Samenvatting
Venekamp RP, Damoiseaux RAMJ, Schoch AG, Bennebroek Gravenhorst FM, Eekhof JAH, Burgers JS, Bouma M, Wittenberg J. NHG-Guideline Otitis media with effusion in children (third revision). Huisarts Wet 2014;57(12):649.
The Dutch College of General Practitioners (NHG) has revised the 2006 guideline Otitis media with effusion. The revised guideline covers the diagnosis and management of otitis media with effusion (OME) in patients aged 0-18 years.
Otitis media with effusion is a common condition: an estimated 80% of all 4 year olds will have had one or more episodes of otitis media with effusion. The condition generally has a favourable natural course: about 50% of children recover within 3 months and 75% within 6 months. More than 50% of all cases of OME are assumed to arise after an episode of acute otitis media (AOM).
The diagnosis is based on the patient history (i.e., hearing impairment, recent AOM, frequent upper airway infections) and otoscopy (i.e., fluid level or air bubbles). General practitioners with a tympanometer at their disposal can use this instrument to gain more certainty about the diagnosis and its course.
In most children, OME can be allowed to run its natural course and medication is not recommended. An ear-nose-throat (ENT) doctor may consider placing tympanostomy tubes in children with OME for more than 3 months and if symptoms adversely affect the child’s functioning and development and/or if the hearing loss (in the best ear) is 25 dB or more.
The GP should refer the patient to an ENT doctor if OME is present for more than 3 months, if the hearing impairment adversely affects the child’s functioning or development (i.e. evident speech and language deficit, behavioural problems), and if the parents or child favours the placement of a tympanostomy tube. A tool for comparing the advantages and disadvantages of the treatment options (tympanostomy tubes versus watchful waiting) is available for patients and their parents on thuisarts.nl. Audiometric testing to measure hearing loss can be carried out in primary care in patients older than 6 years. Children with symptoms of OME for more than 6 months in whom there is diagnostic uncertainty should be referred to an ENT doctor to exclude other disorders, such as cholesteatoma.
Belangrijkste wijzigingen
-
De standaard gaat over diagnostiek en beleid bij kinderen en niet meer over volwassenen.
-
Het controlebeleid is vereenvoudigd.
Kernboodschappen
-
Bij de meeste kinderen met otitis media met effusie kan de huisarts in overleg met (de ouders van) de patiënt het natuurlijke beloop afwachten.
-
Medicatie voor otitis media met effusie wordt niet aanbevolen.
-
Kinderen met een langer dan 3 maanden bestaande otitis media met effusie bij wie het gehoorverlies een nadelige invloed heeft op het functioneren of de ontwikkeling (duidelijke spraak- en taalachterstand, gedragsstoornissen), waarbij bij (de ouders van) de patiënt een voorkeur bestaat voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes, worden verwezen naar de kno-arts. Een gemiddeld gehoorverlies ≥ 25 dB in het beste oor draagt bij aan de beslissing om te verwijzen.
-
Er is een keuzehulp voor (ouders van) patiënten beschikbaar voor het afwegen van de voor- en nadelen van afwachten versus het plaatsen van trommelvliesbuisjes door de kno-arts.
-
Kinderen met langdurige klachten (> 6 maanden) waarbij meer diagnostische zekerheid is gewenst worden verwezen naar de kno-arts.
Inbreng van de patiënt
De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.
Afweging door de huisarts
Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.
Delegeren van taken
NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.
Inleiding
De NHG-Standaard Otitis media met effusieotitis media met effusie geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij kinderen en jongeren tot 18 jaar met otitis media met effusie.1 Onder otitis media met effusie wordt in deze standaard verstaan: een ophoping van vocht in het middenoor zónder tekenen van een acute infectie.2 De aanleiding om de diagnose otitis media met effusieeffusie te overwegen is vaak (vermoeden van) gehoorverlies, vooral bij jonge kinderen.
Achtergronden
Epidemiologie
De incidentie van otitis media met effusie in de huisartsenpraktijk (alle leeftijden) is ongeveer 4 per 1000 per jaar, met een piek in de leeftijdsgroep van 0 tot 4 jaar (ongeveer 17 per 1000), en neemt na het zesde jaar af.3 Op 4-jarige leeftijd heeft meer dan 80% van de kinderen 1 of meer episoden van otitis media met effusie doorgemaakt.4
Pathofysiologie
Otitis media met effusie kan één- of tweezijdig voorkomen. De oorzaak van otitis media met effusie is multifactorieel: bovensteluchtweginfecties, genetische predispositie en disfunctie van de buis van EustachiusEustachius spelen een belangrijke rol. De hoge incidentie en het gunstige natuurlijke beloop suggereren dat er sprake is van een fysiologische reactie van het lichaam op virale of bacteriële infecties. Er wordt aangenomen dat meer dan 50% van de gevallen van otitis media met effusie ontstaat na een episode van otitis media acuta, vooral bij kinderen jonger dan 3 jaar. De rol van allergie in de pathogenese van otitis media met effusie is controversieel. Pneumokokkenvaccinatie lijkt geen effect te hebben op het voorkomen en beloop van otitis media met effusie.5
Natuurlijk beloop
Het natuurlijke beloop is gunstig: bij ongeveer de helft van de kinderen treedt binnen drie maanden spontaan herstel op en in circa driekwart van de gevallen binnen zes maanden. Soms duurt een episode langer dan een jaar of wisselt het beloop gedurende enkele jaren. Recidieven komen bij de helft van de kinderen voor. De term ‘recidief’ bij otitis media met effusie heeft slechts een beperkte waarde, omdat de episoden moeilijk af te grenzen zijn en er bij de eerste presentatie al sprake kan zijn van een ‘recidief’.4 Otitis media met effusie gaat meestal gepaard met geleidingsslechthorendheidgeleidingsslechthorendheid. Het gehoorverlies is gemiddeld 25 dB, maar kan oplopen tot 50 dB. Het gehoorverlies zou bij sommige kinderen tot vertraging van de spraak-spraakontwikkeling en taalontwikkelingtaalontwikkeling of tot aandachts- of gedragsproblemen thuis of op school kunnen leiden.6 Het gehoorverlies is bij de meeste kinderen van tijdelijke aard en heeft op lange termijn geen nadelige gevolgen voor de taalontwikkeling en leidt niet tot een leerachterstand op school.7 Naast geleidingsslechthorendheid kan otitis media met effusie lichte oorpijn en soms oorsuizen of duizeligheid veroorzaken.
Risicofactoren en risicogroepen
Risicofactoren voor otitis media met effusie zijn: het doormaken van bovensteluchtweginfecties, bezoeken van een kinderdagverblijf, aanwezigheid van broertjes of zusjes, regelmatig doormaken van middenoorontstekingen (vooral in het eerste levensjaar).8
Otitis media met effusie komt vaker voor en heeft een ongunstiger beloop bij kinderen met het syndroom van Down, syndroom van Kartagener, palatoschisis of een gecompromitteerd immuunsysteem.9
Richtlijnen diagnostiek
De huisarts overweegt de diagnose otitis media met effusie bij een patiënt met de klacht gehoorverliesgehoorverlies en/of lichte oorpijn. Ook bij kinderen met vertraging in de spraak- en taalontwikkeling of gedragsproblemen denkt de huisarts aan otitis media met effusie.
Anamnese
De huisarts vraagt naar:8,10
-
frequente neusverkoudheid, hoorbare ademhaling tijdens slapen, openmondgedrag;
-
eerdere middenoorontsteking(en), frequentie, wanneer laatste keer;
-
klachten over slechthorendheid (zoals hard zetten van televisie);
-
aanwezigheid van het syndroom van Down, syndroom van Kartagener, palatoschisis, andere aangeboren kno-afwijkingen of operaties in het kno-gebied of een immuunstoornis;
-
uitslag van de gehoorscreeningstest(s) (informatie hierover kan opgevraagd worden bij de jeugdgezondheidszorg);
-
taal- en spraakontwikkeling (informatie hierover kan opgevraagd worden bij de jeugdgezondheidszorg);
-
functioneren op school.
Lichamelijk onderzoek
De huisarts inspecteert beide oren met een otoscoop en let daarbij op:11
-
trommelvlies: kleur, positie (normaal, ingetrokken, bomberend), doorschijnendheid (helder of dof) en lichtreflectie;
-
aanwezigheid van een vloeistofspiegel of luchtbel(len) achter het trommelvlies.
Stemvorkproeven hebben geen diagnostische waarde voor het aantonen van otitis media met effusie.12
Aanvullend onderzoek
Huisartsen die de beschikking hebben over een (draagbare) tympanometer kunnen dit onderzoek inzetten om meer zekerheid te krijgen over de diagnose en om het beloop te vervolgen.13 Zie de [bijlage] voor de interpretatie van de uitslagen van tympanometrietympanometrie.
Audiometrieaudiometrie kan worden ingezet om het gehoorverlies te objectiveren als de huisarts overweegt te verwijzen naar de kno-arts voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Audiometrie kan vanaf de leeftijd van zes jaar door de huisarts of een eerstelijns diagnostisch centrum worden uitgevoerd. Zie de paragraaf Controle. Voor meer informatie over het uitvoeren van audiometrie met behulp van een screeningsaudiometer zie de NHG-Standaard Slechthorendheid.
Evaluatie
De huisarts stelt de diagnose otitis media met effusie als er sprake is van een vloeistofspiegel of luchtbel(len) achter het trommelvlies. Elk ander afwijkend trommelvliesbeeld kan passen bij otitis media met effusie, behalve een rood, bomberend trommelvlies dat past bij een otitis media acuta. Zie NHG-Standaard otitis media acuta bij kinderen.
De diagnose otitis media met effusie wordt waarschijnlijker bij de aanwezigheid van één of meer van de volgende factoren:
-
voorafgaande (recidiverende) otitis media acuta;
-
veelvuldige bovensteluchtweginfecties;
-
risicofactoren als het syndroom van Down, syndroom van Kartagener, palatoschisis of een gecompromitteerd immuunsysteem;
-
een afwijkend tympanogram (B- of C2-tympanogram volgens Jerger), zie de [bijlage], indien een tympanogram beschikbaar is.
Otitis media met effusie is minder waarschijnlijk bij één of meer van de volgende factoren:
-
een parelgrijs, doorschijnend en niet ingetrokken trommelvlies met een normale lichtreflex;
-
een normaal tympanogram (A- of C1-tympanogram volgens Jerger), zie de [bijlage], indien een tympanogram beschikbaar is.
Indien de klacht slechthorendheid voorop staat zonder afwijkingen aan het trommelvlies, zie dan de NHG-Standaard Slechthorendheid.
Richtlijnen beleid
Voorlichting
-
De huisarts geeft uitleg over de aard en het gunstige beloop van de aandoening. Binnen drie maanden treedt bij de helft van de kinderen spontaan herstel op en bij driekwart binnen zes maanden. Recidieven komen bij de helft van de kinderen voor. Er zijn geen aanwijzingen dat otitis media met effusie tot onherstelbare schade van het oor of van het gehoor leidt, ook niet als de aandoening langdurig bestaat. Zie ook de paragraaf Achtergronden.
-
Medicatie voor otitis media met effusie wordt niet aanbevolen.
-
De spraak- en taalontwikkeling kan bij het bestaan van otitis media met effusie op vierjarige leeftijd wat achterblijven, maar deze achterstand loopt het kind in de loop van de basisschoolperiode in.7,14
-
Overweeg bij kinderen met gehoorklachten door otitis media met effusie communicatieadviezen te geven aan de ouders. Zie [kader Communicatieadviezen voor ouders van kinderen met gehoorverlies].
-
Er is geen reden patiënten met otitis media met effusie het zwemmen te ontraden.8
-
Controle bij otitis media met effusie is niet nodig, behalve als de patiënt zes maanden na het begin van de klachten nog niet klachtenvrij is. Vraag de patiënt na drie maanden terug te komen als het gehoorverlies dan een nadelige invloed heeft op het functioneren of de ontwikkeling van het kind (duidelijke spraak- en taalachterstand, gedragsstoornissengedragsstoornis). Zie de paragraaf Controle. Uiteraard mag de patiënt eerder terugkomen als de klachten sterk toenemen of er toenemende problemen zijn met het functioneren of bij ongerustheid.
-
Trommelvliesbuisjes (eventueel aangevuld met adenotomie) worden door de kno-arts pas overwogen:
-
als de klachten langer dan drie maanden aanhouden; en
-
de klachten een duidelijk nadelige invloed hebben op het functioneren of de ontwikkeling van het kind; en/of
-
er een gehoorverlies (in het beste oor) is van ten minste 25 dB.
-
De huisarts en (de ouders van) de patiënt wegen samen de voor- en nadelen van het plaatsen van trommelvliesbuisjestrommelvliesbuisjes af. Zie [kader Voor- en nadelen van trommelvliesbuisjes].
Voor- en nadelen van trommelvliesbuisjes
-
Na het plaatsen van trommelvliesbuisjes ontstaat bij meer dan 50% van de kinderen ten minste eenmaal een loopoor.16
-
Na een half jaar tot een jaar worden de meeste buisjes vanzelf uitgestoten. Zelden blijft een trommelvliesperforatie bestaan. Trommelvlieslittekens komen voor, deze hebben echter nauwelijks invloed op het gehoor. Zij kunnen spontaan verdwijnen.16
Voor het afwegen van de voor- en nadelen van trommelvliesbuisjes is een keuzehulpkeuzehulp Trommelvliesbuisjes beschikbaar op thuisarts.nl, http://keuzehulpen.thuisarts.nl/keuzehulp-trommelvliesbuisjes-afwachten-bij-slijmoren-en-oorontstekingen. Deze keuzehulp kan (de ouders van) de patiënt helpen een gewogen beslissing te nemen.
In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over slijmoorslijmoor op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.
Communicatieadviezen voor ouders van kinderen met gehoorverlies
-
Kijk het kind aan als u tegen hem/haar spreekt. Zorg dat u zijn/haar aandacht heeft.
-
Zet hinderlijke geluiden zoals radio, tv of stofzuiger uit als u tegen hem/haar spreekt.
-
Breng de leidster van het kinderdagverblijf of de leerkracht op school op de hoogte en vraag hen er rekening mee te houden.
-
Spreek duidelijk en niet te snel.
Niet-medicamenteuze behandeling
Auto-inflatie leidt niet tot verbetering van het gehoor en wordt daarom niet aanbevolen.17
Medicamenteuze behandeling
Medicatie voor otitis media met effusie wordt niet aanbevolen. Antihistaminica, intranasale decongestiva, mucolytica en intranasale corticosteroïden zijn niet effectief bij otitis media met effusie.18,19 Orale antibiotica en orale corticosteroïden (eventueel in combinatie met antibiotica) hebben een gering gunstig effect op de resolutie van otitis media met effusie, maar dit effect weegt niet op tegen de nadelen (kans op bijwerkingen en resistentieontwikkeling).19,20
Controle
Controle bij otitis media met effusie is niet nodig, behalve:
-
als na drie maanden het gehoorverlies nog een nadelige invloed heeft op het functioneren of de ontwikkeling van het kind (duidelijke spraak- en taalachterstand, gedragsstoornissen). De huisarts en (de ouders van) de patiënt wegen samen de voor- en nadelen van het plaatsen van trommelvliesbuisjes af. Zie de paragraaf Voorlichting. Trommelvliesbuisjes (eventueel aangevuld met adenotomieadenotomie) worden door de kno-arts bij kinderen overwogen als:
-
de klachten langer dan drie maanden aanhouden; en
-
de klachten een duidelijk nadelige invloed hebben op het functioneren of de ontwikkeling van het kind; en/of
-
er een gehoorverlies (in het beste oor) is van ten minste 25 dB.
-
Het objectiveren van het gehoorverlies door middel van audiometrie kan vanaf de leeftijd van 6 jaar worden uitgevoerd door de huisarts of een eerstelijns diagnostisch centrum;
-
-
als de patiënt zes maanden na het begin van de klachten nog niet klachtenvrij is. Bij twijfel over de oorzaak van de klachten, is verwijzing naar de kno-arts aangewezen voor nadere diagnostiek (bijvoorbeeld uitsluiten cholesteatoom).
Verwijzing
De volgende patiënten komen in aanmerking voor verwijzing naar een kno-arts:
-
patiënten bij wie er twijfel bestaat over de diagnose;
-
patiënten met otitis media met effusie uit risicogroepen: patiënten met het syndroom van Down, syndroom van Kartagener, palatoschisis, overige aangeboren kno-afwijkingen, operaties in kno-gebied in het verleden (uitgezonderd trommelvliesbuisjes) of een gecompromitteerd immuunsysteem;
-
kinderen met een langer dan 3 maanden bestaande otitis media met effusie bij wie het gehoorverlies een nadelige invloed heeft op het functioneren of de ontwikkeling (duidelijke spraak- en taalachterstand, gedragsstoornissen) waarbij bij (de ouders van) de patiënt een voorkeur bestaat voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Een gemiddeld gehoorverlies ≥ 25 dB in het beste oor draagt bij aan de beslissing om te verwijzen;
-
kinderen met langdurige klachten (> 6 maanden) waarbij meer diagnostische zekerheid is gewenst.
Aandachtspunten trommelvliesbuisjes
Ouders van kinderen met trommelvliesbuisjes kunnen zich met vragen en problemen tot de huisarts wenden. Met betrekking tot de voorlichting is de volgende informatie van belang.
-
Zwemmen mag; ook met het hoofd onder water. Ook douchen is geen probleem. Duiken is niet verstandig. Zwemmen ten tijde van een loopoor wordt afgeraden.21
-
Een loopoor komt regelmatig voor. Zie voor het beleid bij een loopoor bij trommelvliesbuisjes de NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen.
Totstandkoming
In september 2012 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen. De werkgroep bestond uit de volgende leden: F.M. Bennebroek Gravenhorst, huisarts te Bussum; prof.dr. R.A.M.J. Damoiseaux, huisarts te Hattem en hoogleraar huisartsgeneeskunde; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemioloog te Leiden; A.G. Schoch, huisarts te Amsterdam; dr. R.P. Venekamp, huisarts-in-opleiding, epidemioloog en postdoctoraal onderzoeker bij het Julius Centrum UMC Utrecht. De begeleiding van de werkgroep en de redactie waren in handen van J. Wittenberg, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. Dr. M. Bouma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker en dr. J.S. Burgers als hoofd van deze afdeling. M.A. Kijser was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie. Door de leden van de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld.
Dr. J.A.M. Engel, kno-arts afgevaardigd namens de Nederlandse Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, A.M. van Wermeskerken en prof.dr. E. de Vries, kinderartsen afgevaardigd namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) gaven op verzoek advies over specifieke onderwerpen tijdens de totstandkoming van de standaard.
In maart 2014 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden zestien commentaarformulieren retour ontvangen. Ook werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten M. Favié, voorzitter namens Bogin; dr. M.A. Kusters, managing director namens Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM); dr. M. Nelissen, senior apotheker namens Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. N. Dekker, huisarts namens Domus Medica te België, de Vlaamse vereniging van huisartsen; D. Dost en dr. T. Schalekamp, beiden apotheker namens KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. S. Ritoe, medisch adviseur Achmea namens Zorgverzekeraars Nederland (ZN); dr. J.J. Oltvoort, senior beleidsadviseur gezondheidseconomie namens Nefarma; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin; M. Boomkamp, adviseur namens Zorginstituut Nederland; dr. F.J.A. van den Hoogen namens het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied; W.H. Eizenga, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap (auteur standaard uit 2006).
Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. H. Eekhof en M.H. Lunter, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. Op 18 juni 2014 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie (AC). De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Ook zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).
© 2014 Nederlands Huisartsen Genootschap
Reacties
Er zijn nog geen reacties.