ECG 10+: Systematisch ECG’s beoordelen

De hartfrequentie is normaal wanneer deze 60 tot 100 slagen/minuut bedraagt en is eigenlijk nooit problematisch of pathologisch bij frequenties van 50-60 slagen/minuut. Daaronder is er sprake van bradycardie, bij een frequentie boven de 100/minuut is er sprake van tachycardie. Normaal gesproken is het hartritme regelmatig.

Het hele ECG wordt van links naar rechts in tien seconden geschreven. Vermenigvuldiging van het aantal QRS-complexen met zes geeft dus de hartfrequentie per minuut. Bepaal verder of de QRS-complexen regelmatig of onregelmatig zijn. Bij volledige onregelmatigheid is de afstand tussen de R-toppen telkens wisselend [figuur 1a]. Bij sommige andere ritmes is er wel een regelmaat te herkennen, maar vallen één of enkele QRS-complexen daarbuiten [figuur 1b].

Bradycardie treedt op bij jonge, actieve mensen, bij AV-geleidingsvertraging (denk aan AV-blokken) en bij sicksinussyndroom. Tachycardie komt veel voor bij sinustachycardieën (bijvoorbeeld door koorts), maar ook bij atriumfibrilleren. Minder vaak voorkomende tachycardieën zijn in volgorde van aflopende incidentie bij de westerse bevolking: AV-nodale re-entrytachycardie, atriumflutter, atriale tachycardie, ventrikeltachycardie, cirkeltachycardie over een accessoire verbinding bij het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom (WPW), torsades des pointes en ventrikelfibrilleren. Een normaal sinusritme is regelmatig. Wel kan er een lichte variatie in het RR-interval optreden onder invloed van de ademhaling. Een volledig irregulair ritme is feitelijk altijd te wijten aan atriumfibrilleren [figuur 1a]. Daarnaast zijn er diverse ‘regelmatige onregelmatigheden’, zoals een ventriculaire extrasystole [figuur 1b].

Hoewel de elektrische stroom driedimensionaal door het hart loopt, geldt bij een normaal sinusritme dat de stroom grofweg van rechtsboven (sinusknoop) naar linksonder (linkerkamer) loopt. Deze sterke versimpeling van de stroom door het hart heet de hartas. De hartas wordt beoordeeld in de extremiteitsafleidingen en is normaal wanneer die tussen de -30 en de +90 graden ligt (zie [figuur 2] waarin ook de afwijkende linker- en rechteras worden gedefinieerd). De hartas wordt bepaald door de afleiding met de hoogste R-top. De hartas loopt min of meer in dezelfde richting als die afleiding. De as is zeker normaal wanneer de R-toppen in afleiding I enerzijds en avF of II anderzijds de hoogste zijn van alle extremiteitsafleidingen.

Fors weefselverlies of forse weefseltoename veroorzaakt een asdeviatie. Zowel een forse linkerventrikelhypertrofie als een groot oud rechterventrikelinfarct leidt tot een te ver naar links gedraaide as, terwijl een forse rechterventrikelhypertrofie of een groot linkerventrikelinfarct de as naar rechts doet draaien. Let wel: ook foutieve elektrodeplaatsing leidt tot asafwijkingen!

De P-top is een weergave van de depolarisatie van het atrium (dus niet alleen van de sinusknoop!). De P-top is het best te beoordelen in afleiding II en V1. De P-top is niet afwijkend wanneer de hoogte in afleiding II maximaal 2,5 mm is, en de breedte maximaal 3 mm. P-toppen horen een glooiende vorm te hebben die bóven de basislijn uitsteekt (alles wat boven de basislijn uitsteekt wordt een positieve uitslag genoemd). Alleen in afleiding avR (die stroom richting de rechterschouder registreert) is een negatieve P-top normaal. Afleiding V1 registreert als enige stroom uit het hart vlak boven het rechteratrium. Hierdoor toont V1 de meeste details van de sinusknoop. In V1 mag er een bifasische P-top zijn, maar het negatieve deel hoort smaller en ondieper dan 1 mm te zijn [figuur 3].

Een te hoge of verbrede P-top is het gevolg van atriumdilatatie bij bijvoorbeeld COPD of mitralisklepstenose. Behalve in avR mag de P-top niet negatief zijn en alleen in V1 mag de P-top bifasisch zijn. Negatieve P-toppen in andere afleidingen wijzen op een ectopische, atriale (dus niet sinusale) bron voor de atriale activiteit. Afwezige P-toppen passen bij een gebrek aan georganiseerde atriale activiteit, en wijzen daarmee meestal op atriumfibrilleren [figuur 1a].

De PQ-tijd wordt gemeten van het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex en geeft daarmee de duur van de hele atriale depolarisatie en de geleidingstijd door de AV-knoop weer. Normaal is de PQ-tijd 120 tot 200 ms (3 tot 5 mm).

Een verlengde PQ-tijd (meer dan 5 mm) met een normale, niet verbrede P-top wijst op een vertraagde geleiding over de AV-knoop; dit wordt (eigenlijk ten onrechte) een eerstegraads AV-blok genoemd. De aandoening komt veel voor bij ouderdom en/of bepaalde medicatie (met name bètablokkers) [figuur 4]. Bij het tweedegraads AV-blok valt er zo nu en dan een QRS-complex weg (intermitterend blok). Bij een derdegraads AV-blok (of AV-dissociatie) is er geen enkele relatie tussen de atriale en ventriculaire activiteit; atria en ventrikels hebben hun eigen ritme.

Q-golven zijn negatieve uitslagen vóór de R-top. In een gezond hart wordt het ventrikelseptum van links naar rechts gedepolariseerd en tonen alle linksgelegen afleidingen daardoor een ondiepe smalle Q. Dit zijn dus fysiologische Q’s [figuur 5]. Een te diepe (dieper dan eenvierde van de hoogte van de eropvolgende R-top) of een te brede (breder dan 1 mm) Q suggereert een doorgemaakt infarct.

Wanneer in het hart weefselschade optreedt, loopt op de plek van de schade geen stroom meer. In afleidingen die het aangedane gebied goed in beeld brengen (afleiding II, III en avF brengen bijvoorbeeld de onderzijde van het hart goed in beeld), valt de R-activiteit hierdoor weg. De betreffende afleiding toont dan in plaats daarvan alleen nog stroom die in het tegenoverliggende deel van het hart van de elektrode áfloopt. Pathologische Q-golven wijzen dus op doorgemaakte infarcten en kunnen circa zes uur na het infarct zichtbaar worden.

Het QRS-complex toont de depolarisatie van linker- en rechterventrikel. De breedte van het QRS-complex geeft de tijd weer die nodig is voor de ventrikeldepolarisatie. De hoogte van de R- en S-toppen geven de voltages weer en geven informatie over de hoeveelheid weefsel die actief is in het gebied waarover de betreffende afleiding informatie geeft. De drie essentiële kenmerken van een normaal QRS-complex zijn [figuur 6]:

Wanneer het QRS-complex te breed is, wijst dat op een vertraagde geleiding in de ventrikels. Vaak is er sprake van een bundeltakblok. Wanneer er te lage of geen R-toppen te zien zijn in V1-4, wijst dat op een doorgemaakt infarct in de regio van het septum en/of de voorwand van de linkerventrikel. Wanneer er te veel activiteit is (te hoge R, te diepe S), wijst dit op hypertrofie van de linker- of rechterventrikel, afhankelijk van de locatie van de afwijkende QRS-complexen.

Tussen depolarisatie van de ventrikel (QRS-complex) en repolarisatie (T-top) trekken de ventrikels samen, maar is er geen elektrische activiteit. Het ST-segment hoort dan ook op de iso-elektrische lijn te liggen.

Er is sprake van ST-elevatie wanneer het ST-segment meer dan 1 mm boven de iso-elektrische lijn ligt. De bekendste oorzaak van een ST-elevatie is het acute myocardinfarct. Wanneer het ST-segment 1 mm of meer ónder de iso-elektrische lijn ligt, is er ST-depressie. Dit kan wijzen op allerlei afwijkingen (myocardischemie, linkerbundeltakblok, linkerventrikelhypertrofie), maar kan ook een aspecifieke bevinding zijn [figuur 7].

De T-top geeft de linkerventrikelrepolarisatie weer. Deze verloopt normaal gesproken in dezelfde richting als de depolarisatie. In afleidingen met een voornamelijk positief QRS-complex zal de T-top dus ook positief zijn [figuur 8].

T-top inversie betekent een negatieve T-top bij een overwegend positief QRS-complex, of een positieve T bij een negatief QRS. Als het QRS-complex vrijwel evenveel R als S heeft (bifasisch QRS) hoort de T-top vrij vlak te zijn. T-top inversie komt bij veel afwijkingen voor, maar is ook vaak zonder betekenis. De differentiaaldiagnose hierbij is (met afnemende incidentie en niet volledig): normaalvariant, bundeltakblok, hypertrofie met ‘strain’, myocardinfarct, acute neurologische aandoeningen, longembolie, pericardvocht. Hoge, spitse T’s treden op bij hyperkaliëmie. Vlakke T-toppen treden op bij hypokaliëmie of pericardvocht.

De QT-tijd begint bij het begin van het QRS-complex en eindigt waar een lijn door het steilste gedeelte van het dalende been van de T-top de iso-elektrische lijn snijdt [figuur 9]. De QT-tijd is de tijd die verstrijkt tussen start depolarisatie en einde repolarisatie van de ventrikels. Wanneer dit interval te groot wordt, bestaat er een verhoogd risico op dodelijke ritmestoornissen (‘torsades des pointes’). De normaalwaarde van de QT-tijd is frequentieafhankelijk. Een QT-tijd van minder dan 500 msec (12,5 mm) is zelden afwijkend.

Een QT-tijdverlenging kan het gevolg zijn van (combinaties van) QT-verlengende medicijnen óf van een aangeboren afwijking. Bij een medicamenteuze oorzaak dient de betreffende medicatie gestaakt te worden. In andere gevallen is verwijzing naar de cardioloog geïndiceerd.