Er is in de huisartsenpraktijk een groeiende belangstelling voor vitamine-B12-tekort. Dit is te zien aan de jaarlijkse stijging van het aantal vitamine-B12-aanvragen binnen de eerste lijn. Bijvoorbeeld in de regio Nijmegen steeg dit van bijna 2000 aanvragen in 2004 tot ruim 11.500 in 2014. Het lijkt erop dat deze toename niet voortkomt uit een verhoogde incidentie van pernicieuze anemie, maar eerder uit de vermoede relatie tussen aspecifieke klachten (zoals vermoeidheid en duizeligheid) en vitamine-B12-deficiëntie. Onduidelijkheden over de interpretatie van vitamine-B12-uitslagen leidden in 2014 tot een NHG-Standpunt met aanbevelingen voor het diagnosticeren van een vitamine-B12-tekort.1
Dit NHG-Standpunt stelt dat klinische verschijnselen in combinatie met een vitamine-B12-uitslag onder 148 pmol/L voorwaarden zijn voor een bewezen vitamine-B12-tekort. In een commentaar op dit standpunt stellen Muskiet et al. terecht dat de potentiële ernst van een subklinische vitamine-B12-deficiëntie niet miskend mag worden.2 De meerderheid van de eerstelijnspatiënten heeft namelijk geen pernicieuze anemie, maar aspecifieke klachten. Deze patiënten zijn gebaat bij het vroegtijdig vaststellen of uitsluiten van een vitamine-B12-tekort. De behandeling van of de zoektocht naar de werkelijke oorzaak van de klachten kan dan zonder vertraging worden voortgezet.
Methylmalonzuurbepaling
Het huisartsenlaboratorium van Rivierenland Gelre (Nijmegen) voegt al sinds 2012 de methylmalonzuurbepaling (MMA-bepaling) automatisch toe bij een vitamine-B12-uitslag tussen 100-200 pmol/L. Dit naar aanleiding van een eerder advies in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.3 Een recente publicatie in Huisarts & Wetenschap stelde een grijs gebied vast van vitamine-B12-concentraties (100-200 pmol/L) waarbinnen adequate vitamine-B12-functionaliteit niet gegarandeerd is.4 Alleen een normale MMA-uitslag (
Onderzoek
Om meer inzicht te krijgen in het al dan niet suppleren op basis van de vitamine-B12- en MMA-uitslagen, hebben we een steekproef getrokken van 111 patiënten, verdeeld over vier huisartsenpraktijken, met een vitamine-B12-uitslag tussen 100-200 pmol/L en een meegerapporteerde MMA-uitslag. Met toestemming van deze patiënten hebben we in de status de laboratoriumuitslagen teruggezocht en het al dan niet suppleren vastgesteld. Zowel suppletie in de vorm van intramusculaire injecties als het advies van de huisarts om zelf oraal in te nemen werd gezien als vitamine-B12-suppletie.
We hebben zowel de door het laboratorium meegerapporteerde vitamine-B12-ondergrens (
TabelInvloed van de vitamine-B12- en MMA-uitslag op het besluit om vitamine B12 te suppleren
| Vitamine B12 100-150 pmol/L (n = 34) | Vitamine B12 150-200 pmol/L (n = 77) | |||
|---|---|---|---|---|
| Behandeling | MMA | MMA ? 350 nmol/L | MMA < 350 nmol/L | MMA ? 350 nmol/L |
| Vitamine-B12-suppletie | 13 | 10 | 8 | 12 |
| Geen behandeling | 9 | 2 | 46 | 11 |
Resultaten
Van de 111 patiënten met een vitamine-B12-uitslag tussen 100-200 pmol/L waren er 43 gesuppleerd [tabel]. Van deze 43 patiënten hadden 21 (49%) een normale MMA-uitslag. Zoals gezegd, hebben we deze groep nader gespecificeerd door de patiënten onder te verdelen in twee vitamine-B12-subgroepen. In de subgroep met een vitamine-B12-uitslag tussen 100-150 pmol/L waren 23 van de 34 patiënten gesuppleerd, van wie 13 patiënten met een normaal MMA. Deze 13 patiënten (57%) hadden geen functionele vitamine-B12-deficiëntie en werden onterecht met vitamine B12 gesuppleerd. In de subgroep met een vitamine-B12-uitslag tussen 150-200 pmol/L waren 20 van de 77 patiënten gesuppleerd, van wie 8 patiënten met een normaal MMA. Ook bij deze 8 patiënten (40%) was een vitamine-B12-tekort onwaarschijnlijk als oorzaak voor de klachten, maar zij kregen toch vitamine B12.
De resultaten van dit onderzoek laten zien dat een uitslag lager dan de vitamine-B12-ondergrens (
Aanbeveling
In tegenstelling tot het NHG-Standpunt stellen wij dat de MMA-bepaling van grote waarde is bij het uitsluiten van een vitamine-B12-tekort, met name bij patiënten met aspecifieke klachten. De MMA-bepaling kan eenvoudig door het laboratorium worden toegevoegd, al dan niet in een stroomschema, maar behoeft wel toelichting voor de aanvrager. Onze aanbeveling voor de laboratoria is om naast de MMA-uitslag een suppletie-advies te rapporteren. Dit zal inhouden dat een normale MMA-uitslag een vitamine-B12-tekort onwaarschijnlijk maakt en vitamine-B12-suppletie derhalve niet zinvol is. De huisarts kan dan meer duidelijkheid verschaffen aan de patiënt en verdergaan met vervolgonderzoek.
Literatuur
- 1.↲Wiersma T, Woutersen-Koch H. NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie. Huisarts Wet 2014;57:472-5.
- 2.↲Muskiet FAJ, Mathus-Vliegen E.M.H. NHG-Standpunt miskent subklinische vitamine-B12-deficiëntie. Huisarts Wet 2015;58:196-7.
- 3.↲Wiersinga WJ, De Rooij SE, Huijmans JG, Fischer C, Hoekstra JB. De diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie herzien. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2789-94.
- 4.↲Geutjes PJ, Van den Ouweland JMW. Combinatiescreening op vitamine-B12-tekort. Huisarts Wet 2015;58:234-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
