Chikungunya: uitbraak in de Caraïben

Samenvatting

Gootjes J. Chikungunya: outbreak of chikungunya in the Caribbean. Huisarts Wet 2014;57(12):654-7.

Chikungunya is a viral disease transmitted by Aedes mosquitoes. In the past, it was found only in Africa and South Asia, but the disease has spread rapidly after a recent outbreak in the Caribbean, and it is only a question of time before Dutch travellers to the area go to their general practitioners with complaints of fever and joint pain. Because chikungunya can be dangerous, especially for children, pregnant women and the elderly, it is important to detect the disease early. For this reason, it is advisable to order additional tests for dengue and chikungunya if a patient presents with joint pain and fever after a recent trip to the Caribbean. As the Dutch climate is unfavourable to Aedes mosquitoes, autochthonous transmission is unlikely and so vector control is not necessary.

De kern

Chikungunya is een virusziekte die tot 2004 alleen in Afrika en Zuid-Azië voorkwam. De laatste jaren heeft de ziekte zich ook buiten dat gebied verspreid.
Eind 2013 begon in het Caraïbisch gebied een grote uitbraak, die inmiddels ook Noord-Amerika en Zuid-Amerika heeft bereikt.
Waarschijnlijk zullen zich op korte termijn ook in Nederland reizigers uit de Caraïben melden met klachten.
De voornaamste klachten zijn koorts, polyartralgie (vooral perifere gewrichten) en erythemateuze maculae van de huid na een bezoek aan een risicogebied. Soms zijn er ook bloedafwijkingen zoals lymfocytopenie.
Zwangeren, neonaten en ouderen met comorbiditeit hebben een hoger risico op ernstig of zelfs dodelijk verloop.

Inleiding

Chikungunya is sinds de jaren vijftig bekend als een virusziekte die door muggen wordt overgedragen, met als kenmerkende verschijnselen koorts, artralgie en soms lymfocytopenie. Het virus heeft wereldwijd verschillende uitbraken gehad, waarbij de continenten Noord- en Zuid-Amerika tot voor kort gespaard bleven, maar sinds begin december 2013 is er in de Caraïben een uitbraak gaande die gezien het gunstige klimaat voor muggen waarschijnlijk grote vormen gaat aannemen. Het is aannemelijk dat toeristen het virus wederom naar Europa zullen meebrengen. Het is belangrijk dat huisartsen bij een patiënt met klachten die uit de Caraïben komt tijdig aan deze diagnose denken, de symptomen herkennen en aanvullend onderzoek naar chikungunya uitvoeren.

Patiënte A

Een 55-jarige vrouw, huisvrouw van beroep, met in de voorgeschiedenis een CVA zonder restverschijnselen, meldt zich op de afdeling Spoedeisende Hulp van het L. Mungra Streekziekenhuis Nickerie in Suriname. De patiënte woont in Frans-Guyana en is momenteel op bezoek in Suriname wegens een aanstaand huwelijk. Sinds twee dagen heeft zij hoge koorts (tot 40,0 °C), gepaard gaand met pijn in de polsen, links meer dan rechts. Ook voelt zij een diffuse pijn in haar hele lichaam. Tevoren was zij niet ziek. De aanvullende anamnese laat geen bijzonderheden zien, de rest van de familie is klachtenvrij. De patiënte woont in een voor zover bekend rattenvrije omgeving en drinkt altijd water uit flessen. Ze gebruikt nooit muggenwerend middel en slaapt nooit onder een klamboe. De drie maanden voordat ze gisteren naar Suriname vertrok, is ze alleen in Frans-Guyana geweest.

Verspreiding

Het chikungunyavirus (CHIKV) is een alfavirus uit de familie Togaviridiae.1 2 3 Het virus werd in het begin van de jaren vijftig ontdekt bij de Makonde in Zuid-Oost Tanzania en Noord-Mozambique. In de taal van de Makonde betekent chikungunya ‘dat wat je doet buigen’, verwijzend naar de hevige artralgie in de rug die soms met de ziekte gepaard gaat en de gebogen houding die daardoor ontstaat.4 Het virus is waarschijnlijk door wilde dieren overgedragen op Aedes-muggen, die vooral overdag actief zijn, en van daaruit op mensen. Er zijn twee varianten van chikungunya: de Afrikaanse variant wordt overgebracht door Ae. furcifer en Ae. taylori, de Aziatische variant door Ae. aegypti en Ae. albopictus.3 5 Tot 2004 bleven uitbraken van het virus beperkt tot Afrika en Zuidoost-Azië, maar in de jaren daarna zijn er uitbraken geweest in de Comoren (2005), Zuid-China, Nieuw-Caledonië, Italië, Frankrijk, Réunion (2010) en Jemen (2011) [figuur 1].4 5 6 7 8 In Nederland werd de eerste patiënt met chikungunya beschreven in 2007, maar dit was een reiziger die de ziekte geïmporteerd had.9 In Nederland zijn sindsdien slechts enkele geïsoleerde gevallen beschreven.

In Zuid-Europa wordt Ae. albopictus door de klimaatverandering talrijker en in Zuid-Frankrijk en Noord-Italië stijgt de autochtone transmissie van CHIKV (gedefinieerd als het optreden van chikungunya bij patiënten zonder reisgeschiedenis in de laatste vijftien dagen voor het begin van de symptomen). De komende decennia zal de mug langzaam noordwaarts oprukken, hoewel Nederland waarschijnlijk niet voor 2040 zal worden bereikt.10

Kenmerken en diagnostiek

De incubatietijd van CHIKV is gemiddeld 3-7 dagen, met een spreiding van 1-12 dagen.1 9 Minder dan 10% van de infecties verloopt asymptomatisch; van de patiënten met symptomen heeft 90-96% enkele dagen koorts en heeft meer dan 95% last van artralgie of artritis. Deze gewrichtsklachten zijn veelal bilateraal en aanwezig in meer dan tien gewrichten, vooral handen, polsen, voeten, enkels en de lumbale wervelkolom. De gewrichtspijn en de stijfheid kunnen invaliderend zijn en jaren aanhouden.11 12 Naast andere symptomen, zoals hoofdpijn, vermoeidheid, misselijkheid en braken, hebben veel patiënten last van huiduitslag, vaak in de vorm van erythemateuze maculae, vesikels en bullae, maar ook andere uitingen zijn beschreven. De meest aangedane plaatsen zijn de gepigmenteerde delen van de huid en de neus [figuur 2].13

Bij bloedonderzoek ziet men vaak lymfocytopenie en soms ook trombopenie, een verhoogde creatinineconcentratie en verhoogde transaminasen. Verder is het bloedbeeld meestal normaal.8 9 14

De genoemde kenmerken leiden tot een brede differentiaaldiagnose, waarin chikungunya en dengue bovenaan staan, gevolgd door leptospirose, rickettsiose, westnijlvirus, legionellose en malaria. Het onderscheid met dengue is in de praktijk vaak lastig te maken [tabel].8 9 Patiënten met chikungunya hebben vaker perifere polyartralgie van enkels, handen, polsen en voeten, en ook vaker lymfocytopenie, dan patiënten met dengue. Retro-orbitale pijn, centrale artralgie, trombopenie (en bloedingen), neutropenie en een verhoogde hematocriet treden juist minder vaak op. Ook malaria kan koorts, hoofdpijn en andere klachten van malaise geven, maar veroorzaakt zelden hevige gewrichtsklachten. Malaria kan dodelijk zijn en moet altijd uitgesloten worden.

TabelChikungunya en dengue vergeleken

	Chikungunya	Dengue
Symptomen
Koorts	++	++
Artralgie	+ (perifeer)	+ (centraal)
Retro-orbitale pijn	–	++
Exantheem/rash	+	++
Myalgie	+	+
Kleine bloedingen	+	++
Hypotensie	+/–	+
Incubatietijd	3-7 dagen(spreiding 1-12)	5-7 dagen(spreiding 2-15)
Aanvullend onderzoek
Trombocytopenie	+/–	++
Lymfocytopenie	+	–
Neutropenie	–	+

Het is niet gebruikelijk dat een episode van chikungunya ernstig verloopt, maar met name kinderen en ouderen kunnen eraan overlijden.15 Vaak zijn het ouderen met comorbiditeit zoals cardiovasculaire of respiratoire ziekten, bij wie de infectie leidt tot leverfalen, meningo-encefalitis of multiorgaanfalen.7 Zwangere vrouwen die met CHIKV geïnfecteerd zijn, kunnen het virus op hun kind overbrengen.16 17 In een deel van de geïnfecteerde neonaten ontstonden tijdens de uitbraak in Reúnion daags (range 3-7 dagen) postpartum ernstige complicaties, zoals hersenzwelling en cerebrale bloedingen, waarbij enkele neonaten blijvend gehandicapt raakten. Minder ernstige uitingen van de infectie waren pijn, koorts en trombopenie in 90% van de geïnfecteerde neonaten.

Herinfectie kan bij dengue een paradoxale immuniteitsreactie opwekken en daardoor veel heviger verlopen dan de voorgaande infectie, soms zelfs dodelijk zijn.18 Bij chikungunya is dit niet het geval: bij herinfectie zullen de verschijnselen minder hevig zijn of zelfs achterwege blijven door de gevormde immuniteit.19

De diagnose chikungunya is in de acute fase alleen te stellen op basis van PCR. In het bloed kan na vijf dagen IgM worden aangetoond en na tien dagen IgG.9 20 De sensitiviteit en specificiteit van deze twee bepalingen zijn hoger dan 95%. Omdat deze diagnostiek in Nederland weinig wordt aangevraagd, voeren regionale laboratoria haar niet zelf uit maar sturen ze aanvragen voor onderzoek naar CHIKV (serologie en PCR) door naar het RIVM in Bilthoven. De totale tijd tussen afname en diagnose is bij een standaardaanvraag tien dagen (bij een spoedindicatie uiteraard korter).

Patiënte A (vervolg)

Bij het lichamelijk onderzoek zien wij een matig zieke Creoolse vrouw, die kermend van de pijn op het ziekenhuisbed ligt. Lichamelijk onderzoek toont geen focus voor de koorts (op dat moment 39,8 °C). Haar linker pols vertoont een duidelijke, warm aanvoelende zwelling. Roodheid is gezien haar huidskleur lastig te interpreteren. De andere gewrichten zijn niet-afwijkend.

De dienstdoende SEH-arts vermoedt dat de patiënte ofwel dengue ofwel chikungunya heeft (gezien een recente uitbraak in Frans-Guyana). Bij aanvullend bloedonderzoek is de enige opvallende bevinding een laag-normaal trombocytenaantal van 153 × 10⁹/l (referentiewaarden 150-450 × 10⁹/l). Na overleg met de dienstdoende internist wordt de patiënte opgenomen met vermoedelijk dengue (trombocytenaantal) ofwel chikungunya (klachten) en in een isolatiekamer gelegd. Later koopt de familie een klamboe en brengt deze in de kamer aan. Ze wordt behandeld met paracetamol 500 mg 4 dd en intraveneus ampicilline 1000 mg 3dd.

De dag erna wordt bloed afgenomen voor onderzoek naar dengue, chikungunya, hepatitis B, C en hiv, en wordt de dikkedruppeltest op malaria uitgevoerd. De uitslagen voor malaria, hepatitis B en C en hiv zijn negatief, de overige uitslagen worden pas na drie weken bekend. Het serumonderzoek naar dengue blijkt negatief, de PCR voor chikungunya is echter positief. De patiënte is dan al terug naar haar thuisland, zij verliet na vier dagen klachtenvrij het ziekenhuis, maar miste wel de bruiloft. Follow-up over restklachten is niet mogelijk. De autoriteiten in Frans-Guyana werden op de hoogte gesteld.

Behandeling

Er zijn op dit moment geen geneesmiddelen om chikungunya te behandelen, alleen om de koorts en pijn verminderen.3 20 Vanwege het potentiële gevaar van invaliditeit of zelfs overlijden moeten geïnfecteerde zwangeren, neonaten en ernstig zieke patiënten in een ziekenhuis worden opgenomen. Ook daar kan de virusinfectie zelf niet worden behandeld. Goede hydratie, monitoring en behandeling van de complicaties zijn de enige behandelopties.

Bij gebrek aan behandeling is preventie van de overdracht via muggen extra belangrijk. Omdat Aedes-muggen ook overdag actief zijn, biedt een klamboe om onder te slapen onvoldoende bescherming. Bij een verblijf in de Caraïben zou men dus continu een muggenwerend middel met DEET moeten gebruiken. De exacte werking van DEET is nooit onomstreden aangetoond, maar het lijkt erop dat de stof de reuksensoren van muggen verstoort en de aanmaak van cholinesterase remt.21 Recent onderzoek toont echter aan dat DEET geen onbeperkte bescherming biedt tegen Ae. aegypti: reeds na drie uur blootstelling wordt de mug minder gevoelig voor DEET.22

Patiënt B

Een 32-jarige man, docent van beroep, meldt zich op het spreekuur van de huisarts vanwege koorts en pijn in enkels en handen. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis. De klachten bestaan sinds zes dagen en zijn begonnen na een vakantie in de Dominicaanse Republiek. Bij aanvullende anamnese blijkt dat de klachten zijn begonnen in het vliegtuig terug naar Nederland. De klachten bestonden aanvankelijk uit koorts en hoofdpijn, maar later ook uit pijn in de gewrichten. Het pijnlijkst zijn de handen en de enkels, maar ook beide schouders zijn pijnlijk. De ernst van de klachten neemt toe. Ook geeft de man aan dat een niet-pijnlijke uitslag zich verspreidt over een groot deel van borst, buik en rug. De aanvullende anamnese vermeldt geen bijzonderheden.

Bij het lichamelijk onderzoek zien we een matig zieke, adipeuze 32-jarige man. Zijn gewrichten in schouders en handen zijn niet gezwollen en niet rood, de gewrichten van beide enkels zijn niet rood, maar wel licht gezwollen en warm aanvoelend. De huiduitslag bestaat uit erythemateuze maculae over grote delen van thorax, abdomen en rug. Verder lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen.

De huisarts vermoedt dengue en laat naast een algeheel bloedbeeld ook antistoffen tegen het denguevirus bepalen. Het bloedbeeld is niet afwijkend, de antistoffen zijn negatief. Na overleg met de plaatselijke internist-infectioloog besluit de huisarts ook bloedonderzoek naar chikungunya te laten uitvoeren. IgM en IgG blijken positief te zijn, waarna de diagnose infectie met chikungunyavirus wordt gesteld. Na een week herstelt de patiënt spontaan. Voor de pijn heeft hij paracetamol gebruikt.

Relevantie voor huisartsen in Nederland

Medio oktober 2013 presenteerden zich bij een huisarts op het Franse Saint Martin binnen korte tijd meerdere patiënten met artralgie en koorts.2 23 Drie van hen bleken besmet met CHIKV. Aangezien het Caraïbische klimaat gunstig is voor autochtone transmissie, verspreidde het virus zich snel naar omringende eilanden [figuur 3].

In januari 2014 volgden meerdere eilanden in het Caraïbisch gebied. In februari verspreidde de infectie zich naar het vasteland van Zuid-Amerika, namelijk Frans Guyana. Vanaf juni werden er gevallen genoteerd in Suriname, later ook op Curaçao. Verder raakte Noord-Amerika langzaam besmet. Vanaf mei is er een grote uitbraak te zien in met name de zuidelijke staten van de USA die zich in hoog tempo voltrok. Eind mei 2014 stond de teller op in totaal 103.018 verdachte personen en 4406 bewezen geïnfecteerde personen. Ook zijn er inmiddels geïnfecteerde Europese toeristen gerapporteerd, met name in Frankrijk.24 25 26

Overigens wordt beweerd dat enkele toeristische eilanden gegevens achterhouden uit angst voor een terugval in het toerisme. Van de patiënten in de huidige uitbraak is circa 5% in een ziekenhuis opgenomen, de mortaliteit is nog niet bekend.24 25 Ook over ziekteverzuim en klachten op langere termijn, zoals persisterende artralgie, is niets bekend. Gegevens over de uitbraak worden bijgehouden door de Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov/chikungunya).

De Caraïbische eilanden zijn populaire vakantiebestemmingen en vakantiegangers die ziek naar Nederland terugkeren, zullen zich in eerste instantie bij hun huisarts melden. Deze zal dan de mogelijkheid van chikunguya moeten overwegen. Als een patiënt zich presenteert met koorts en gewrichtsklachten na een bezoek aan de Caraïben, adviseren wij actief aanvullend onderzoek te doen naar chikungunya en dengue.

Literatuur

1.↲↲Caglioti C, Lalle E, Castilletti C, Carletti F, Capobianchi MR, Bordi L. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiol 2013;36:211-27.
2.↲↲Leparc-Goffart I, Gougairede A, Cassadou S, Prat C, De Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet 2014;383:514.
3.↲↲↲Pialoux G, Gaüzère BA, Jauréguiberry S, Strobel M. Chikungunya, an epidemic arbovirosis. Lancet Infect Dis 2007;7:319-27.
4.↲↲Robinson MC. An epidemic of virus disease in Southern Province, Tanganyika Territory, in 1952-53. I. Clinical features. Trans R Soc Trop Med Hyg 1955;49:28-32.
5.↲↲Parola P, De Lamballerie X, Jourdan J, Rovery C, Vaillant V, Minodier P, et al. Novel chikungunya virus variant in travelers returning from Indian Ocean islands. Emerg Infect Dis 2006;12:1493-9.
6.↲Rezza G, Nicoletti L, Angelini R, Romi R, Finarelli AC, Panning M, et al. CHIKV study group. Infection with chikungunya virus in Italy: an outbreak in a temperate region. Lancet 2007;370:1840-6.
7.↲↲Quatresous I. Chikungunya outbreak in Reunion, a French overseas departement. Euro Surveill 2006;11:e060202.1.
8.↲↲↲Gobbi F, Capelli G, Angheben A, Giobbia M, Conforto M, Franzetti M, et al. Summer Fever Study Group. Human and entomological surveillance of West Nile fever, dengue and chikungunya in Veneto Region, Italy, 2010-2012. BMC Infect Dis 2014;14:60.
9.↲↲↲↲↲Hassing RJ, Heijstek MW, Van Beek Y, Van Doornum GJ, Overbosch D. Chikungunya voor het eerst gediagnosticeerd in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:101-3.
10.↲Fischer D, Thomas SM, Suk JE, Sudre B, Hess A, Tjaden NB, et al. Climate change effects of Chikungunya transmission in Europe: geospatial analysis of vector’s climatic suitability and virus’ temperature requirement. Int J Health Geogr 2013;12:51.
11.↲Sergon K, Yahaya AA, Brown J, Bedja SA, Mlindasse M, Agata N, et al. Seroprevalence of Chikungunya virus infection on Grande Comore Island, union of the Comoros, 2005. Am J Trop Med Hyg 2007;76:1189-93.
12.↲Marimoutou C, Vivier E, Oliver M, Boutin JP, Simon F. Morbidity and impaired quality of life 30 months after chikungunya infection: comparative cohort of infected and uninfected French military policemen in Reunion Island. Medicine (Baltimore) 2012;91:212-9.
13.↲Riyaz N, Riyaz A, Rahima, Abdul Latheef EN, Anitha PM, Aravindan KP, et al. Cutaneous manifestations of chikungunya during a recent epidemic in Calicut, north Kerala, south India. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010;76:671-6.
14.↲Simon F, Parola P, Grandadam M, Fourcade S, Oliver M, Brougui P, et al. Chikungunya infection: an emerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean islands: Report of 47 cases. Medicine (Baltimore) 2007;86:123-37.
15.↲Pellot AS, Alessandri JL, Robin S, Sampériz S, Attali T, Brayer C, et al. Severe forms of chikungunya virus infection in a pediatric intensive care unit on Reunion Island. Med Trop 2012;72:88-93.
16.↲Fritel X, Rollot O, Gerardin P, Gauzere BA, Bideault J, Lagarde L, et al. Chikungunya-Mère-Enfant Team. Chikungunya virus infection during pregnancy, Reunion, France, 2006. Emerg Infect Dis 2010;16:418-25.
17.↲Gérardin P, Barau G, Michault A, Bintner M, Randrianaivo H, Choker G, et al. Multidisciplinary prospective study of mother-to-child chikungunya virus infections on the island of La Réunion. PLoS 2008;5:e60.
18.↲Halstead SB. Dengue hemorrhagic fever: two infections and antibody dependent enhancement, a brief history and personal memoir. Rev Cubana Med Trop 2002;54:171-9.
19.↲Volk SM, Chen R, Tsetsarkin KA, Adams AP, Garcia TI, Sall AA, et al. Genome-scale phylogenetic analyses of chikingunya virus reveal independent emergences of recent epidemics and various evolutionary rates. J Virol 2010;84:6497-504.
20.↲↲Van Esch AWC, De Mast Q. Een reiziger met koorts. Huisarts wet 2013;56:476-9.
21.↲Corbel V, Stankiewicz M, Pennetier C, Fournier D, Stojan J, Girard E, et al. Evidence for inhibition of cholinesterases in insect and mammalian nervous systems by the insect repellent deet. BMC Biol 2009;7:47.
22.↲Stanczyk NM, Brookfield JFY, Field LM, Logan JG. Aedes aegypti mosquitoes exhibit decreased repellency by DEET following previous exposure. PLoS One 2013;8:e54438.
23.↲Pan American Health Organization. Epidemiological alert: Chikungunya fever, 9 December 2013. Washington (DC): PAHO/WHO. http://www.paho.org/hq.
24.↲↲Pan American Health Organization. 21 February 2014 Epidemiological update chikungunya fever. Washington (DC): PAHO/WHO, 2014. http://www.paho.org/hq, geraadpleegd september 2014.
25.↲↲Johansson MA, Powers AM, Staples JE. Nowcasting the spread of chikungunya virus in the Americas. PLoS 2014;9:e104915.
26.↲Fischer M, Staples JE. Notes from the field: chikungunya virus spreads in the Americas – Caribbean and South America, 2013-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:500-1.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.