Sterven: thuis of in het ziekenhuis?

In Nederland sterven veel mensen die thuis hadden willen sterven uiteindelijk toch in het ziekenhuis, zo blijkt uit recent onderzoek. Ondanks de verbeteringen in de palliatieve zorg in de afgelopen jaren, het steeds ruimere gebruik van mogelijkheden om actief in te grijpen bij het levenseinde en betere communicatie over prognose en behandelingsmogelijkheden lukt het toch vaak niet om thuis te blijven. De redenen daarvoor zijn niet duidelijk. Deze situatie brengt onrust in het afscheid nemen en het sterven met zich mee, en ook extra kosten.

In een nummer van de JAMA dat grotendeels is gewijd aan sterven en palliatieve zorg is een onderzoek gepubliceerd van een groep internationale onderzoekers, waaronder ook Nederlandse, die een aantal ontwikkelde, westerse landen met elkaar vergelijkt wat betreft de plaats van sterven. Hoe verhoudt onze zorg zich tot die in andere landen als het gaat om de plaats van overlijden en de zorgkosten die in de laatste levensfase worden gemaakt?

Opzet In een retrospectief observationeel onderzoek verzamelden onderzoekers uit zeven landen – Nederland, het Verenigd Koninkrijk, België, Duitsland, de Verenigde Staten, Noorwegen en Canada – de gegevens over patiënten met kanker. Naast de plaats van overlijden (wel of niet in het ziekenhuis) werden ziekenhuisopnamen, IC-opnamen, SEH-bezoek en chemotherapeutische behandelingen onderzocht. De onderzoekers keken naar opnamen en behandelingen kort voor overlijden (30 dagen) en over een langere periode (180 dagen). Vervolgens berekenden zij de kosten hiervan. Omdat niet alle landen alle gegevens konden leveren, analyseerden zij de gegevens van patiënten ouder dan 65 jaar als primaire uitkomstmaat. De onderzoekers verzamelden gegevens van ziektekostenverzekeraars, ziekenhuisregistraties en instanties als het CBS.

Resultaten In Nederland en de Verenigde Staten sterven relatief weinig mensen in het ziekenhuis, respectievelijk 29% en 22%. Deze getallen liggen hoger in de andere landen, waarbij Canada (52%) en België (51%) eruit springen, de overige landen liggen hier ongeveer tussenin. De ziekenhuiskosten in Nederland voor het laatste halve levensjaar bedragen iets meer dan €10.000; dit is ongeveer evenveel als in het Verenigd Koninkrijk maar minder dan in de andere landen. Met name in Canada zijn de uitgaven dubbel zo hoog.

Conclusie van de auteurs Landen die een actief beleid voeren om het sterven niet in het ziekenhuis te laten plaatsvinden, hebben ook een lager percentage opnamen en behandelingen, met een bijkomend verschil in kosten. In de Verenigde Staten zijn verpleeghuizen en hospices ingericht, mede om economische redenen. Ook in Nederland is er aandacht voor thuis sterven en palliatieve zorg, met weinig opnamen en behandelingen en ook lage kosten in de laatste fase.

Dit internationaal vergelijkende onderzoek laat zien dat de Nederlandse gezondheidszorg het goed doet, niet alleen wat betreft de wens van patiënten en familie maar ook wat betreft de kosten. De onderzoekers verzamelden een grote hoeveelheid data en ook in analyses over het aantal (chemotherapeutische) behandelingen en korte opnamen doet Nederland het goed ten opzichte van landen met een vergelijkbare gezondheidszorg. Er zitten echter, dat geven de auteurs zelf ook aan, nogal wat haken en ogen aan dergelijk vergelijkende onderzoeken. Door een andere registratie of verschillen in feitelijke kosten kan vertekening optreden. Culturele verschillen en wensen konden niet in het onderzoek worden verwerkt en bijvoorbeeld niet-verzekerde patiënten bleven buiten beeld.

In een groot kwalitatief Amerikaans onderzoek in hetzelfde nummer worden familieleden ondervraagd van patiënten die recent aan kanker zijn overleden. Een tijdige opname in het hospice, het vermijden van IC-opnamen in de laatste maand voor het overlijden en sterven buiten het ziekenhuis zagen zij als de betere zorg bij het levenseinde.

De wens om thuis of in een hospice rustig te midden van familieleden te overlijden is ook buiten Nederland een wens van veel patiënten met een maligne aandoening. Ondanks eerder onderzoek dat aangaf dat het nog beter kan, lijkt de Nederlandse zorg goed ingericht om deze wens te vervullen. Het belang van onderzoeken als deze is om dit te laten zien, al zeggen cijfers over de plaats van overlijden natuurlijk maar ten dele iets over de kwaliteit van de zorg. Met de relatief lage kosten kunnen overheid en verzekeraars mogelijk verder gestimuleerd worden om mogelijkheden voor verbetering in de zorg in de laatste levensfase in de eerste lijn te onderzoeken en te verruimen.