Samenvatting
Abstract
De kern
-
Trombocytenaggregatie enerzijds en vorming van fibrinedraden via de stollingsfactoren anderzijds leiden tot een stabiel stolsel. Elk antitrombotisch medicament grijpt aan via een van deze twee systemen.
-
De keuze voor de aard van de antitrombotische therapie is afhankelijk van de indicatie.
-
Daarnaast moet men het individuele bloedingsrisico van de patiënt meewegen.
-
Orale anticoagulantia zijn vooral van waarde bij een verhoogd veneus trombotisch risico, plaatjesremming bij een verhoogd arterieel trombotisch risico.
-
Combinaties van twee verschillende soorten plaatjesremmers zijn in sommige situaties te prefereren boven monotherapie met één plaatjesremmer.
-
Actueel onderzoek richt zich op de vraag bij welke patiënten een combinatie van drie verschillende antitrombotische middelen gezondheidswinst oplevert.
Inleiding
Bloedstolling
Ziekte door bloedstolling
Antitrombotische medicatie: plaatjesremmers of OAC
Combinaties van middelen: DAPT, triple-therapie
Indicaties
Indicatie | Voorkeursbehandeling | Opmerkingen | |
---|---|---|---|
Primaire preventie en diabetes mellitus type 2 | Géén antitrombotische therapie | Enige reductie van optreden hart- en vaatziekten, maar weegt niet op tegen bloedingsrisico | |
Stabiele angina pectoris | Aspirine (levenslang) | Bij overgevoeligheid aspirine: clopidogrel | |
Perifeer arterieel vaatlijden | Aspirine (levenslang) | Bij overgevoeligheid aspirine: clopidogrel | |
Aneurysma aortae abdominalis | Aspirine (levenslang) | Niet goed onderzocht, algemeen advies: aspirine gezien belangrijke correlatie aneurysma aortae abdominalis en atherosclerose | |
Acuut coronair syndroom | met ST-elevaties en/of stentplaatsing | Aspirine (levenslang)DAPT gedurende de eerste 9-12 maanden | |
zonder ST-elevaties en/of stentplaatsing | Aspirine (levenslang)DAPT gedurende de eerste 12 maanden | ||
Herseninfarct/ TIA | zonder atriumfibrilleren | Eerste twee weken aspirine met dipyridamol óf met clopidogrel. Daarna onderhoud: clopidogrel monotherapie óf DAPT (te weten aspirine en dipyridamol) | Monotherapie met clopidogrel is goedkoper en leidt tot minder hoofdpijn én minder bloedingscomplicaties, maar wordt vooral door de neuroloog voorgeschreven. In de NHG-Standaard wordt aspirine met dipyridamol als eerste keus aangehouden. |
met atriumfibrilleren | Zie ‘atriumfibrilleren met CHA2DS2-Vasc-score > 1’ | ||
Diepe veneuze trombose | OAC (VKA of NOAC) | Keuze OAC: VKA en NOAC gelijkwaardigDuur: 3 maanden bij directe aanleiding (bijvoorbeeld postoperatief), gedurende 6 maanden bij idiopathische diepe veneuze trombose | |
Longembolie | OAC (VKA of NOAC) | Keuze OAC: VKA en NOAC gelijkwaardigDuur: 6 maanden, levenslang bij recidief | |
Atriumfibrilleren met CHA2DS2-Vasc-score? 1 (ESC) of ? 2 (NHG) | OAC | Bij CHA2DS2-Vasc-score ? 1 géén aspirine, noch andere antitrombotische therapieESC-richtlijn adviseert ook bij CHA2DS2-Vasc-score = 1 OAC (met uitzondering van score van 1 door vrouwelijk geslacht zonder andere risicofactoren), bij CHA2DS2-Vasc-score = 0 géén antitrombotische therapie Keuze OAC: NHG-Standaard voorkeur VKA, ESC-richtlijn voorkeur NOAC | |
Atriumfibrilleren én acuut coronair syndroom | Afhankelijk van comorbiditeit en bloedingsrisico individuele patiënt: triple-therapie | Bewijs voor optimale strategie ontbreekt nog, individuele afweging.Triple-therapie of OAC combineren met 1 type plaatjesremmer. Bij te veel risico eventueel monotherapie met OAC |
Primaire preventie en diabetes mellitus type 2
Stabiele angina pectoris, perifeer arterieel vaatlijden en aneurysma aortae abdominalis
Acuut coronair syndroom
Herseninfarct/TIA zonder atriumfibrilleren
Diepe veneuze trombose en longembolieën
Atriumfibrilleren
Meerdere aandoeningen bij één patiënt
Atriumfibrilleren en doorgemaakt acuut coronair syndroom
Atriumfibrilleren en herseninfarct
Acuut coronair syndroom en herseninfarct
Bloedingen en contra-indicaties
Conclusie
Dankbetuiging
Reacties (3)
In het aangehaalde artikel van Wallentin et al. wordt beschreven dat het risico op niet-hemorragisch CVA of longembolie bij mensen die goed zijn ingesteld op een VKA niet significant verschilt van dabigatran 110 en 150. Dabigatran doet het op dit punt wél beter wanneer vergeleken wordt met patiënten op warfarine die slecht tot matig zijn ingesteld (PT in therapeutische zone < 65,5%). Vandaar de nuancering in ons artikel dat dabigatran - vergeleken met patiënten die goed zijn ingesteld op VKA - weliswaar leidt tot minder bloedingen, maar het aantal ischemische CVA's niet verlaagt. Het klopt dat de subgroep analyse hier niet geschikt is voor harde conclusies. We moeten hier in elk geval wél uit opmaken dat de PT van patiënten die op VKA ingesteld zijn, zo veel mogelijk binnen de therapeutische zone moet liggen.
Er is in meerde publicaties gerapporteerd dat NOACs minder intracraniële bloedingen geven, maar meer (niet fatale) gastro-intestinale bloedingen. Dit is waarschijnlijk een gevolg van het feit dat NOACs ook in het maagdarmkanaal al direct werken, terwijl een VKA pas na opname in het bloed actief kan worden door de werking via het remmen van vitamine K. In de meta analyse van Carmo et al. die u aanhaalt - en die verscheen na het verschijnen van ons artikel - lijkt dit effect op gastro-intestinale bloedingen in het geval van dabigatran vooral de dosering van 150mg te betreffen. Desondanks geldt in het algemeen dat de keuze voor een specifiek anticoagulans per individu gemaakt dient te worden en dat er bij patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen een reden kan zijn terughoudend te zijn met NOACs. De patiëntveiligheid is immers gebaat bij een goede afweging tussen trombose- en bloedingsrisico.
Mede namens de co-auteurs, Robert Willemsen
- Login om te reageren
Ik heb de auteur eind augustus om een reactie gevraagd.
Annet Sollie e-redacteur H&W
- Login om te reageren
In het artikel wordt bij ouderen (>75 jaar) een hoger aantal tractus digestivus bloedingen gerapporteerd voor NOAC, met name bij dabigatran. De geciteerde studies zijn Amerikaanse studies waarbij 150mg dabigatran aan ouderen wordt voorgeschreven. In Europa mag 150mg niet bij ouderen worden voorgeschreven en is 110mg geindiceerd. Volgens een recente meta analyse is bij 110mg in de dagelijkse praktijk geen verhoging van majeure of tractus digestivus bloedingen te zien (1).
Daarnaast wordt opgemerkt dat bij patienten die goed ingesteld zijn op VKA het aantal herseninfarcten niet afneemt ten opzichte van VKA en wordt gerefeerd aan Wallentin (2). Door het opdelen van de studiepopulatie in 4 groepen neemt de power af en zullen er niet snel significante resultaten worden gevonden in de subgroepen, terwijl anderzijds de kans op toevalsbevindingen toeneemt. Tevens zijn de p-waardes voor interactie niet significant. De conclusie van de geciteerde publicatie luidt dan ook: ‘When assessing the outcomes in the RE-LY trial in relation to centre-based mean INR control, the primary efficacy results remained consistent, with reductions in the rates of stroke and intracranial bleeding with 150 mg dabigatran twice daily and similar reductions of stroke and major and intracranial bleeding with 110 mg dabigatran twice daily, irrespective of INR control(..)’(2).
Deze conclusie is conform richtlijnen voor de interpretatie van subgroep analyses (3). Graag horen wij van u waarom u tot een andere conclusie bent gekomen.
Dr. W.H.Roemer, Medical Manager, Boehringer-Ingelheim
1. Carmo J, Moscoso Costa F, Ferreira J, Mendes M. Dabigatran in real-world atrial fibrillation. Meta-analysis of observational comparison studies with vitamin K antagonists. Thromb Haemost 2016; 116: (Epub ahead of print): July 28, 2016 http://dx.doi.org/10.1160/TH16-03-0203.
2. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-983.
3. Yusuf S, Wittes J, Probstfield J, Tyroler HA. Analysis and interpretation of treatment effects in subgroups of patients in randomized clinical trials. JAMA. 1991;266:93-98.
- Login om te reageren