‘Focus je bij pijn op de lichamelijke én psychische klachten’

Gevraagd naar de aanloop naar haar onderzoek vertelt Gerrits: ‘Toen ik in Nijmegen studeerde deed ik mijn wetenschappelijke stage nog vóór ik mijn coschappen huisartsgeneeskunde liep in het Engelse Nottingham. Ik vond die stage heel leuk om te doen, dus een combinatie van onderzoek en opleiding trok me wel aan. In Nottingham deed ik nog een extra onderzoek met Toine Lagro-Janssen en met haar besprak ik ook een mogelijk aiothotraject. Maar ik wilde naar Amsterdam verhuizen, dus in Nijmegen blijven studeren was niet handig. En aan de VU deden ze veel op het gebied van soma en psyche; dat sprak me aan omdat het me leuk leek om te kijken naar de relatie tussen lichaam en geest. Op de afdeling daar had Harm van Marwijk contacten met het NESDA-onderzoekNoot 1, dus de gegevens die ik voor mijn onderzoek nodig had waren al verzameld en ik kon daarom volstaan met het houden van interviews. Dat kwam goed uit, want tijdens mijn stage had ik al ervaring opgedaan met gegevensverzameling en ik vond het fijn om dat niet opnieuw te hoeven doen. Dat heeft me veel tijd bespaard, waardoor ik binnen drie jaar kon promoveren!’

Gerrits onderzocht de relatie tussen pijnklachten enerzijds en depressie en angststoornissen anderzijds en focuste daarbij ook op het verloop in de tijd. ‘Pijnklachten gaan vaak vooraf aan de ontwikkeling van een depressie of angststoornis. Ik heb dus gekeken of mensen met pijnklachten vaker dan anderen op enig moment in de tijd een depressie of angststoornis ontwikkelden. Dat bleek inderdaad het geval. Bovendien, hoe meer de pijn door het lichaam verspreid is – met andere woorden: als er meerdere verschillende pijnlocaties zijn – hoe groter de kans was op depressie of angst. Vaak bleken daarbij vooral gewrichtspijnen mee te spelen.’

Heeft Gerrits ook gekeken naar de onderliggende aandoeningen die de pijnklachten veroorzaakten? ‘Nee, alleen migraine heb ik apart bekeken, maar verder is niet onderzocht of de pijnklachten zijn gerelateerd aan een bepaalde ziekte. Dat klopt ook goed met wat je als huisarts in je spreekkamer ziet: bij heel veel mensen die pijnklachten presenteren kun je geen specifieke onderliggende aandoening vinden. Pijnklachten komen nu eenmaal ontzettend veel voor; bij verreweg de meeste mensen die het spreekuur bezoeken is er wel sprake van pijn of een combinatie daarmee. Daarom heb ik vooral gekeken naar de ernst van de pijn en het effect daarvan op het dagelijks leven, hoe mensen de pijn beleefden en de duur van de pijn. We hebben de gegevens daarover gecorrigeerd op kortdurende, milde klachten; de pijn moest langdurig en ernstig zijn.’

Gerrits bekeek vervolgens vooral naar het beloop van de klachten: hoe beïnvloeden pijn enerzijds en depressie en angst anderzijds elkaar over de tijd heen? Gerrits: ‘Zo’n 15% van de mensen die we in het onderzoek includeerden, ontwikkelde een depressie of angststoornis; dat was dus inclusief de mensen die helemaal geen pijnklachten hadden. We vonden echter een duidelijke relatie tussen pijnklachten en het ontwikkelen van een depressie of angststoornis. Maar ook zagen we dat pijnklachten een slechter beloop en een grotere kans op recidieven van de depressieve en angstklachten veroorzaakten. Heel duidelijk kwam naar voren dat het aantal pijnlocaties, ernstige pijn en vooral gewrichtspijnen een negatieve invloed hadden.’

Heeft Gerrits enig idee waarom nu juist gewrichtspijnen zoveel negatieve invloed hebben op het ontwikkelen van angst en depressiviteit? ‘Ja, daar hebben we wel over nagedacht. Mensen met gewrichtsklachten worden vaak sterk gehinderd in hun dagelijkse bezigheden, meer dan door andere soorten pijn. Door hun gewrichtsklachten gaan mensen dus vaak minder bewegen, terwijl bekend is dat lichaamsbeweging een gunstig effect heeft op zowel pijn als depressie en angst. Het is belangrijk dat de huisarts zich realiseert dat lichaamsbeweging voor deze mensen op twee manieren extra belangrijk is: het is goed om te blijven bewegen als je bijvoorbeeld artrose hebt om je gewrichten soepel te houden, én het is goed tegen depressiviteit en angst. Maar ik vind het hoe dan ook belangrijk om je therapie te richten op beide soorten klachten, want mensen komen vaak terecht in een vicieuze cirkel waarin de problemen elkaar voortdurend versterken.

Is in het onderzoek van Gerrits ook meegenomen hoe alert huisartsen zijn op een zich eventueel ontwikkelende depressie of angststoornis bij hun patiënten met pijnklachten? ‘We hebben datgene wat mensen rapporteerden in interviews gelegd naast de gegevens van de huisartsen in het HIS. Daaruit bleek dat huisartsen de depressieve en angstklachten in tweederde van de gevallen herkenden. We wilden graag meenemen in het onderzoek of de diverse soorten pijn, zoals gewrichts- of hoofdpijn, leidden tot verschillen in de herkenning van depressie en angst, maar dat konden we niet goed uit elkaar halen. Duidelijk werd wel dat hoe ernstiger de pijnklachten waren, hoe groter de kans op herkenning was. Maar we weten niet of de huisarts de psychische klachten herkende doordat patiënten hun sombere of angstige gevoelens zelf presenteerden. Het kan dus zijn dat de huisarts heeft gezien dat de patiënt depressief of angstig overkwam, maar ook dat de huisarts vond dat er wel heel ernstige pijnklachten waren en dus wilde kijken of er daardoor ook sprake was van depressie en angst. Je zou natuurlijk het liefst willen dat de huisarts bij beide soorten symptomen goed verder kijkt!’

Is Gerrits zelf extra alert op depressie en angst bij haar patiënten met pijnklachten in haar spreekkamer? ‘Ja, dat denk ik wel, maar ik ben natuurlijk hoe dan ook met dit onderzoek begonnen omdat ik veel belangstelling heb voor het psychisch welbevinden van de patiënt. Ik denk overigens dat mijn bewustzijn van psychische problematiek verder is toegenomen door mijn onderzoek, dus ik ben misschien inderdaad wat alerter en ik geef denk ik wat eerder een vragenlijst mee aan de patiënt. Zo krijg ik af en toe een patiënt terug die meldt dat hij naar aanleiding van zo’n vragenlijst nu zelf ook denkt dat er meer aan de hand is dan alleen een lichamelijke probleem.’

In haar onderzoek toont Gerrits aan dat pijnklachten de depressieve en angststoornissen “onderhouden”. Uiteraard heeft dat gevolgen: ‘Mensen met pijnklachten genezen langzamer en het stappenplan uit de NHG-Standaard Depressie is bij hen niet zomaar van toepassing. Normaal hoef je bijvoorbeeld niet zoveel te doen bij lichte depressiesymptomen, die gaan vaak vanzelf wel over. Maar dat is anders bij mensen met veel pijn; hen zou je misschien eerder intensief moeten behandelen en wellicht ook langduriger.’

Is er ook sprake van beïnvloeding de andere kant op, dus dat depressie en angst de pijn negatief beïnvloeden? Gerrits: ‘Ja, ook dat komt veel voor. Mensen met depressieve of angststoornissen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van pijnklachten of verergering daarvan. Dat past bij de al genoemde vicieuze cirkel.’

Gerrits onderzocht niet alleen de relatie van pijnklachten met depressie en angst, ook bekeek ze of er een verband zichtbaar was met chronische aandoeningen. ‘Die relatie was veel minder duidelijk, maar we kunnen daar niet zo stellig over zijn. In de NESDA zijn mensen van 16 tot 65 jaar onderzocht. Bij hen kwamen nog maar weinig chronische ziekten voor; daarvoor zou je liefst naar een oudere leeftijdsgroep kijken. Bovendien kregen we via NESDA geen gegevens over de ernst van een chronische ziekte. Eigenlijk zou je je onderzoek naar een dergelijke relatie op een specifieke ziekte moeten richten, bijvoorbeeld op COPD, want dat zou interessante informatie kunnen opleveren. Nieuw onderzoek toont steeds meer aan dat bepaalde ziekten de hormoonhuishouding in het lichaam verstoren en dat zou mede de relatie kunnen verklaren tussen lichamelijke en psychische klachten. De link tussen pijn, diabetes en artrose enerzijds en depressie en angststoornissen anderzijds kan bijvoorbeeld liggen in de genen of in de hormoonhuishouding, maar ook in de plaats van de pijnregistratie in de hersenen want die ligt heel dicht bij het hersengebied waar emoties worden geregistreerd. Zelf denk ik dat de waarheid niet op één van deze vlakken ligt, maar een combinatie van diverse factoren zal blijken te zijn.’

Gerrits vervolgt: ‘Mocht er een verband met een van de genoemde biologische factoren blijken te zijn, dan komen er in de toekomst wellicht ook betere mogelijkheden om de combinatie van lichamelijke en psychische klachten te kunnen aanpakken. We weten al dat bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie ook een positief effect heeft op pijnklachten. Zo ook lijken antidepressiva effect te hebben op pijnklachten. Maar onze mogelijkheden zijn nog niet optimaal; daar ligt nog een gat dat we moeten dichten!’

Inmiddels ligt de promotie al ruim een jaar achter haar – hoe is het leven van Gerrits er daarna gaan uitzien? ‘Ik ben nog bezig met het laatste jaar van de opleiding en heb me daar sterk op gericht. Bovendien moest ik voor mijn onderzoek nog een paar artikelen doen, maar dat was redelijk snel afgerond. Ook was ik betrokken bij enkele artikelen van andere promovendi. En dan was er nog een zwangerschap, bevalling en verhuizing… dat was allemaal meer dan genoeg!’

En hoe gaat de toekomst van Gerrits eruitzien? ‘Over een paar maanden kan ik de opleiding afronden en de eerstkomende jaren zal het accent komen te liggen op het huisarts zijn. Maar daarna wil ik het huisartsenvak graag weer combineren met onderzoek. Of met onderwijs, want het laatste jaar was ik daarbij betrokken bij en dat vond ik erg leuk. In elk geval zal ik wel iets naast mijn huisartsenwerk gaan doen, want al vind ik het brede aspect van het vak heel leuk, ik zoek ook graag verdieping. Ik moet alleen nog even kijken wat er op mijn pad komt; dat is nu nog niet helemaal helder.’