Therapieontrouw: who cares?

Therapieontrouw is een relevant fenomeen voor huisartsen, zij schrijven in Nederland 80% van alle receptplichtige geneesmiddelen voor.1 2 Er is al veel bekend over de manier waarop de (huis)arts therapietrouw kan bevorderen. Een echte dialoog met de patiënt over het daadwerkelijk gebruik van de medicatie is daarbij het belangrijkste middel.3 4 5 Ondanks alle aandacht voor patiëntgerichte communicatie, ook in dit tijdschrift, gaat de huisarts deze dialoog vaak uit de weg.6 7 8 9 10 11

De ‘evidence-based kunst van het voorschrijven’

Onlangs verscheen in The Journal of Family Practice een artikel over therapietrouw: ‘The art and science of prescribing’.12 De auteurs beschrijven op basis van wetenschappelijk onderzoek een aantal patiënt- en artsfactoren die invloed hebben op therapietrouw en komen daarmee tot richtlijnen voor het ‘state of the art’ voorschrijven van geneesmiddelen. Je zou kunnen spreken van de ‘evidence-based kunst van het voorschrijven’. Allereerst zijn er praktische tips, zoals minder frequente dosering, schriftelijke informatie, uitleg met gebruik van afbeeldingen en sms’jes ter herinnering. De auteurs leggen echter de nadruk op goede communicatie met de patiënt, bij het eerste recept en bij de controles. Voor Nederlandse huisartsen zijn hun communicatieadviezen niet zo verrassend: zorg dat de patiënt zich gehoord voelt; zorg dat je weet waar hij of zij voor komt en wat hem of haar daarbij bezighoudt; sluit daarbij aan met diagnostiek en behandelplan; en vooral: bespreek met de patiënt of dit plan voor hem of haar het beste alternatief is, acceptabel en uitvoerbaar. De auteurs houden aldus een pleidooi voor wat we patiëntgerichte communicatie noemen: communicatie met aandacht voor klacht, ziekte, diagnose en beleid, naast aandacht voor beleving, vragen, wensen, mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt.

Huisartsopleidingen trainen hun aios sinds jaar en dag in patiëntgerichte communicatie en tijdschriften publiceren er regelmatig over.3 4 5 6 7 9 Zo publiceerde Huisarts & Wetenschap in 2013 ‘Medicatietrouw bevorderen met patiëntgerichte communicatie’.3 Er is dus al geruime tijd veel informatie beschikbaar over ‘hoe het moet’, maar ook de Nederlandse huisarts past de kunst van het voorschrijven blijkens onderzoek weinig toe.6 7 9 10 11

Wat weerhoudt de huisarts?

Het NIVEL heeft in 2010 aan huisartsen gevraagd wat hen ervan weerhoudt therapietrouw met hun patiënten te bespreken. Onderzoekers keken samen met huisartsen naar video-opnames van hun consulten en vroegen hen, als ze het gesprek over het geneesmiddelgebruik opvallend achterwege lieten, waarom dat zo was.14 Ik bespreek hieronder de diverse antwoorden van huisartsen.

Gebrek aan tijd

Huisartsen zeiden vaak dat er geen tijd is voor het bespreken van het medicijngebruik.

Dat is begrijpelijk. Tien minuten per consult is weinig. Een huisarts zal echter nooit zeggen dat hij deze keer geen diagnose heeft gesteld of geen advies heeft gegeven, omdat daar te weinig tijd voor was. Kennelijk vinden huisartsen het stellen van de juiste diagnose en het kiezen van het juiste beleid belangrijker dan de juiste uitvoering van dat beleid door de patiënt. Kennelijk voelt het bespreken van het medicijngebruik minder als corebusiness. Mogelijk komt dit doordat huisartsen het zichzelf aanrekenen als de diagnose of het beleid onjuist blijkt te zijn. En dit wórdt ze ook aangerekend. Als de patiënt een juist advies niet opvolgt, is dat jammer maar huisartsen zullen zich dat minder aanrekenen. En het wórdt ze ook niet aangerekend. Therapieontrouw is dus niet echt hun probleem en dat maakt deze prioritering volstrekt begrijpelijk.

Een andere overweging bij het gebrek aan tijd ligt op het gebied van communicatievaardigheden. Gebruiken huisartsen die voldoende? Dokters zijn bang dat hun spreekuur uitloopt als ze doorvragen naar het medicijngebruik. Dat is een begrijpelijke zorg, maar communicatievaardigheden als beleefd onderbreken en structureren door het geven van een korte samenvatting kunnen hierbij helpen. Er is veel onderzoek gedaan dat aantoont dat goede communicatie niet veel meer tijd hoeft te kosten, en soms zelfs tijdwinst genereert.15 16 17

Eigen verantwoordelijkheid van de patiënt

Huisartsen zeiden dat de patiënt ook een eigen verantwoordelijkheid heeft.

We spreken vaak over de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. We zeggen tegen elkaar dat we die niet te veel moeten ‘overnemen’. We moeten ‘niet te veel zorgen’. Een lastig concept. Want waar eindigt dan precies de verantwoordelijkheid van de dokter en begint die van de patiënt? Wanneer zorgt de dokter te veel? Patiënten slikken om allerlei redenen hun medicatie niet: ze zien het belang niet, ze zijn bang voor bijwerkingen, ze kunnen het niet onthouden of ze willen geen patiënt zijn. We weten dat de dokter in een gesprek hierover kan helpen bij verwerking, irrationele ideeën kan wegnemen en kan motiveren. Dat kan beter gebruik van medicatie bevorderen.3 4 8 9 10 Voor zo’n gesprek kan de patiënt zelf niet of minder goed zorgen. Als de patiënt, ondanks goede gesprekken met de dokter, ervoor kiest de medicatie niet in te nemen is dat zijn eigen verantwoordelijkheid. Maar als de patiënt daartoe beslist zonder goede gesprekken met de dokter, hoe zit het dan? Stoppen de verantwoordelijkheid en de zorg van de dokter bij het voorschrift?

Paternalisme

Huisartsen zeiden het paternalistisch te vinden om te vragen of het lukt de medicatie naar behoren in te nemen.

Moderne huisartsen willen niet paternalistisch zijn. Ze vinden het echter geen probleem om diverse keren per dag vlot tot een advies te komen waarvan ze denken dat dat het beste is voor hun patiënt. Vaak zonder dat ze daarover al te veel informatie hebben uitgewisseld met de patiënt. Wat maakt dat ze het één paternalistisch vinden en het ander niet?

In mijn praktijk valt het wel mee met therapieontrouw

De huisartsen die meenden dat het in hun praktijk wel meeviel met therapieontrouw haastten zich om hieraan toe te voegen dat die opvatting op onduidelijke gronden is gebaseerd. Hoe zou het komen dat huisartsen de harde cijfers over matige therapietrouw zo makkelijk naast zich neerleggen? Zien ze de kwestie als een probleem van anderen of zijn ze niet geïnteresseerd in de therapietrouw van hun eigen patiënten?

Who cares?

De in het NIVEL-onderzoek geïnterviewde huisartsen zien principiële (eigen verantwoordelijkheid van patiënt, paternalisme) en praktische (tijd) bezwaren tegen grotere bemoeienis van hun kant en denken daarbij vaak dat therapieontrouw in hun eigen praktijk wel meevalt. Verder lijken ze het bevorderen van therapietrouw niet als hun corebusiness te zien. De vraag is gerechtvaardigd waarom ze dan in hemelsnaam communicatieadviezen ter bevordering van therapietrouw zouden opvolgen, nog los van de vraag of ze daarin voldoende vaardig zijn.

Waarom zouden huisartsen hun communicatiegedrag veranderen? Van den Eertwegh onderzocht dit onlangs bij huisartsen en chirurgen-in-opleiding.18 Zij zeiden dat ze in de eerste plaats moeten worden geconfronteerd met een probleem in hun communicatie voordat zij hierin een verandering willen overwegen. Ze moeten probleemeigenaar worden. Dat lukt alleen goed, zeggen ze, als er ruimte, tijd en veiligheid is om op incidenten te reflecteren en na te denken over nieuw gedrag. Begeleiding en scholing helpen daarbij.

Scholing, tijdschriftartikelen en leerboeken zijn vaak vooral gericht op gedragsalternatieven, in dit geval zijn dat communicatievaardigheden ter bevordering van therapietrouw. Maar de beschreven stap 1 in het leren − de confrontatie, de bewustwording van noodzaak en urgentie en van eigen aandeel, leidend tot probleemeigenaarschap − wordt hiermee niet gewaarborgd. Die stap is moeilijk voor de ander te regisseren. De vraag is ook of het moet en of het kan.

Bevordering therapietrouw: moet het?

Of het moet, bepalen wij vooral als beroepsgroep. Wil de beroepsgroep verantwoordelijkheid nemen voor het bevorderen van het goed uitvoeren van het behandelplan door de patiënt? De Toekomstvisie 2022 spreekt over optimale, op de individuele patiënt toegesneden zorg die in samenspraak vorm krijgt. Vanuit het veld roepen initiatieven als ‘Optimale zorg − Dappere dokters’ huisartsen en medisch specialisten op tot het gesprek met de individuele patiënt over de voor hem of haar optimale zorg.19 Je mag dus concluderen dat de beroepsgroep vindt dat de huisarts het gesprek over de haalbaarheid van het behandelplan, en dus over het werkelijke medicijngebruik, met de patiënt moet voeren. Wordt het dan geen tijd dat de beroepsgroep die visie duidelijker gaat ondersteunen door bijvoorbeeld een NHG-Standaard Bevordering therapietrouw te ontwikkelen, of breder ‘Gedeelde besluitvorming’, zodat voor iedereen helder is wat de ‘communicatiestandaard’ is bij het voorschrijven van geneesmiddelen?

Bevordering therapietrouw: kan het?

Rest de vraag of het kan. Is het mogelijk om de individuele huisarts probleemeigenaar te maken van betere communicatie ter bevordering van therapietrouw? Wat zou daarbij helpen? Zou zo’n NHG-Standaard helpen? Zou het bespreken van gedeelde besluitvorming en therapietrouw in de toetsgroep of intervisie helpen? Zouden video-opnames van het bespreken van het geneesmiddelgebruik helpen (in plaats van altijd weer de hulpvraag)? Zou meer aandacht hiervoor tijdens de opleiding helpen?

Tot slot

Huisartsen en chirurgen-in-opleiding zeggen een confrontatie met een probleem en hun eigen aandeel daarin nodig te hebben om probleemeigenaar te worden en hun gedrag blijvend te veranderen. Is het mogelijk om u van zulke confrontaties te voorzien? En heeft u daar zin in? Zou het helpen als ik nog eens zei dat u een belangrijk deel van uw werk voor niets doet, omdat de patiënt uw te weinig afgestemde advies niet kan of wil opvolgen? Helpt dit commentaar? Voelt u al een beetje een probleem?

Literatuur

1.↲Sabaté E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Genève: World Health Organization, 2003.
2.↲Www.therapietrouwmonitor.nl.
3.↲↲↲↲Van Staveren R. Medicatietrouw bevorderen met patiëntgerichte communicatie. Huisarts Wet 2013;56:472-5.
4.↲↲↲Rietmeijer C. Motiverende gespreksvoering. Huisarts Wet 2014;57:202-5.
5.↲↲Van Veenendaal H, Rietmeijer C, Voogdt-Pruis H, Raats I. Samen beslissen is beter. Huisarts Wet 2014;57:524-7.
6.↲↲↲Bensing J. De nieuwe kleren van de huisarts. Huisarts Wet 2007;50:470-3.
7.↲↲↲Van der Weijden T, Sanders-van Lennep A. Keuzehulpen voor de patiënt. Huisarts Wet 2012;55:516-21.
8.↲↲Silverman J, Kurtz S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg, een evidence-based benadering. 2e druk. Den Haag: Lemma, 2006.
9.↲↲↲↲Van Dulmen S, Noordman J. Motiverende gespreksvoering bij leefstijladviezen. Huisarts Wet 2013;43:15.
10.↲↲↲Prins M, Schoen T, Doggen C, Van Dijk L, Van Dulmen S. Het betrekken van het perspectief van patiënt en voorschrijver bij het verbeteren van de communicatie over geneesmiddelen en therapietrouw. Utrecht: NIVEL, 2008.
11.↲↲Van Dulmen S, Sluijs E, Van Dijk L, De Ridder D, Heerdink R, Bensing J. Patient Adherence to medical treatment: a review of reviews. BMC Health Services Research 2007;7:55.
12.↲Shivale S, Dewan M. The art and science of prescribing. J Fam Pract 2015;64:400-6.
13.Www.medischcontact.nl/Opinie/Blogs/Henriette-van-der-Horst-1/Bericht-Henriette-van-der-Horst/152040/De-minister-en-gedeelde-besluitvorming-Henriette-van-der-Horst.htm.
14.↲Van Dulmen S, Van Bijnen E. What makes them (not) talk about proper medication use with their patients? An analysis of the determinants of GP communication using reflective practice. International Journal of Person Centered Medicine 2011;1.1:27-34.
15.↲Levinson W, Gorawara-Bhat R, Lamb J. A study of patient clues and physician responses in primary care and surgical settings. JAMA 2000;284:1021-7.
16.↲Roter DL, Stewart M, Putnam SM, Lipkin M, Stiles W, Inui TS. Communication patterns of primary care physicians. JAMA 1997;277:350-6.
17.↲Butow PN, Brown RF, Cogar S, Tattersall MHN, Dunn S M. Oncologists’ reactions to cancer patients’ verbal cues. Psycho-Oncology 2002;11:47-58.
18.↲Van den Eertwegh V, Van Dalen J, Van Dulmen S, Van der Vleuten C, Scherpbier A. Residents’ perceived barriers to communication skills learning. Comparing two medical working contexts in postgraduate training. Patient Educ Couns 2014;95:91-7.
19.↲Https://amsterdam-almere.lhv.nl/dappere-dokters-0.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.