oral rehydration salts are indicated if there is an increased risk of dehydration or if the patient is dehydrated. The patient should be seen after 3–4 hours, to evaluate recovery.

Treatment with antibiotics is seldom indicated and should only be considered in seriously ill patients, such as those with persistent or high fever, or blood in the stools. If the causative agent is not known, the first choice is azithromycin (500 mg once daily for 3 days), but if the causative agent has been identified, specific antibiotic therapy should be given. Protozoa are treated only if the signs and symptoms of diarrhoea are persistent and unacceptable to the patient.

Patients should be referred to the hospital if rehydration cannot be given at home, if rehydration has not led to improvement, if the patient’s condition deteriorates, if the patient is seriously ill, if the patient is severely dehydrated (diminished consciousness or confusion, rapid, deep breathing), and if haemolytic uraemic syndrome is suspected, caused by Escherichia coli.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Belangrijke wijzigingen

Naast conventioneel onderzoek (kweek en TFT) is DNA-diagnostiek (PCR) beschikbaar voor fecesonderzoek. In verband met de betere testeigenschappen heeft PCR de voorkeur.

Kernboodschappen

Acute diarree door infectieuze gastro-enteritis wordt veelal door een virus veroorzaakt en gaat meestal zonder behandeling vanzelf over; fecesonderzoek is zelden geïndiceerd.
De belangrijkste complicatie van acute diarree is dehydratie; dit komt zelden voor in Nederland.
Kinderen onder de 2 jaar en ouderen boven de 70 jaar hebben een verhoogd risico op dehydratie.
Dehydratie is een klinische diagnose, die gebaseerd is op een combinatie van gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek.
Behandeling met ORS is aangewezen bij dehydratie en kan ook zinvol zijn bij een verhoogd risico hierop.
Acute diarree na ziekenhuisopname of na verblijf in de (sub)tropen verdient bijzondere aandacht.

Inleiding

De NHG-Standaard Acute diarree geeft richtlijnen voor de diagnostiek van en het beleid bij patiënten met (vermoedelijk) acute infectieuze diarree. De benamingen voor het symptoom (acute diarree) en het ziektebeeld (acute gastro-enteritis) worden in de literatuur door elkaar gebruikt. Acute gastro-enteritis gaat vrijwel altijd gepaard met diarree.

Acute diarree komt zeer veel voor en gaat meestal vanzelf over. Het beleid richt zich in de eerste plaats op voorlichting van de patiënt en/of diens verzorgers; in tweede instantie is het beleid gericht op het voorkomen of behandelen van dehydratie. Aanvullend onderzoek naar bacteriële verwekkers en behandeling met antibiotica zijn zelden nodig. De standaard geeft aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van acute diarree.

Achtergronden

Begrippen

Acute diarree Acute diarreediarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die korter dan veertien dagen bestaat; de frequentie en de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk.1

Acute infectieuze gastro-enteritisAcute infectieuze gastro-enteritisgastro-enteritis is een ziektebeeld als gevolg van een ontsteking van het maagdarmkanaal, waarbij vrijwel altijd diarree optreedt. De ontsteking wordt veroorzaakt door een micro-organisme (bacterie, virus, parasiet) of een microbieel toxine.

Patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen zijn patiënten met acute diarree:

werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector;
belast met de beroepsmatige behandeling, verpleging of verzorging van andere personen;
verblijvend in een instelling (kinderdagverblijf, verzorgingshuis en dergelijke) waar al twee of meer gevallen van acute diarree bekend zijn.

Dehydratiedehydratie is de vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht, meestal uitgedrukt in de procentuele afname van het lichaamsgewicht. De mate van dehydratie wordt geschat op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek. Dehydratie kan leiden tot ondervulling en elektrolytstoornissen,2 met dorst, sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en flauwvallen tot gevolg. Dehydratie gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit.

Reizigersdiarree is een infectie van het maagdarmkanaal die ontstaat tijdens of direct na een reis. De infectie wordt veroorzaakt door een bacterie (meerderheid), virus of parasiet (minderheid). Vaak leidt de ontsteking tot diarree, misselijkheid, braken, (krampende) buikpijn en soms koorts.

Epidemiologie

Per jaar maken in Nederland ongeveer 4,5 miljoen personen een episode van gastro-enteritis door. Een klein deel van hen doet een beroep op de huisarts. Op grond van huisartsenregistraties wordt de incidentie van acute gastro-enteritis geschat op 11 per 1000 patiënten per jaar. In de leeftijdscategorie 0 tot 4 jaar is de incidentie het hoogst. Minder dan 1% van de aan de huisarts gepresenteerde gevallen van gastro-enteritis leidt tot een ziekenhuisopname. In Nederland overleden in 2010 160 mensen door diarree. Dit waren vooral ouderen: 93% was ouder dan 65 jaar, 70% ouder dan 80 jaar.3

Pathofysiologie

Bij het ontstaan van diarree kunnen de volgende pathofysiologische mechanismen een rol spelen:

actieve secretie van water en elektrolyten en/of ontstekingsvocht door de darmmucosa (zoals bij gastro-enteritis);
een snelle darmpassage (onder andere bij overmatig gebruik van contactlaxantia);
aanwezigheid van osmotisch werkzame stoffen (zoals suikers);
verminderd resorberend oppervlak (virale infecties).

Tijdens ernstige diarree blijft de gekoppelde opname van natrium en glucose door de darmmucosa bestaan. Water volgt passief de osmotische gradiënt die door het transcellulaire transport van deze stoffen ontstaat. Op dit mechanisme is de behandeling met oral rehydration salts (ORS) gebaseerd. De absorptie van geneesmiddelen kan verminderd zijn.

Er bestaat een verhoogd risico op dehydratie bij kinderen onder de 2 jaar, vooral bij kinderen onder de 3 maanden, en bij ouderen (> 70 jaar).4 Bij ouderen heeft dehydratie eerder cardio- of renovasculaire consequenties, vooral bij patiënten met hartfalen en/of nierinsufficiëntie.

Koorts, bloed in de ontlasting, zeer frequente waterdunne diarree en buikkrampen kunnen wijzen op de aanwezigheid van een pathogeen micro-organisme, met een ernstiger beloop van de ziekte (onder meer door beschadiging van het darmslijmvlies ten gevolge van een invasieve infectie).5

Etiologie

In Nederlands bevolkingsonderzoek wordt bij een derde van de patiënten met acute diarree een pathogeen micro-organisme in de ontlasting gevonden.6 Bij een ziekteduur van een week of korter worden in het algemeen vooral virale en bacteriële verwekkers gevonden, terwijl bij een langere ziekteduur vaker parasitaire verwekkers worden gezien.

Virale verwekkers

De meestvoorkomende virale verwekkers van acute diarree zijn norovirussen, het rotavirus en bepaalde typen adenovirussen.6

NorovirussenNorovirussen zijn bij volwassenen de belangrijkste virale verwekkers; zij kunnen leiden tot uitbraken van virale gastro-enteritis.

Het rotavirus komt vooral voor bij jonge kinderen en ouderen met acute diarree, en gaat dikwijls gepaard met frequent braken gedurende de eerste dagen.7 De diarree kan relatief lang aanhouden doordat de resorptie is afgenomen als gevolg van beschadiging van de darmwand. Er is een vaccin beschikbaar tegen het rotavirus. De Gezondheidsraad is anno 2014 nog in beraad of het vaccin tegen rotavirus zal worden opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.8

Sommige typen adenovirussen kunnen, vooral bij kinderen, een acute gastro-enteritis veroorzaken die qua verschijnselen vergelijkbaar is met die van een rotavirusinfectie.

Bacteriële verwekkers

De meest voorkomende bacteriële verwekkers van acute diarree zijn CampylobacterCampylobacter.soorten (met name C. jejuni); minder frequent voorkomende verwekkers zijn SalmonellaSalmonella-typen, ShigellaShigella- en YersiniaYersinia-stammen.6 Daarnaast zijn er verschillende Escherichia coliEscherichia coli-bacteriën die diarree kunnen veroorzaken, zoals de enterotoxische E. coli (ETEC) en de enteroaggregatieve E. coli (EAEC). ETEC en EAEC zijn de meest voorkomende verwekkers van reizigersdiarree.9 De symptomen van deze infecties beginnen een dag of langer na inname van besmet voedsel of drinken. De afgelopen jaren zijn er in Nederland ook een aantal uitbraken geweest van de enterohemorragische colibacterie (EHEC), die ook wel shigatoxineproducerende E. coli (STEC) wordt genoemd. Besmetting met EHECEHEC geeft diarree en gaat in ongeveer de helft van de gevallen gepaard met een hemorragische colitis. Dat kan in een minderheid van de patiënten (minder dan 10%) leiden tot een levensbedreigende aandoening zoals het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS), waarbij hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie optreden.

Tot de zeldzamere oorzaken van diarree behoort de toxineproducerende bacterie Clostridium difficileClostridium difficile.6 Kolonisatie met deze bacterie komt vooral voor in ziekenhuizen, maar ook wel daarbuiten. Risicofactoren voor kolonisatie zijn hoge leeftijd, ernstige ziekte en maagzuurremming. Een behandeling met antibiotica kan tot drie maanden na de behandeling klachten uitlokken.

Bij voedselvergiftiging zijn het de toxinen van bacteriën als Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens en Bacillus cereus die een vorm van acute gastro-enteritis veroorzaken. De klachten (vooral misselijkheid en braken) beginnen binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel en zijn over het algemeen binnen 24 uur voorbij. Bronnen van deze verwekkers zijn schaaldieren, kip, rundvlees, melk en salades.10

Parasieten

Parasieten zijn minder vaak voorkomende verwekkers van acute diarree. Protozoaprotozoa zijn als oorzaak te overwegen naarmate de diarree langer duurt (> 10 dagen).11

Giardia lambliaGiardia lamblia (giardiasis) komt in Nederland het vaakst voor, vooral bij kinderen en hun ouders/verzorgers. De infectie wordt opgelopen via feco-orale besmetting, direct of indirect. Transmissie vindt plaats via het drinken van of zwemmen in met Giardia-cysten besmet water, het eten van besmet voedsel of direct van mens op mens.

De belangrijkste risicofactor voor het oplopen van een infectie met Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica is verblijf in de (sub)tropen of het Middellandse Zeegebied.12

Cryptosporidium (cryptosporidiose) Cryptosporidium komt voor in oppervlaktewater of zwembadwater en wordt opgelopen via feco-orale besmetting. De infectie kan tot klachten leiden, maar is in principe zelflimiterend. De klachten kunnen echter wel twee tot drie weken aanhouden. Bij jonge kinderen en immuungecompromitteerde patiënten kan het klinische beeld heftiger zijn en kunnen de klachten persisteren.11

Infecties met Cystoisospora belli ontstaan door inname van besmet voedsel of water (met oöcysten), vaak na bezoek aan de (sub)tropen. Een infectie gaat gepaard met koorts, buikpijn en waterige diarree, wat weken tot maanden kan duren. Infecties bij immuungecompromitteerden zijn vaak niet zelflimiterend en lijken op cryptosporidiose.11

Cycloisospora cayetanensis-cysten worden eveneens voornamelijk door besmet voedsel en water overgebracht. Zij komen wereldwijd voor, in Nederland vooral bij reizigers. Patiënten presenteren zich met waterige diarree. Verder komen misselijkheid, buikkrampen en verminderde eetlust voor. De infectie kan een paar dagen tot langer dan een maand aanhouden.11

Dientamoeba fragilisDientamoeba fragilis komt vaak voor in de algemene populatie; de pathogeniciteit staat ter discussie. Om die reden wordt Dientamoeba fragilis alleen als oorzaak van de klachten aangemerkt indien er sprake is van persisterende buikpijn en diarree (met name bij kinderen), de protozoa bij fecesonderzoek zijn aangetoond en er geen andere verklaring voor de klachten is.13

Blastocystis spp. komen vaak voor in de algemene populatie en zijn niet bewezen pathogeen.14

Wormen geven vrijwel nooit aanleiding tot acute diarree.

Andere oorzaken

Andere oorzaken van acute diarree kunnen zijn: geneesmiddelen waarmee kortgeleden begonnen is (bijwerking, intoxicatie of misbruik) of aandoeningen als acute appendicitis, diverticulitis/colitis, prikkelbaredarmsyndroom, obstipatie met paradoxale diarree als gevolg, luchtweginfecties bij kinderen, lactose-intolerantie (primair of secundair) en overmatig gebruik van suikers of kunstmatige zoetstoffen (bijvoorbeeld appelsap of light-producten).15

Richtlijnen diagnostiek

Anamnese (telefonisch of tijdens consult)

De huisarts, de praktijkassistente of de huisartsenpost gaat de volgende punten na.

Algemene ziekteverschijnselen of ziekteverschijnselen wijzend op ernstiger beloop:5

mate van ziekzijn (ADL-activiteiten, eetlust, alertheid);
koorts;
bloed bij de ontlasting;
buikkrampen/buikpijn continu.

(Risico op) dehydratie:16

leeftijd van de patiënt (bij kinderen jonger dan 2 jaar en ouderen boven de 70 jaar is de kans op dehydratie groter);
ontlasting: hoe vaak, consistentie, hoe lang;
koorts: aanwezig, hoe hoog, hoeveel dagen;
braken: aanhoudend (houdt langer dan enkele uren niets binnen);
vochtopname: hoeveel tijdens en voorafgaand aan de diarreeperiode;
opvallende dorst;
bij kinderen en ouderen: sufheid of verwardheid;
bij ouderen: (neiging tot) flauwvallen of duizeligheid;
urineproductie (bij niet zindelijke kinderen vaak niet betrouwbaar).

Risicofactoren voor een ernstiger beloop.

comorbiditeit (zoals diabetes mellitus, hartfalen, nierinsufficiëntie of immuuncompromitterende aandoeningen);
behandelingen (zoals glucocorticosteroïden, cytostatica, andere immuunsuppressiva, HIV-infectie, auto-immuunziekten, status na splenectomie of beenmergtransplantatie).17

Mogelijk verband met:

recent verblijf in (sub)tropen;
genuttigd voedsel of drinken;
andere personen met acute diarree in de omgeving;
ziekenhuisopname.

Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen:

werk in de voedselbereiding, verpleging of verzorging;
verblijf in een kinderdagverblijf, verzorgingstehuis of andere instelling waar al twee of meer gevallen van diarree zijn.

Medicatie:

gebruik van medicatie (met het oog op het zo nodig stoppen of aanpassen van de dosering of andere aanvullende maatregelen);18
recente start met medicatie (bijwerkingen, overdosering, misbruik), recent gebruik van antibiotica;15
gebruik van ORS en/of loperamide.

Zo nodig besteedt de huisarts, met name bij kinderen en ouderen, aandacht aan klachten van obstipatie (paradoxale diarree).

Overwegingen

Als er geen sprake is van algemene ziekteverschijnselen (koorts, bloed bij de ontlasting, aanhoudende buikpijn) en er geen aanwijzingen zijn voor dehydratie, dan kan worden volstaan met telefonische voorlichting en advies. Hierbij wordt rekening gehouden met de leeftijd, comorbiditeit en het geneesmiddelengebruik van de patiënt.

De huisarts ziet de patiënt in elk geval nog dezelfde dag als er één of meer aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie:

meer dan zesmaal per dag waterdunne diarree gedurende drie dagen of langer (bij patiënten jonger dan 2 jaar of ouder dan 70 jaar: één dag of langer);19
diarree en koorts gedurende drie dagen of langer (bij patiënten jonger dan 2 jaar of ouder dan 70 jaar: één dag of langer);
waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken én een minimale vochtopname, opvallende dorst.

Naarmate er sterkere aanwijzingen zijn voor ernstige dehydratie (sufheid, verwardheid, neiging tot flauwvallen) dient de patiënt eerder gezien te worden; dit geldt zeker voor risicogroepen zoals jonge kinderen en ouderen. Het geldt in het bijzonder voor ouderen die door comorbiditeit (hartfalen, verminderde nierfunctie), al dan niet in combinatie met medicatiegebruik (diuretica, RAS-remmers, digoxine, NSAID’s, SSRI’s, anti-epileptica, lithium), meer risico lopen op dehydratie en verdere verslechtering van de nierfunctie, elektrolytstoornissen of intoxicatie.2

Patiënten met klachten die mogelijk kunnen wijzen op een andere (ernstige) oorzaak van de diarree, zoals aanhoudende buikpijn (wat kan passen bij appendicitis of diverticulitis), worden nog dezelfde dag door de huisarts gezien.

Lichamelijk onderzoek

De uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek hangt af van de anamnese en de klinische toestand van de patiënt.

De huisarts verricht het volgende onderzoek:

beoordeling van de algemene toestand en mate van ziekzijn, waaronder aanwezigheid van koorts, sufheid, verwardheid, (neiging tot) flauwvallen;
(zo nodig) ademhaling, pols en bloeddruk;
(zo nodig) beoordeling van het abdomen (in elk geval bij klachten die mogelijk wijzen op een andere ernstige oorzaak van de diarree).

Bij kinderen let de huisarts op tekenen van dehydratie20 door te kijken naar ademhalingspatroon, capillaire refill en turgor van de buikhuid. Aanvullende informatie kan worden verkregen door te letten op ingezonken ogen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, versnelde hartslag en een ingezonken fontanel.

De kans op dehydratie neemt toe naarmate meer symptomen positief zijn. Een capillaire refill > 1,5-2 seconden wijst bij kinderen op dehydratie.

Vochtige slijmvliezen en een goede algehele toestand pleiten tegen dehydratie.

Aanvullend onderzoek

De huisarts is terughoudend met het aanvragen van fecesonderzoek, omdat de uitslag zelden consequenties heeft voor het beleid.21

Indien fecesonderzoek wordt aangevraagd, gaat de huisarts na welk micro-organisme de verwekker kan zijn (klinisch beeld, buitenlandbezoek, antibioticagebruik) en stemt de diagnostiek daarop af.

De huisarts noteert de achtergrondinformatie op het laboratoriumaanvraagformulier (zie ook Fecesonderzoek naar bacteriële verwekkers en Fecesonderzoek naar protozoa).

Bij een uitbraak van diarree is overleg met de GGD aangewezen.

Fecesonderzoekfecesonderzoek wordt aangevraagd in de volgende situaties:

bij zieke patiënten met aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree, of bloed bij de ontlasting, zodat bij een eventuele opname of behandeling met antibiotica de verwekker eerder bekend is;
bij immuungecompromitteerde patiënten, zodat zo nodig een specifieke behandeling kan worden ingezet;
bij patiënten met een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen, wanneer naar het oordeel van de huisarts gevaar voor verspreiding van de infectie aanwezig is (zie [kader Meldingsplicht]);22
eventueel bij persisterende klachten (langer dan tien dagen).

Fecesonderzoek naar bacteriële verwekkers

Fecesonderzoek naar bacteriën dient in elk geval gericht te zijn op Campylobacter en Salmonella.

Onderzoek naar Escherichia coli wordt niet aanbevolen bij acute diarree, tenzij er sprake is van bloederige diarree. Dan wordt onderzoek naar EHEC (of STEC) ingezet.

Onderzoek naar Shigella wordt vooral aanbevolen bij diarree na verblijf in de (sub)tropen.

Onderzoek naar Yersinia wordt niet aanbevolen, tenzij er aanhoudende buikpijn en/of diarree in combinatie met gewrichtsklachten bestaat.

Bij diarree na ziekenhuisopname en antibioticagebruik in de voorafgaande drie maanden kan onderzoek naar Clostridium difficile worden overwogen.

Fecesonderzoek naar protozoa

Bij een diarreeduur van meer dan 10 dagen kan ook onderzoek op protozoa worden aangevraagd.

Dit onderzoek dient in eerste instantie gericht te zijn op Giardia lamblia.

Het fecesonderzoek wordt uitgebreid met onderzoek naar Entamoeba histolytica na verblijf in de (sub)tropen.

Het wordt afgeraden om routinematig fecesonderzoek te doen naar Dientamoeba fragilis of Blastocystis spp. gezien de twijfelachtige pathogeniciteit.13,14

Bij aanhoudende klachten van diarree overweegt de huisarts om (in tweede instantie) meer uitgebreid parasitologisch fecesonderzoek te laten verrichten, zo nodig in overleg met de tweede lijn en afgestemd op de situatie van de patiënt. Bij kinderen met persisterende klachten van buikpijn én diarree kan dan bijvoorbeeld alsnog diagnostiek naar Dientamoeba fragilis worden gedaan.13,23

Onderzoek gericht op de aanwezigheid van virussen wordt niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk omdat het geen gevolgen heeft voor het beleid. Voor patiënten in zorginstellingen en kinderdagverblijven gelden andere richtlijnen en is bij een uitbraak overleg met de GGD gewenst.

Type onderzoek

Voor fecesonderzoek zijn er verschillende soorten diagnostiek mogelijk.

Conventioneel onderzoek bestaat voor bacteriën uit de feceskweek en voor protozoa uit microscopisch onderzoek op verse of gefixeerde feces, zoals de triple feces test (TFT) en immunologisch onderzoek met behulp van enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA). DNA-diagnostiekDNA-diagnostiek met behulp van de polymerasekettingreactie (PCRPCR) is in diverse laboratoria eveneens beschikbaar voor een groot aantal bacteriën en parasieten.

PCR-onderzoek naar DNA-materiaal van een micro-organisme is sneller en gevoeliger dan conventioneel onderzoek met feceskweek of TFT, maar heeft als nadeel dat die organismen worden gemist waarvan geen DNA-diagnostiek verricht is of waarbij detectie door microscopisch onderzoek van belang is. Bovendien kan met PCR geen resistentiepatroon worden bepaald van een eventueel gevonden bacterie en zal bij een positieve uitslag, indien klinisch relevant, alsnog een feceskweek nodig zijn om het resistentiepatroon vast te stellen. Deze kan dan worden uitgevoerd met de reeds aangeleverde feces waarop de PCR-diagnostiek is gedaan.24

Een nadeel van conventioneel onderzoek (feceskweek of TFT) is dat het meer kans geeft op een fout-negatieve uitslag dan PCR.25

De toegepaste technieken voor fecesonderzoek verschillen per laboratorium. PCR is nog volop in ontwikkeling en wordt nog niet in ieder laboratorium toegepast. Mede hierom is het lastig een concreet advies te formuleren. Laboratoria die de PCR-diagnostiek toepassen, maken veelal gebruik van multiplex PCR, een techniek waarmee naar meerdere verwekkers tegelijk kan worden gezocht.

De aanvragend huisarts dient zich ervan te vergewissen over welke technieken het laboratorium beschikt waar de feces naar verzonden wordt, omdat de wijze van testen de kans op fout-positieve dan wel fout-negatieve waarden beïnvloedt.

Indien PCR beschikbaar is, dan heeft deze diagnostiek, gezien de betere testeigenschappen, de voorkeur bij de hierboven genoemde patiëntengroepen (patiënten die ziek zijn, die immuungecompromitteerd zijn, die verhoogd besmettingsgevaar opleveren of die persisterende klachten hebben).

Evaluatie

De huisarts komt tot een van de volgende conclusies of diagnoses (in volgorde van voorkomen).

Ongecompliceerde acute diarree. Hiervan is sprake als er geen bijkomende algemene ziekteverschijnselen zijn (koorts en bloed bij de ontlasting, ernstig ziekzijn, aanhoudende of hevige buikpijn) en geen aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie.

Acute diarree met een verhoogd risico op dehydratie. Hiervan is sprake als het lichamelijk onderzoek (nog) geen aanwijzingen oplevert voor dehydratie, terwijl er wél aanwijzingen zijn voor een negatieve vochtbalans, zoals waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken in combinatie met minimale vochtopname, opvallende dorst of een hoge omgevingstemperatuur, of met risicofactoren zoals comorbiditeit of medicatie die de kans op dehydratie verhogen (een normale urineproductie pleit tegen dehydratie).

Acute diarree met dehydratie. Hiervan is sprake als er aanwijzingen zijn voor een negatieve vochtbalans en lichamelijk onderzoek bovendien één of meer aanwijzingen voor dehydratie oplevert (met name een verlengde capillaire refill bij kinderen en de totale klinische indruk). Er is sprake van ernstige dehydratie indien de dehydratie gepaard gaat met sufheid, verwardheid, verminderd bewustzijn, diep en snel ademhalen of ernstige hypotensie (bij ouderen) of tachycardie (zie Consultatie/verwijzing).

Acute diarree met algemene ziekteverschijnselen of verhoogd risico op een ernstig beloop. Bij algemene ziekteverschijnselen maakt de huisarts een inschatting van de ernst van de situatie op grond van mate van ziekzijn, leeftijd, comorbiditeit, immuunstatus en comedicatie van de patiënt. Een slechte klinische toestand kan wijzen op dehydratie, op een ernstige infectie of op een andere aandoening dan een banale gastro-enteritis (zie Consultatie/verwijzing).

Acute diarree ten gevolge van andere (ernstige) oorzaken dan een gastro-enteritis. Aanhoudende of heftige buikpijn pleit voor andere oorzaken dan een gastro-enteritis (belangrijkste oorzaak: appendicitis). Bloed en slijm in de ontlasting kunnen ook het eerste symptoom zijn van een inflammatoire darmziekte. Differentiaaldiagnostisch denkt de huisarts verder aan medicatie waarmee kortgeleden begonnen is (bijwerkingen, intoxicatie, misbruik) of aan aandoeningen zoals diverticulitis, prikkelbaredarmsyndroom, obstipatie met paradoxale diarree, luchtweginfecties bij kinderen, lactose-intolerantie (primair of secundair) en overmatig gebruik van suikers of kunstmatige zoetstoffen (appelsap of light-producten).

Richtlijnen beleid

Voorlichting en advies

Bij ongecompliceerde acute diarree volstaat de huisarts met het geven van voorlichting en advies. Wanneer uit de hulpvraag angst voor dehydratie of bezorgdheid blijkt zonder dat er verhoogd risico op dehydratie bestaat, is geruststelling het belangrijkste doel van de voorlichting. Een controleafspraak bij een patiënt met ongecompliceerde acute diarree is niet nodig.

Geef voorlichting over de volgende punten.

Beloop. Het merendeel van de acute infectieuze diarree wordt veroorzaakt door virussen en gaat vanzelf over. Het natuurlijk beloop is meestal gunstig; na 10 dagen is 90% klachtenvrij, de gemiddelde genezingsduur is 4 tot 7 dagen; dehydratie komt zelden voor.

Eten. De patiënt mag eten waar hij trek in heeft en wat goed valt. Opname van voldoende calorieën verbetert het welbevinden; de darm is zelfs bij heftige waterdunne diarree in staat de helft van de aangeboden calorieën op te nemen. Bij buikkrampen is het raadzaam kleine porties te eten.

Drinken. Meer dan normaal drinken in kleine hoeveelheden is, ook bij braken, noodzakelijk. Vaak en in kleine beetjes vocht toedienen kan arbeidsintensief zijn. Wanneer er geen sprake is van (dreigende) dehydratie kan worden volstaan met extra toedienen van vocht (onder andere water, thee en bouillon). Ook bij een patiënt die braakt, wordt een belangrijk deel van het toegediende vocht geabsorbeerd. Eventuele borst- of flesvoeding wordt voortgezet; er is geen reden om te verdunnen.26 Wanneer patiënten, uitgezonderd zuigelingen, langer dan zeven dagen diarree of herhaaldelijk diarree hebben, bestaat er mogelijk tijdelijke intolerantie voor lactose. Absoluut vermijden van lactose of andere suikers is niet nodig, maar tijdelijke beperking van bijvoorbeeld melk is aan te raden. Bij aanhoudende diarree is daarnaast beperking van vruchtensappen, vooral appelsap, frisdranken en light-producten aan te raden, omdat overmatig gebruik of beperkte opname van deze producten kan leiden tot osmotische diarree, vooral op de peuterleeftijd.27

Hygiëne. Adviseer om de handen goed te wassen na toiletgebruik, voor het eten en na de verzorging van kinderen met diarree, en om bekers, speelgoed, bestek en keukengereedschap regelmatig huishoudelijk te reinigen. Luiers moeten frequent worden verwisseld. Toilet en aanrecht dienen extra goed te worden schoongehouden. Adviseer de patiënt een eigen toilet te laten gebruiken als dat mogelijk is.

Onderhoudsmedicatie. Bij braken binnen vier uur na inname van medicatie of bij hevige diarree is er een kans op onvolledige absorptie. Houd rekening met verminderde absorptie van bijvoorbeeld orale anticonceptiva, anti-epileptica, lithium en digoxine. Bij patiënten die anticoagulantia gebruiken, kan door onvoldoende opname van vitamine K in geval van diarree een verlengde stollingstijd optreden; bij patiënten die lithium gebruiken, kan ten gevolge van dehydratie een te hoge lithiumconcentratie ontstaan. Laat zo nodig in het laboratorium de medicatiespiegels respectievelijk de INR bepalen. Overweeg om antihypertensiva tijdelijk te staken, vanwege het risico op hypotensie. Overweeg ook om medicatie die hyperkaliëmie bevordert te minderen of te staken (voorbeelden hiervan zijn RAS-remmers of kaliumsparende diuretica). Wees bedacht op het ontstaan van lactaatacidose en/of hypoglykemie bij patënten die orale bloedglucoseverlagende middelen (metformine en sulfonylureumderivaten) gebruiken.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt of de ouders/verzorgers van jonge patiënten verwijzen naar de informatie over acute diarree op de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl, of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven via het HIS. Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Medicamenteuze behandeling

Bij acute diarree is medicamenteuze behandeling in de meeste gevallen niet nodig. Behandeling in de vorm van ORS is aangewezen bij dehydratie of een verhoogd risico op dehydratie (aanwijzingen voor veel vochtverlies, grofweg meer dan viermaal per dag braken en/of meer dan zesmaal per dag diarree), en in de onderhoudsfase na rehydratie.

ORS

Bij dehydratie of een verhoogd risico daarop is ambulante behandeling goed mogelijk. ORSORS is eerste keus in de behandeling en is veilig en effectief.29,30 De eerste uren zijn cruciaal voor het herstel. ORS bekort de duur van de diarree niet.Verhoogd risico op dehydratie

Geef ORS in de volgende dosering zolang de ontlasting waterdun is:
Instrueer de patiënt of verzorger telefonisch contact op te nemen bij verslechtering van het klinische beeld.

Dehydratie

Geef ORS in de volgende dosering: kinderen en volwassenen 15-25 ml/kg per uur gedurende 4 uur; beoordeel hierna opnieuw en maak nieuw beleid.
Bij dehydratie moet de vochtbalans vlot (binnen 4 uur) worden hersteld. Leg de verzorger uit dat rehydratie met ORS een nauwkeurige en intensieve bezigheid is. Beoordeel of patiënt en verzorger thuisbehandeling aankunnen. De verzorger dient om de paar minuten een klein slokje ORS te geven, zo nodig met een lepeltje of een speen. Om verslikken te voorkomen gebeurt dit in half zittende houding. Een gedehydreerde patiënt is dorstig en drinkt de ORS waarschijnlijk goed. Braken is geen reden om niet te beginnen met orale rehydratie; ORS wordt zeer snel opgenomen en netto neemt de patiënt altijd meer op dan hij uitbraakt. Indien het braken is afgenomen kan de hoeveelheid ORS per keer langzamerhand vergroot worden en de frequentie verlaagd.
Controleer bij dehydratie na ongeveer vier uur de vochtopname en de lichamelijke toestand. Als de klinische toestand duidelijk verbeterd is, is de rehydratie geslaagd. Volg hierna het beleid bij verhoogd risico op dehydratie. Indien de klinische toestand na vier uur rehydratie niet duidelijk verbeterd is, verwijst de huisarts naar de tweede lijn.

Geef duidelijke voorlichting over de wijze van bereiden van ORS (die per merk kan verschillen) en geef aan dat de aanwijzingen op de verpakking goed moeten worden opgevolgd. Adviseer uitsluitend kant-en-klare ORS-drank, poeder of bruistabletten om ORS te maken; de aanbevolen osmolariteit van deze producten ligt, in navolging van het WHO-advies, rond de 245 mmol/l. Ontraad het zelf produceren van ORS uit glucose, zout en water, omdat dit tot fouten in de samenstelling kan leiden, waardoor het gebruik schadelijk kan zijn.

Raad het gebruik van sportdrank of frisdrank af.31

Geef aan dat de patiënt naast ORS naar behoefte voedsel en andere dranken kan nemen (zie Voorlichting en advies). ORS moet apart worden ingenomen; de oplossing mag niet worden vermengd met voedsel of met andere dranken.

Loperamide

In situaties waarin diarree om praktische redenen als te hinderlijk wordt ervaren (langdurige busreizen, dringende werkzaamheden) kan de huisarts eventueel loperamide voorschrijven. Dit middel vermindert bij volwassenen en kinderen de duur en de frequentie van de diarree.32

Het gebruik van loperamide bij kinderen onder de 8 jaar wordt afgeraden vanwege de kans op obstipatie en (sub)ileus. (Kleine) kinderen zijn hier gevoeliger voor, evenals voor centrale bijwerkingen zoals lethargie. Absolute contra-indicaties zijn: leeftijd onder de 3 jaar, koorts, bloederige diarree, aanhoudende diarree na het gebruik van een breedspectrumantibioticum en zwangerschap.32

Dosering voor volwassenen: eerste dosis 2 tabletten van 2 mg loperamide. Vervolgens gedurende maximaal 48 uur om de 2 uur 2 mg (maximaal 16 mg/dag) zolang er waterdunne diarree is. Dosering voor kinderen van 8 jaar en ouder: zie het kinderformularium (www.kinderformularium.nl).

Andere diarreeremmers

Adviseer bij acute diarree bij voorkeur geen stoppende middelen, zoals geactiveerde kool.

Ook looizuurbevattende middelen zoals tannalbumine worden ontraden.33

Probiotica worden niet aangeraden ter behandeling van acute diarree, ter preventie van met antibioticagebruik geassocieerde diarree of ter preventie van reizigersdiarree.34

Het gebruik van anti-emetica om het braken tegen te gaan wordt ontraden, omdat deze symptomatische behandeling geen toegevoegde waarde heeft voor het herstel en bij kinderen en ouderen ernstige bijwerkingen kan hebben.35

Antibiotica in het algemeen

Het gebruik van antimicrobiële middelen bij acute infectieuze diarree zonder bijkomende ziekteverschijnselen wordt ontraden, omdat deze vorm van diarree bij gezonde individuen meestal een gunstig beloop heeft en antibiotica dus geen toegevoegde waarde hebben. Daarnaast kunnen de middelen bijwerkingen hebben en in sommige gevallen (bijvoorbeeld bij een Salmonella-infectie) zelfs dragerschap in de hand werken.

Alleen bij algemene ziekteverschijnselen (aanhoudende of hoge koorts en bloed bij de ontlasting) of bij immuungecompromitteerde patiënten overweegt de huisarts om naast ORS ook antibiotica te geven.

Behandeling tegen niet-pathogene protozoa is niet noodzakelijk.
Bij een onbekende verwekker geeft de huisarts, eventueel na overleg met de microbioloog of internist-infectioloog, aan volwassen patiënten zo nodig azitromycine 1 tablet 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen;36
Indien de resultaten van het fecesonderzoek bekend zijn, geeft de huisarts indien nodig gericht antibiotica op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling (zie [tabel 1] en [tabel 2]). De behandeladviezen per verwekker (bacteriën of protozoa) zijn gebaseerd op de Richtlijn antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Deze NHG-Standaard wijkt daarvan af voor wat betreft de behandeling van Dientamoeba fragilis.

Tabel1Antibiotische behandeling van acute infectieuze diarree met een bacteriële verwekker

Verwekker	Behandeladviezen	Antibiotica* (1e, 2e, 3e keus)	Contra-indicaties/interacties
Campylobacter spp.	Geen behandeling, tenzij ernstige infectie of immuungecompromitteerde patiënt; dan zo vroeg mogelijk behandelen	Azitromycine 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen	Cave mogelijke verlenging QT-tijd en verhoging digoxinespiegel
Salmonella spp. (non-typhi)	Geen behandeling, tenzij ernstige infectie of endovasculair kunstmateriaal in situ of immuungecompromitteerde patiënt; Antibiotica prolongeren mogelijk fecesdragerschap, doen de relapsfrequentie toenemen en vergroten de kans op resistentie	Ciprofloxacine 500 mg 2 dd gedurende 7 dagen Cotrimoxazol 960 mg 2 dd gedurende 7 dagen Bij endovasculair kunstmateriaal in situ of immuungecompromitteerde patiënt: behandelen gedurende 14 dagen	Cotrimoxazol en ciprofloxacine: halveer dosis bij eGFR &lt 30 ml/minCotrimoxazol: niet combineren met methotrexaat (toxiciteit) of cumarinederivaat (ernstige verstoring antistollingsniveau)
Shigella spp.	Geen behandeling, tenzij ernstige infectie	Ciprofloxacine eenmalig 1000 mg Azitromycine 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen Cotrimoxazol 960 mg 2 dd gedurende 3 dagen, (bij bewezen gevoeligheid) Bij immuungecompromitteerde patiënt: ciprofloxacine 500 mg 2 dd gedurende 7-10 dagen	Cotrimoxazol en ciprofloxacine: halveer dosis bij eGFR &lt 30 ml/minCotrimoxazol: niet combineren met methotrexaat (toxiciteit) of cumarinederivaat (ernstige verstoring antistollingsniveau)Azitromycine: cave mogelijke verlenging QT-tijd en verhoging digoxinespiegel
Yersinia spp.	Geen behandeling, tenzij complicaties zoals gewrichtsklachten of erythema nodosum of bij immuungecompromitteerde patiënt	Ciprofloxacine 500 mg 2 dd gedurende 5 dagen Cotrimoxazol 960 mg 2 dd gedurende 5 dagen	Cotrimoxazol en ciprofloxacine: halveer dosis bij eGFR &lt 30 ml/minCotrimoxazol: niet combineren met methotrexaat (toxiciteit) of cumarinederivaat (ernstige verstoring antistollingsniveau)
EHEC/STEC	Antibiotica en diarreeremmers zijn gecontraïndiceerd; antibiotica zijn niet effectiefVolg de patiënt, overleg zo nodig met de tweede lijn en verwijs bij vermoeden van HUS
ETEC	Geen behandeling, tenzij ernstige infectie	Cotrimoxazol 960 mg 2 dd gedurende 5 dagen Ciprofloxacine 500 mg 2 dd gedurende 5 dagen	Cotrimoxazol en ciprofloxacine: halveer dosis bij eGFR &lt 30 ml/minCotrimoxazol: niet combineren met methotrexaat (toxiciteit) of cumarinederivaat (ernstige verstoring antistollingsniveau)

* Alleen doseringen voor volwassenen. Voor kinderen: zie het kinderformularium (www.kinderformularium.nl).

Tabel2Antibiotische behandeling van acute infectieuze diarree met een protozoaire verwekker

Verwekker	Behandeladviezen	Antibioticum*	Contra-indicaties/interacties
Giardia lamblia	Symptoomloos dragerschap komt veel voor en behoeft geen behandelingBehandeling is vooral aangewezen bij langdurige klachtenSoms is herhalen van de kuur noodzakelijk	Metronidazol 4 tabl 500 mg 1 dd gedurende minimaal 3 dagenkinderen 1 maand-18 jaar: oraal 50 mg/kg per dag in 1 dosis, gedurende 3 dagen alternatief behandelschema: oraal 15-20 mg/kg per dag in 3 doses, gedurende 7-10 dagen	Metronidazol niet combineren met alcohol (tot 48 uur na inname, vanwege disulfiramachtige reactie) of cumarinederivaten (vanwege ernstige verstoring van het antistollingsniveau)Tijdens zwangerschap wordt metronidazol afgeraden
Entamoeba histolytica	Monobehandeling met metronidazol is niet effectief; er moet dan ook nabehandeld worden met clioquinol (zie Entamoeba histolytica-dragerschap), vooral bij immuungecompromitteerde patiënten, ter voorkoming van (recidief)klachten	Metronidazol 3 tabl 250 mg 3 dd gedurende 5-10 dagen	Metronidazol niet combineren met alcohol (tot 48 uur na inname, vanwege disulfiramachtige reactie) of cumarinederivaten (vanwege ernstige verstoring van het antistollingsniveau)Tijdens zwangerschap wordt metronidazol afgeraden
Entamoeba histolytica-dragerschap	Zie Entamoeba histolytica	Clioquinol suspensie 250 mg 3 dd gedurende 10 dagen (off label)	Alvorens clioquinol voor te schrijven moet de huisarts nagaan of patiënt eerder clioquinol heeft gebruikt;Geef niet meer dan een cumulatieve dosis van 10 g clioquinol (levenslang) in verband met het risico op neurotoxiciteitTijdens zwangerschap is clioquinol gecontraïndiceerd: overleg met medisch microbioloog/parasitoloog over een alternatief
Dientamoeba fragilis	Een proefbehandeling wordt alleen overwogen bij aanhoudende klachten van diarree en buikpijn, vooral bij kinderen, positief fecesonderzoek en als geen andere verklaring kan worden gevondenIn overleg met de patiënt kan in eerste instantie gekozen voor afwachtend beleid aangezien de pathogeniciteit niet vaststaat	Metronidazol 500-750 mg 3 dd gedurende 10 dagenKinderen: oraal 30 mg/kg per dag in 3 doses gedurende 10 dagen^† Overleg bij falen van metronidazol zo nodig met de medisch microbioloog/parasitoloog als clioquinol wordt ingezet (contra-indicaties: zie Entamoeba histolytica)	Metronidazol niet combineren met alcohol (tot 48 uur na inname, vanwege disulfiramachtige reactie) of cumarinederivaten (vanwege ernstige verstoring van het antistollingsniveau)Tijdens zwangerschap wordt metronidazol afgeraden

* Alleen voor de verwekkers Giardia lamblia en Dientamoeba fragilis is een kinderdosering gegeven.

† De pathogeniciteit van Dientamoeba fragilis als verwekker van diarree staat ter dicussie. In de SWAB-richtlijn wordt clioquinol geadviseerd als eerste keus (in navolging daarvan ook door diverse medisch microbiologen). Clioquinol is echter niet geregistreerd voor oraal gebruik. Het gaat in dit geval dus om off-labelgebruik en huisartsen hebben weinig ervaring in het voorschrijven van dit middel. Om deze reden is er in deze NHG-Standaard voor gekozen om ter behandeling van D. fragilis in de eerste lijn als eerste keus metronidazol te adviseren.13,37

Reizigersdiarree

De oorzaken van reizigersdiarreereizigersdiarree zijn, net als bij acute diarree in Nederland, veelal bacteriën. Vooral Escherichia coli-soorten zoals ETEC en EAEC komen vaak voor. Ook bij reizigersdiarree is preventie van dehydratie het hoofddoel.

Geef patiënten met vragen over reizigersdiarree informatie over de risicogebieden, hygiënische maatregelen en veilig voedsel (zie ook www.thuisarts.nl).

Adviseer reizigers naar gebieden met een licht verhoogd risico op ernstiger vormen van diarree (Zuid-Europa, deel Caraïbisch gebied) ORS mee te nemen.

Overweeg aan reizigers naar landen met een sterk verhoogd risico op ernstiger vormen van diarree (Zuid- en Midden-Amerika, Afrika, Midden-Oosten, Azië) en aan reizigers met belangrijke comorbiditeit die een verblijf onder primitieve omstandigheden plannen naast ORS een antibioticum en eventueel loperamide mee te geven. Daarbij moeten nadelen zoals het ontwikkelen van snelle resistentie worden afgewogen tegen de belangen en omstandigheden van de patiënt. Anno 2014 gaat de voorkeur uit naar ciprofloxacine 500 mg 2 dd oraal gedurende 3 dagen of 1000 mg eenmalig oraal. Overleg zo nodig (bijvoorbeeld bij reizen naar Zuidoost-Azië en het Indiase subcontinent) met de GGD of met het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) over de keuze van het antibioticum, want de voorkeur voor een bepaald antibioticum kan afhankelijk zijn van de lokale epidemiologie en resistentiepatronen zijn aan verandering onderhevig.38

Instrueer de patiënt alleen antibiotica te gebruiken bij ernstige ziekteverschijnselen (algemeen ziekzijn, waterdunne frequente diarree in combinatie met heftig braken, koorts of bloed bij de ontlasting). In een dergelijke situatie is loperamide gecontraïndiceerd.

Consultatie/verwijzing

Indicaties voor consultatie of verwijzing zijn:

ernstig algemeen ziekzijn;
verhoogde kans op een ernstig beloop, bijvoorbeeld ten gevolge van comorbiditeit;
ernstige dehydratie (met verwardheid of bewustzijnsvermindering, diep en snel ademhalen of ernstige hypotensie);
in geval van een rehydratiepoging: bij aanhouden van de negatieve vochtbalans, klinische achteruitgang;
kinderen met (verdenking op) dehydratie, consulteer of verwijs eerder bij kinderen jonger dan 3 maanden;
patiënten met dehydratie wanneer patiënt of verzorger niet in staat is te zorgen voor voldoende vochtopname;
verdenking op HUS bij infectieuze diarree veroorzaakt door EHEC;
diarree met hevig rectaal bloedverlies;
bij verblijf in een zorginstelling of op een kinderdagverblijf: consulteer zo nodig de GGD.

Totstandkoming

In april 2013 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Acute diarree. De werkgroep bestond uit de volgende leden: Ph.C. Brühl, huisarts te Amsterdam; W.H. Lemmen, huisarts te Utrecht; M.L. Bos, huisarts te Weesp/Urk; M.A.M. Pijpers, huisarts te Oosterhout; dr. J.N. Belo, huisarts te Katwijk; M. van den Donk, epidemioloog. De begeleiding van de werkgroep en de redactie van de tekst van de standaard was in handen van M.C.M. Loogman, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG.

Dr. M. Bouma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker, M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie, beiden bij de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, en dr. J.S. Burgers als hoofd van deze afdeling. L. Koch was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie. Door geen van de leden van de werkgroep werd belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op www.nhg.org.

Dr. J.F.L. Weel, arts-microbioloog, was meelezend werkgroeplid namens de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM). Dr. T.G. Mank, medisch parasitoloog, was meelezend werkgroeplid namens de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie (NVP).

In januari 2014 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden vijftien commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten dr. P. Koeck, huisarts namens Domus Medica te België (de Vlaamse vereniging van huisartsen); dr. M. Nelissen, senior apotheker namens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); M. Favié, voorzitter namens de Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland (Bogin); dr. K. de Leest, dr. T. Schalekamp, J.J. Luinenburg, K. Hagendoorn-Becker en F.I. Harkes-Idzinga, allen apotheker namens het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; M.L.H.A. van Oppenraay en M. Boomkamp, beiden adviseur-redacteuren van het Farmacotherapeutisch Kompas, namens het College van Zorgverzekeringen (CvZ); J.G.W. Lensink, directeur Zorg namens Zorgverzekeraars Nederland (ZN); dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts & Wetenschap; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin; A.J.M.M. Oomen, beleidsmedewerker/sociaal verpleegkundige namens de Landelijke Coördinatie Infectiebestrijding (LCI) van het RIVM; dr. J.J. Uil, mdl-arts namens de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL); K. Dermout en A. Arends, beiden klinisch geriater namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG); dr. M.F. Schreuder, kinderarts/kindernefroloog, E.M. Dorresteijn, kindernefroloog en dr. J.J. Schweizer, kinderarts maag-darm-leverziekten namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK); de Commissie Richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV); dr. M. Kruyswijk, huisarts; dr. B.D.L. Broekhuizen, huisarts en onderzoeker UMCU; A.B.M. Geers, internist; prof.dr. J.M. Prins, internist-infectioloog; dr. J.A.J.M. Taminiau, kinderarts.

Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft.

W. Willems en I. van der Sar hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsplan. Op 16 april 2014 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie (AC). De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

Literatuur

1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
2.Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD003048.
3.Avery ME, Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. The underused simple solution. N Engl J Med 1990;323:891-4.
4.Banik GR, Barratt JL, Marriott D, Harkness J, Ellis JT, Stark D. A case-controlled study of dientamoeba fragilis infections in children. Parasitology 2011;1-5.
5.Barratt JL, Harkness J, Marriott D, Ellis JT, Stark D. A review of dientamoeba fragilis carriage in humans: several reasons why this organism should be considered in the diagnosis of gastrointestinal illness. Gut Microbes 2011;2:3-12.
6.Bart A, Van der Heijden HM, Greve S, Speijer D, Landman WJ, Van Gool T. Intragenomic variation in the internal transcribed spacer 1 region of dientamoeba fragilis as a molecular epidemiological marker. J Clin Microbiol 2008;46:3270-5.
7.BCFI. Adsorbentia en adstringentia (2014). http://www.bcfi.be/ggr/index.cfm?ggrWelk=/GGR/MPG//MPG_CFA.cfm&keyword=adsorbentia.
8.Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, Russell K, Craig WR, McConnell D, et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Med 2004;2:11.
9.Berger MY. Probiotica voor gastro-intestinale aandoeningen: het nieuwe wondermiddel? Huisarts Wet 2008;51:174-9.
10.Briand V, Buffet P, Genty S, Lacombe K, Godineau N, Salomon J, et al. Absence of efficacy of nonviable lactobacillus acidophilus for the prevention of traveler’s diarrhea: a randomized, double-blind, controlled study. Clin Infect Dis 2006;43:1170-5.
11.Brown KH, Gastanaduy AS, Saavedra JM, Lembcke J, Rivas D, Robertson AD et al. Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children. J Pediatr 1988;112:191-200.
12.Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93:17-27.
13.Bruijnesteijn van Coppenraet LE, Wallinga JA, Ruijs GJ, Bruins MJ, Verweij JJ. Parasitological diagnosis combining an internally controlled real-time PCR assay for the detection of four protozoa in stool samples with a testing algorithm for microscopy. Clin Microbiol Infect 2009;15:869-74.
14.Cardol M, Van Dijk L, De Jong JD, De Bakker DH, Westert GP. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: huisartsenzorg: Wat doet de poortwachter? Bilthoven: Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu, 2004.
15.CDC. Cyclosporiasis (2013). http://www.cdc.gov/parasites/cyclosporiasis.
16.CBS. Diarree en gastro-enteritis van verondersteld infectieuze oorsprong (2010). http://www.cbs.nl/statline, geraadpleegd januari 2013.
17.Chan SS, Ng KC, Lam PK, Lyon DJ, Cheung WL, Rainer TH. Predictors of positive stool culture in adult patients with acute infectious diarrhea. J Emerg Med 2002;23:125-30.
18.Chan SS, Ng KC, Lyon DJ, Cheung WL, Cheng AF, Rainer TH. Acute bacterial gastroenteritis: a study of adult patients with positive stool cultures treated in the emergency department. Emerg Med J 2003;20:335-8.
19.Coyle CM, Varughese J, Weiss LM, Tanowitz HB. Blastocystis: to treat or not to treat. Clin Infect Dis 2012;54:105-10.
20.De Boer RF, Ott A, Kesztyus B, Kooistra-Smid AM. Improved detection of five major gastrointestinal pathogens by use of a molecular screening approach. J Clin Microbiol 2010;48:4140-6.
21.De Bruyn G. Diarrhoea in adults (acute). Clinical evidence. Londen: BMJ, 2006: 1031-48.
22.De Jong JC. Adenovirussen als verwekkers van gastro-enteritis. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:536-41.
23.De Loor JD, Zietse R, De Jong T. Fysische diagnostiek, onderzoek naar dehydratie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2651.
24.De Moor RA, Diemont WL, Visser MO, Van den Bemt PM. Urineretentie bij 2 kinderen na gebruik van anti-emetica tijdens een acute gastro-enteritis. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1472-4.
25.De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Van Leeuwen NJ, Bartelds AI, Van Duynhoven YT. Gastroenteritis in sentinel general practices, The Netherlands. Emerg Infect Dis 2001a;7:82-91.
26.De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Van Leeuwen NJ, Vinje J, Van Duynhoven YT. Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in The Netherlands. Clin Infect Dis 2001b;33:280-8.
27.De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Wannet WJ, Vinje J, Van Leusden F, et al. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and aetiology. Am J Epidemiol 2001c;154:666-74.
28.De Wit MA, Kortbeek LM, Koopmans MP, De Jager CJ, Wannet WJ, Bartelds AI et al. A comparison of gastroenteritis in a general practice-based study and a community-based study. Epidemiol Infect 2001d;127:389-97.
29.De Wit NJ, Witteman BJM. Diarree. Huisarts Wet 2002;478-82.
30.Desai R, Parashar UD, Lopman B, De Oliveira LH, Clark AD, Sanderson CF, et al. Potential intussusception risk versus health benefits from rotavirus vaccination in Latin America. Clin Infect Dis 2012;54:1397-405.
31.Doorduyn Y, Van Pelt W, Havelaar AH. The burden of infectious intestinal disease (IID) in the community: a survey of self-reported IID in The Netherlands. Epidemiol Infect 2012;140:1185-92.
32.Dudink J, Mearin LM, Sukhai RN. Ileus na gebruik van loperamide bij een kind met acute diarree. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:670-2.
33.Dugdale A, Lovell S, Gibbs V, Ball D. Refeeding after acute gastroenteritis: a controlled study. Arch Dis Child 1982;57:76-8.
34.EMA. Domperidon (2014). http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Domperidone-containing_medicines/human_referral_prac_000021.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f.
35.Eroglu F, Genc A, Elgun G, Koltas IS. Identification of blastocystis hominis isolates from asymptomatic and symptomatic patients by PCR. Parasitol Res 2009;105:1589-92.
36.Finkelstein JA, Schwartz JS, Torrey S, Fleisher GR. Common clinical features as predictors of bacterial diarrhea in infants. Am J Emerg Med 1989;7:469-73.
37.Fletcher P, Steffen R, DuPont H. Nutzen/Risiko-Abwägung bei der Aufhebung der Verschreibungspflicht von Loperamid. Arzneimittelforschung 1995;45:608-13.
38.Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:483-90.
39.Fontaine O. Actualités sur les solutions de sels de rehydratation par voie orale dans le traitement des diarrhees de l’enfant. Med Trop (Mars) 2003;63:486-90.
40.Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001264.
41.Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, Von Sonnenburg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354:119-30.
42.Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99:E6.
43.Gottlieb T, Heather CS. Diarrhoea in adults (acute). Clin Evid (Online) 2011.
44.Guandalini S, Dincer AP. Nutritional management in diarrhoeal disease. Baillieres Clin Gastroenterol 1998;12:697-717.
45.Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, et al.; European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46 Suppl 2:S81-122.
46.Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution fortreating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ 2001;323:81-5.
47.Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, Wang Z, Miles JN, Shanman R, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;307:1959-69.
48.Holt PR. Diarrhea and malabsorption in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:427-44.
49.Hoogkamp-Korstanje JA. Voeding en gezondheid – infecties door voedsel. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:590-4.
50.Isolauri E, Vesikari T, Saha P, Viander M. Milk versus no milk in rapid refeeding after acute gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986;5:254-61.
51.Kenney WL, Chiu P. Influence of age on thirst and fluid intake. Med Sci Sports Exerc 2001;33:1524-32.
52.Khin MU, Nyunt NW, Myo K, Mu MK, Tin U, Thane T. Effect on clinical outcome of breast feeding during acute diarrhoea. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:587-9.
53.King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: Oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR16):1-16. http://www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm.
54.Kist-van Holthe JE, Van der Heijden AJ. Dehydratie ten gevolge van gastro-enteritis bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:193-6.
55.Kneepkens CM, Hoekstra JH. Peuterdiarree. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:2026-8.
56.Koopmans MP. Explosies van virale gastro-enteritis, in het bijzonder door het Norwalk-achtig virus: een onderschat probleem. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2401-4.
57.Kuijper EJ, Debast SB, Van Kregten E, Vaessen N, Notermans DW, Van den Broek PJ. Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2087-9.
58.Kuijper EJ, Timen A, Franz E, Wessels E, Van Dissel JT. Uitbraak van enterohemorragische Escherichia coli (EHEC) en hemolytisch-uremisch syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3743.
59.Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4:e98.
60.Liu LJ, Yang YJ, Kuo PH, Wang SM, Liu CC. Diagnostic value of bacterial stool cultures and viral antigen tests based on clinical manifestations of acute gastroenteritis in pediatric patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:559-61.
61.Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine, Vol. 1. New York: McGraw-Hill, 2012.
62.Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet 1989;2:605-7.
63.Mank TG, Zaat JO. Diagnostic advantages and therapeutic options for giardiasis. Expert Opin Investig Drugs 2001;10:1513-9.
64.Mank TG, Zaat JO, Blotkamp J, Polderman AM. Comparison of fresh versus sodium acetate acetic acid formalin preserved stool specimens for diagnosis of intestinal protozoal infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995a;14:1076-81.
65.Mank TG, Zaat JO, Polderman AM. Onderschatting van darmprotoza als oorzaak van diarree in de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1995b;139:324-7.
66.Meyboom RH, Huijbers WA. Acute extrapiramidale bewegingsstoornissen bij jonge kinderen en bij volwassenen tijdens het gebruik van domperidon. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:1981-3.
67.Molla AM, Sarker SA, Hossain M, Molla A, Greenough WB, III. Rice-powder electrolyte solution as oral-therapy in diarrhoea due to vibrio cholerae and Escherichia coli. Lancet 1982;1:1317-9.
68.NHS. Prodigy Guidance – Gastroenteritis, NHS National Library for Health (2005). http://www.evidence.nhs.uk/topic/gastroenteritis?ps=40.
69.NIV. Richtlijnen Elektrolytstoornissen (2005). http://www.internisten.nl/gzi2.
70.Nivel. Diarree, indicentie en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk (2013). http://www.nivel.nl/incidentie-en-prevalentiecijfers-in-de-huisartsenpraktijk.
71.NVK. Dehydratie bij kinderen; richtlijn voor de eerste opvang bij gastro-enteritis (2012). http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht.aspx.
72.NVP. Cyclospora (2007). http://www.parasitologie.nl.
73.Opstelten W, Rimmelzwaan GF, Van Essen GAT, Bijlsma JWJH. Influenzavaccinatie van patiënten met verminderde afweer: veilig en effectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A902.
74.Poorter ME, Wolf BH, Woltil HA. Een ‘zetpilletje tegen het spugen’. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:665-6.
75.Pruvost I, Dubos F, Aurel M, Hue V, Martinot A. Valeur des données anamnestiques, cliniques et biologiques pour le diagnostic de déshydratation par diarrhée aiguë chez l’enfant de moins de 5 ans. Presse Med 2008;37:600-9.
76.Rees L, Brook CG. Gradual reintroduction of full-strength milk after acute gastroenteritis in children. Lancet 1979;1:770-1.
77.Rijntjes AG. Acute diarree in de huisartspraktijk. Een onderzoek naar anamnese en microbiële oorzaken [Proefschrift]. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 1987.
78.RIVM. LCI-richtlijn Giardiasis (2008). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Giardiasis.
79.RIVM. LCI-richtlijn Cryptosporidiose (2012a). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Cryptosporidiose.
80.RIVM. LCI-richtlijn Rotavirus (2012b). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Rotavirus.
81.RIVM. LCI-richtlijn Norovirus (calicivirusinfectie) (2014). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Norovirus_Calicivirusinfectie.
82.RIVM. Gezondheidsrisico’s in een kindercentrum of peuterspeelzaal (0-4 jarigen) (2013). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Infectieziekten/LCI_draaiboeken/Gezondheidsrisico_s_in_een_kindercentrum_of_peuterspeelzaal_0_4_jarigen.
83.Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U, Malik P, Deb S, Black RE. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked, randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis 2006;6:374-82.
84.Schols JM, De Groot CP, Van der Cammen TJ, Olde Rikkert MG. Preventing and treating dehydration in the elderly during periods of illness and warm weather. J Nutr Health Aging 2009;13:150-7.
85.Scholten P, Van Leerdam ME, Kuipers EJ. Chronische diarree; het belang van de anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:405-8.
86.Sentongo TA. The use of oral rehydration solutions in children and adults. Curr Gastroenterol Rep 2004;6:307-13.
87.Sibley E, Ahn JK. Theodore E. Woodward Award: lactase persistence SNPs in African populations regulate promoter activity in intestinal cell culture. Trans Am Clin Climatol Assoc 2011;122:155-65.
88.Soares-Weiser K, Maclehose H, Bergman H, Ben-Aharon I, Nagpal S, Goldberg E, et al. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev 2012;(2):CD008521.
89.Soolsma J, Yo M, Bakker L, Kingma P, Gamadia L, Lobatto S. Een patiënt met hemolytisch-uremisch syndroom en infectie met enterohemorragische Escherichia coli (EHEC). Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3809.
90.Stark D, Barratt J, Roberts T, Marriott D, Harkness J, Ellis J. A review of the clinical presentation of dientamoebiasis. Am J Trop Med Hyg 2010;82:614-9.
91.Stark DJ, Beebe N, Marriott D, Ellis JT, Harkness J. Dientamoebiasis: clinical importance and recent advances. Trends Parasitol 2006;22:92-6.
92.Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:2746-54.
93.Sullivan PB. Nutritional management of acute diarrhea. Nutrition 1998;14:758-62.
94.SWAB. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland IX; SWAB richtlijn antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree (2014). http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/B5B9ED1BD30F42DFC1257CB80019C398/$FILE/Herziene%20SWAB%20richtlijn%20Acute%20Diarree.pdf.
95.Taminiau JA, Van Caillie-Bertrand M, Douwes AC, Felius A, Schulpen TW. De behandeling van acute gastro-enteritits bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:964-7.
96.Ter Schure JM, De Vries M, Weel JF, Van Roon EN, Faber TE. Symptoms and treatment of dientamoeba fragilis infection in children, a retrospective study. Pediatr Infect Dis J 2013;32:e148-e150.
97.Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47.
98.Thomas DR, Tariq SH, Makhdomm S, Haddad R, Moinuddin A. Physician misdiagnosis of dehydration in older adults. J Am Med Dir Assoc 2003;4:251-4.
99.Tjon a Ten WE. Kinderen opgenomen wegens acute gastro-enteris. II. Geen verband tussen klinische kenmerken en geïsoleerde verwekkers uit feces. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:306-8.
100.Urbain D, Belaiche J, De Vorm M, Fiasse R, Hiele M, Huijghebaert S, et al. Treatment of acute diarrhoea: update of guidelines based on a critical interuniversity assessment of medications and current practices. Acta Gastroenterol Belg 2003;66:218-26.
101.Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.
102.Van Gool T, Weijts R, Lommerse E, Mank TG. Triple Faeces Test: an effective tool for detection of intestinal parasites in routine clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:284-90.
103.Van Pelt W, Friesema I, Doorduyn Y, De Jager C, Van Duynhoven Y. Trends in Gastro-enteritis in Nederland: notitie met betrekking tot 2007. Bilthoven: RIVM, 2009. http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/210221001.html.
104.Virk A, Mandrekar J, Berbari EF, Boyce TG, Fischer PR, Kasten MJ, et al. A randomized, double blind, placebo-controlled trial of an oral synbiotic (AKSB) for prevention of travelers’ diarrhea. J Travel Med 2013;20:88-94.
105.Wiemer D, Loderstaedt U, Von Wulfen H, Priesnitz S, Fischer M, Tannich E, et al. Real-time multiplex PCR for simultaneous detection of campylobacter jejuni, salmonella, shigella and yersinia species in fecal samples. Int J Med Microbiol 2011;301:577-84.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.