Diagnostiek van melanomen

Samenvatting

Burghout KA, Sigurdsson V, Toonstra J. Melanoma: diagnosis. Huisarts Wet 2014;57(9):482-5.

Melanoma accounts for about 20% of all skin cancers. It is an aggressive cancer and has the tendency to metastasize – melanomas are responsible for about 800 deaths a year. The 5-year survival rate for all melanomas is 81% for men and 90% for women but worsens dramatically if the cancer has metastasized. The prognosis is mainly determined by the Breslow thickness of the primary tumour, and for this reason it is important to diagnose and treat melanomas in an as early stage as possible. Although there is no reason for population screening for melanoma, certain groups of patients should be screened annually. The clinical diagnosis ‘atypical naevus’ is established with the help of the ABCDE rule (asymmetry, border, colour, diameter, and evolving). The dermascope is suitable only for those general practitioners who are experienced users. If melanoma is suspected, a skin biopsy should be taken, preferably by a dermatologist or surgeon. If melanoma is verified, there is always a need for re-excision with sentinel node biopsy to establish the prognosis.

De kern

Een huisarts in een normpraktijk ziet éénmaal in de 2-3 jaar een nieuwe patiënt met een melanoom.
Intermitterende excessieve zonblootstelling (verbranding) is de belangrijkste risicofactor, met name bij een licht huidtype. Bij circa 10% van de melanomen is sprake van een familiair voorkomen.
Meer dan 100 naevi en/of meer dan 5 atypische naevi zijn een relatieve indicatie voor screening.
Naevi worden beoordeeld met de ABCDE-regel (asymmetrie, begrenzing, kleur, diameter, evolutie); bij een score = 3 spreekt men van een klinisch atypische naevus.
Van alle melanomen ontwikkelt 10-20% zich uit een atypische naevus.
Verdachte naevi moeten binnen twee weken geëxcideerd worden, bij voorkeur door een dermatoloog of chirurg.

Inleiding

Huidkanker is een steeds groter wordend probleem in de westerse wereld. De prevalentie blijft stijgen en daarmee legt de aandoening een toenemend beslag op de capaciteit van de gezondheidszorg.

De twee belangrijkste vormen van huidkanker zijn het melanoom (ongeveer 20%) en niet-melanocytaire huidkanker (ongeveer 80%). Daarnaast is er nog een kleine restgroep met zeldzame vormen van huidkanker, zoals lymfomen, talgkliercarcinomen en merkelcelcarcinomen. In een eerder artikel hebben wij de verschillende soorten niet-melanocytaire huidkanker behandeld,1 in dit artikel bespreken wij de melanomen, maligne tumoren die ontstaan uit melanocyten. Melanomen zijn agressieve tumoren, die de neiging hebben tot metastaseren.

We zullen ons in dit artikel met name richten op de klinische aspecten van het voorstadium, de atypische naevus, en de verschillende typen melanomen. Daarnaast komen het aanvullend onderzoek, de prognose en de behandeling aan de orde. Dit artikel is in belangrijke mate gebaseerd op de vernieuwde landelijke richtlijn Melanoom van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), die in 2012 verschenen is.2

Epidemiologie

Het melanoom is, na het basaalcel- en het plaveiselcelcarcinoom, de op twee na meestvoorkomende soort huidkanker. De incidentie van melanomen is tussen 1989 en 2008 jaarlijks toegenomen met 4,1% en stijgt het snelst onder 65-plussers.3 Het melanoom komt bij vrouwen vaker voor dan bij mannen, maar er overlijden meer mannen aan (de gevolgen van) een melanoom. Bij mannen tussen de 30 en 45 jaar is het melanoom het meestvoorkomende type kanker.4

In 2010 zijn er bij het IKNL 4665 melanomen geregistreerd; dat wil zeggen dat 26,4 per 100.000 mannen en 29,7 per 100.000 vrouwen een melanoom kregen. Dit komt neer op ongeveer 1 melanoom per 2-3 jaar per modale huisartsenpraktijk. In 2010 overleden in Nederland 350 vrouwen en bijna 450 mannen aan een melanoom,3 een sterfte van 5,4 per 100.000 mannen en 4,0 per 100.000 vrouwen.2 Een van de oorzaken voor dit verschil in sterfte is dat melanomen bij mannen ten tijde van de diagnose vaker vergevorderd zijn.

Risicofactoren

Vanwege het agressieve karakter van melanomen wordt er veel onderzoek gedaan naar ontstaans- en risicofactoren. Net als bij basaalcel- en plaveiselcelcarcinomen speelt blootstelling aan zonlicht een rol bij het ontstaan van melanomen. Alleen is voor melanomen niet zozeer de cumulatieve dosis van belang, maar intermitterende excessieve blootstelling aan zonlicht, dus zonverbranding, in de jeugd. Dit geldt met name voor mensen met een licht huidtype (huidtype I en II).5

De aanwezigheid van meer dan 100 banale naevi of meer dan 5 atypische naevi (zie onder) geeft ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een melanoom, met relatieve risico’s van respectievelijk 7,0 en 6,4.5 Deze risicofactoren gelden als relatieve indicatie voor screening.2 Overigens ontstaat het merendeel van de melanomen de novo. Een superficieel spreidend melanoom ontstaat in 25-50%van de gevallen uit een pre-existente naevus.^6,7

Er zijn ook mensen met een verhoogd genetisch risico op het ontwikkelen van een melanoom. Ongeveer 10% van alle melanomen komt familiair voor, en in 40% van deze patiënten vindt men een hoogrisicomutatie in het gen CDKN2A. Mensen met deze genmutatie hebben een levenslang risico van 70% op het ontwikkelen van een melanoom.8 De definitie van een familiair melanoom is het vóórkomen van drie of meer melanomen bij familieleden, waarvan ten minste twee bij eerstegraads verwanten (ouders, kinderen, broers of zussen). Ook twee melanomen bij één individu worden daarbij afzonderlijk meegerekend.2 Patiënten met een CDKN2A-mutatie bij eerstegraads verwanten of die op klinische gronden voldoen aan de definitie van familiair melanoom, moeten één- à tweemaal per jaar door een dermatoloog onderzocht worden.2

Melanomen kunnen tot ontwikkeling komen in congenitale naevi. Deze gelden daarom als risicofactor, al is het risico wel minder groot dan men vroeger aannam. Congenitale naevi worden ingedeeld naar grootte. Vooral de grote congenitale naevi, die op volwassen leeftijd groter zijn dan 20 cm, kunnen maligne ontaarden. Bij deze naevi is het levenslange risico op het ontwikkelen van een melanoom minder dan 5%, waarbij de helft van de melanomen vóór de vijfde verjaardag ontstaat.^9-11 Laat men het groottecriterium vallen, dan is het levenslange risico op maligne ontaarding een congenitale naevus 0,7%.9

Ontwikkeling

Klinisch atypische naevus

Bij ‘verdachte moedervlek’ moet er altijd gekeken worden of het een banale naevus betreft of een atypische naevus. Van alle melanomen ontstaat 10-20% uit een atypische naevus [figuur 1].12

De diagnose atypische naevus is een klinische diagnose en wordt gesteld met behulp van de ABCDE-regel [tabel]. Bij ieder item kan een punt toegekend worden en bij een score = 3 noemt men een naevus atypisch. Hoe meer atypische kenmerken, hoe groter de kans op een dysplastische naevus. Dit zal dan vaak een reden zijn om de naevus te excideren. Overigens geldt altijd de regel: ‘When in doubt, cut it out’.

De ‘E’ in de [tabel] staat voor evolution. Deze term, die in de literatuur het meest gebruikt wordt, verwijst naar een snelle (in maanden te rekenen) verandering in de kleur, grootte of structuur van de naevus. Ook de termen elevation en erytheem worden echter weleens gebruikt als uitleg bij de ‘E’.

Wanneer een klinisch atypische naevus bij histologisch onderzoek tekenen van onrust laat zien, maar onvoldoende om te spreken van een melanoom, noemt men de naevus dysplastisch. Een dysplastische naevus is dus een histologische diagnose.

Steeds meer huisartsen gebruiken bij het beoordelen van naevi een dermatoscoop, De diagnostische waarde van dermatoscopie is in diverse onderzoeken geëvalueerd, ook voor niet-ervaren dermatologen en niet-dermatologen. Daaruit blijkt dat de diagnostische vaardigheid van niet-ervaren clinici significant minder groot is, dus de dermatoscoop lijkt minder geschikt voor huisartsen die geen specifieke vaardigheden hebben in het beoordelen van melanocytaire laesies.13

Melanoma in situ

Er zijn twee epidermale varianten van het melanoma in situ. Lentigo maligna (ziekte van Dubreuilh) komt meestal voor bij oudere vrouwen. Het is meestal gelokaliseerd in het gelaat en is klinisch te herkennen aan een grillig gevormde macula met onregelmatige (donker)bruine pigmentaties [figuur 2]. Bij 5% van de patiënten met een lentigo maligna treedt in 10-15 jaar progressie op naar een lentigo-malignamelanoom.14 Klinisch komt dit vaak tot uiting door de ontwikkeling van een papel of nodulus in de macula. Een tweede variant van het melanoma in situ is het superficieel spreidend melanoom, dat een kenmerkende horizontale groeiwijze heeft.

De behandeling van eerste keus voor beide varianten is chirurgische excisie, met een therapeutische re-excisiemarge van 5 mm. Bij lentigo maligna kan eventueel gekozen worden voor radiotherapie.2

Klinische kenmerken

Superficieel spreidend melanoom

De meestvoorkomende klinische vorm van het melanoom is het superficieel spreidend melanoom [figuur 3], met 70%. De groeiwijze is langzaam en oppervlakkig horizontaal. Dat maakt dat de breslowdikte op het moment van diagnose meestal nog gering is, en de prognose dus gunstig.14 Het superficieel spreidend melanoom kan zich overal op het lichaam presenteren, maar het heeft voorkeurslocaties: de benen bij vrouwen en de rug bij mannen. Over het algemeen hebben melanomen op de ledematen een betere prognose.

Nodulair melanoom

Van alle melanomen is 15% een nodulair melanoom [figuur 4]. Dit groeit sneller en heeft een meer verticale groeiwijze dan het superficieel spreidend melanoom. Het klinische kenmerk is een papel of nodu(lu)s. De breslowdikte is op het moment dat de diagnose gesteld wordt vaak groter dan bij een superficieel spreidend melanoom, en de prognose is slechter.

Lentigo-malignamelanoom

Vijf procent van de melanomen is een lentigo-malignamelanoom [figuur 5]. Klinisch uit het zich vaak als een papel of nodulus die ontstaat in een voorheen maculeus gebied.

Acrolentigineus melanoom

Het acrolentigineus melanoom bevindt zich op de handpalmen en de voetzolen, en onder of rondom de nagels [figuur 6]. Een subunguaal melanoom kan zichtbaar worden als een tumor, een longitudinale bruine band in de nagel (melanonycia striata) of een diffuse bruinzwarte verkleuring van de nagel.

Acrolentigineuze melanomen komen met name voor bij patiënten van Aziatische of Afrikaanse afstamming. Omdat het meestal laat herkend wordt, heeft dit type melanoom een vrij slechte prognose.

Afwijkende vormen

Melanomen kunnen zich ook op de slijmvliezen bevinden van bijvoorbeeld mond, genitaliën of anus. Deze melanomen zijn echter zeldzaam.

Alle klinische vormen van een melanoom kunnen zich ook amelanotisch presenteren [figuur 7]. Amelanotische melanomen hebben in het algemeen een slechtere prognose.

Prognose

De vijfjaarsoverleving voor alle melanomen gezamenlijk is 81% bij mannen en 90% bij vrouwen. De prognose wordt voornamelijk bepaald door de breslowdikte. De meeste melanomen worden ontdekt bij een breslowdikte &lt 1,5 mm, de relatieve vijfjaarsoverleving is dan 95% voor mannen en 97% voor vrouwen.14 Als er metastasen zijn naar lymfeklieren of viscerale organen, dan daalt de overlevingskans naar 40%.14 Zijn er hematogene metastasen, dan is de gemiddelde overleving ongeveer 7 maanden.2

Het is dus van groot belang een melanoom tijdig te herkennen. Bij een vermoeden van een melanoom moet binnen twee weken een diagnostische excisie met een marge van 2 mm verricht worden. De geldende richtlijn adviseert daarvoor naar een dermatoloog of chirurg te verwijzen. Als het naar de mening van de huisarts gaat om een overduidelijk of vergevorderd melanoom, is het van belang dat de patiënt binnen enkele dagen door een dermatoloog gezien wordt.2

Diagnostiek en behandeling

Iedere nieuwe gepigmenteerde afwijking of naevus die volgens de patiënt verandert (groei, verandering van vorm of kleur, jeuk), moet verdenking doen ontstaan op een melanoom. Deze afwijkingen verdienen nader (histopathologisch) onderzoek of op zijn minst controle, bij voorkeur met fotografische documentatie. Elke afwijking verdacht voor een melanoom moet in zijn geheel geëxcideerd en histopathologisch onderzocht worden.

Er zijn diverse redenen waarom een stans- of shavebiopt wordt afgeraden, met lentigo maligna als uitzondering. Ten eerste kan de bioptname leiden tot een fout-negatieve uitslag wanneer zij niet precies in het juiste gebied gedaan wordt. Ten tweede is het voor het vervolgbeleid van belang dat de breslowdikte betrouwbaar gemeten wordt, en dat kan alleen als men de gehele laesie excideert. Er is geen bewijs voor de gedachte dat een stansbiopt door het verslepen van eventuele melanoomcellen de kans op metastasering vergroot.

Als er sprake is van een bewezen melanoom (in situ) dient altijd re-excisie plaats te vinden. De re-excisie vindt plaats om het aantal satellietmetastasen (die zich per definitie in de buurt van het primaire melanoom bevinden) te verminderen, en dus niet om de kans op lymfogene of hematogene metastasering te verkleinen. Patiënten met een melanoom > 1 mm worden volgens de nieuwe richtlijn altijd naar de chirurg verwezen om een schildwachtklierprocedure te bespreken. Van belang hierbij is dat een schildwachtklierprocedure niet per se leidt tot een betere prognose, maar wel tot een nauwkeuriger voorspelling van de prognose. Voor een inoperabel melanoom kan radiotherapie worden overwogen.2

Als een melanoom gemetastaseerd is, wordt de patiënt verwezen om eventuele chemotherapeutische, chirurgische of radiotherapeutische opties te bespreken. Deze behandelingen zullen vrijwel altijd in onderzoeksverband plaatsvinden.2

Follow-up

Voor de follow-up geldt dat een patiënt met een melanoom &lt 1 mm na de behandeling nog eenmaal op controle wordt gezien en daarna goede zelfinstructie meekrijgt.

In alle andere gevallen wordt de patiënt vijf jaar vervolgd. De controles vinden in het eerste jaar elke drie maandenplaats, in het tweede jaar elke zes maanden en in het derde tot en met vijfde jaar jaarlijks. Tijdens deze controles wordt de gehele huid bekeken, met speciale aandacht voor de directe omgeving en het lymfedrainagegebied van het primaire melanoom. Daarbij zoekt men naar satelliet- en in-transitmetastasen en palpeert men ook de lymfeklieren.2

Conclusie

Het melanoom is door de neiging tot metastaseren een agressieve vorm van huidkanker. Dit maakt dat een afwijking verdacht voor een melanoom ook agressief behandeld wordt. Dit nascholingsartikel is een aflevering in de serie ‘Oncologie’.

Literatuur

1.↲Burghout KA, Sigurdsson V, Toonstra J. Niet-melanocytaire huidkanker. Huisarts Wet 2013;56:174-8.
2.↲↲↲↲↲↲↲↲↲↲↲Bergman W, Blank CU, Blokx WAM, Van Doorne-Nagtegaal HJ, Gruis. NA, Hamelers-Paulus HWG, et al.; Nederlandse Melanoom Werkgroep. Melanoom: landelijke richtlijn, versie 2.0. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland, 2012.
3.↲↲Hollestein LM, Van den Akker SA, Nijsten T, Karim-Kos HE, Coebergh JW, De Vries E. Trends of cutaneous melanoma in The Netherlands: increasing incidence rates among all Breslow thickness categories and rising mortality rates since 1989. Ann Oncol 2012;23:524-30.
4.↲Cijfers over kanker [internet]. Integraal Kankercentrum Nederland, 2012. Geraadpleegd op 22 november 2012.
5.↲↲Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Picconi O, Boyle P, et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II Sun exposure. Eur J Cancer 2005;41:45-60.
6.Roesch A, Volkenandt M. Melanoma. In: Burgdorf WH, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M, editors. Braun-Falco’s dermatology. 3rd ed. Heidelberg: Springer, 2009.
7.Skender-Kalnenas TM, English DR, Heenan PJ. Benign melanocytic lesions: risk markers or precursors of cutaneous melanoma? J Am Acad Dermatol 1995;33:1000-7.
8.↲Bishop DT, Demenais F, Goldstein AM, Bergman W, Bishop JN, Bressac-de Paillerets B, et al. Geographical variation in the penetrance of CDKN2A mutations for melanoma. J Natl Cancer Inst 2002; 94:894-903.
9.↲Krengel S, Hauschild A, Schäfer T. Melanoma risk in congenital melanocytic naevi: a systematic review. Br J Dermatol 2006;155:1-8.
10.Kovalyshyn I, Braun R, Marghoob A. Congenital melanocytic naevi. Australas J Dermatol 2009;50:231-40;241-2.
11.Price HN, Schaffer JV. Congenital melanocytic nevi – when to worry and how to treat: Facts and controversies. Clin Dermatol 2010:28:293-302.
12.↲Tsao HK, Pehamberger H, Sober AJ. Precursor lesions and markers for increased risk of melanoma. In: Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong SJ, editors. Cutaneous melanoma. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1998.
13.↲Lorentzen A, Weismann K, Petersen CS, Larsen FG, Secher L, Skødt V. Clinical and dermatoscopy diagnosis of malignant melanoma: Assessed by expert and non-expert groups. Acta Derm Venereol 1999;79:301-4.
14.↲↲↲↲De Groot AC, Toonstra J. Kanker en huid: Dermato-oncologie voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.