Context Tromboflebitis van het been komt frequent voor en is geassocieerd met diepe veneuze trombose (DVT). De behandeling richt zich naast symptoombestrijding vooral op de preventie van DVT.
Klinische vraag Wat is de werkzaamheid en veiligheid van medicamenteuze en chirurgische behandelingen van tromboflebitis van het been?
Conclusie auteurs Er waren 30 onderzoeken met in totaal 6075 deelnemers. Vanwege heterogeniteit en de veelal lage kwaliteit van de onderzoeken verrichtte men geen meta-analyse, maar lichtten de auteurs er één RCT uit van voldoende kwaliteit die fondaparinux met placebo vergeleek. In dit onderzoek was de incidentie van symptomatische DVT 85% lager dan in de placebogroep (RR 0,15; 95%-BI 0,04 tot 0,50; nnt = 88). Uitbreiding van de tromboflebitis trad 92% minder vaak op (RR 0,08; 95%-BI 0,03 tot 0,22), en een recidief kwam 79% minder voor (RR 0,21; 95%-BI 0,08 tot 0,54). De primaire uitkomstmaat, die voorgaande resultaten combineert met de uitkomst overlijden, resulteert in een daling van 85% ten opzichte van de placebogroep (RR 0,15; 95%-BI 0,08 tot 0,26; nnt = 20). Er was geen verschil in complicaties tussen beide groepen.
Placebogecontroleerde trials naar profylactische en therapeutische doseringen LMWH (low molecular weight heparine) laten minder uitbreiding en recidieven van tromboflebitis zien (RR 0,40; 95%-BI 0,22 tot 0,72 respectievelijk RR 0,42; 95%-BI 0,23 tot 0,75), maar geen significant verschil in optreden van DVT of bloedingen.
Trials met NSAID’s gaven vergelijkbare vermindering van uitbreiding en recidieven als LMWH (RR 0,41; 95%-BI 0,23 tot 0,75). Crèmes verbeterden de lokale symptomen.
Beperkingen In de Cochrane-review ontbreekt een meta-analyse en baseren de auteurs zich voornamelijk op één RCT waarvan een van de review-auteurs ook co-auteur was.
Commentaar
De placebogecontroleerde RCT naar de behandeling met fondaparinux is de belangrijkste toevoeging aan deze update van de Cochrane-review. De auteurs richten zich voornamelijk op deze RCT en concluderen dat fondaparinux een goede behandeloptie is.
Er valt echter wel wat af te dingen op deze review. Allereerst omdat de review grotendeels gebaseerd is op deze ene RCT waaraan een van de Cochrane-auteurs meeschreef. Dit brengt een potentieel risico van ‘academic bias’ met zich mee. Immers, als auteur van een klinkende RCT wil je graag dat je fraaie resultaten prominent in de systematische review terugkomen. En waar blijft de onafhankelijke toets die ervoor zorgt dat fouten en tendentieuze interpretaties worden opgespoord en verdisconteerd?
Inhoudelijk gezien is behandeling met fondaparinux weliswaar bewezen werkzaam, maar om 1 DVT te voorkomen moeten liefst 88 patiënten worden behandeld. De primaire uitkomstmaat (combinatie van optreden DVT, overlijden en uitbreiding/recidief thromboflebitis) verdient, met een veel gunstiger nnt van 20, enige relativering. Opmerkelijk is namelijk dat er 2 patiënten stierven in de fondaparinux-groep tegenover 1 in de placebogroep. De lagere nnt valt dus niet toe te schrijven aan minder sterfgevallen, maar aan vermindering van uitbreiding of recidief van thromboflebitis. Verder is het onderzoek wel heel beperkt te generaliseren naar de huisartsenpraktijk. In het dominante fondaparinux-onderzoek behandelen tweedelijnscentra al dan niet gehospitaliseerde patiënten met een echografisch vastgestelde tromboflebitis van ten minste 5 centimeter. Is dit de tromboflebitis die u morgen op uw spreekuur ziet en waarbij u tot heden de eenvoudige adviezen gaf om een compressief verband aan te leggen? Nee, deze populatie kampt waarschijnlijk met een ernstiger tromboflebitis dan gemiddeld in de huisartsenpraktijk voorkomt.
Ook andere factoren spelen een rol in de behandeling met fondaparinux. Zo is een bijkomend nadeel de onmogelijkheid om bloedingen te couperen, al blijkt uit de review dat bloedingen niet vaker optraden ten opzichte van placebo. Verder zijn de medicijnkosten per dag voor fondaparinux 1 d 2,5 mg subcutaan hoger dan voor een alternatief zoals ibuprofen 3 d 400 mg: € 5,44 tegenover € 0,16 tot € 1,48 (www.medicijnkosten.nl).
Vooralsnog deel ik de conclusie van de auteurs dat robuuster onderzoek naar de werkzaamheid van vooral NSAID’s en LMWH moet uitwijzen wat uiteindelijk de voorkeursbehandeling is. Daarbij hoop ik dat men niet vergeet om een duidelijk onderscheid te maken tussen de ‘milde’ vormen van tromboflebitis in de huisartsenpraktijk en de uitgebreidere vormen die de specialist ziet. Tot die tijd voldoet het huidige behandeladvies uit de NHG-Standaard Varices: ambulante compressie, loopadvies en (bij het ontbreken van contra-indicaties) een NSAID.
PEARLS bieden de lezer bruikbare wetenschap voor de werkvloer, op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews. De coördinatie is in handen van dr. F.A. van de Laar, Cochrane Primary Health Care Field, UMC St Radboud Nijmegen • Correspondentie: floris.vandelaar@radboudumc.nl.
Literatuur
- 1.Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD004982.pub5.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
