Samenvatting
De Schepper E. Hoort lumbale MRI thuis in de eerste lijn? Huisarts Wet 2017;60(1):21-3.
Huisartsen in Nederland kunnen tegenwoordig patiënten doorverwijzen voor een MRI van de lumbale wervelkolom. Gegevens over het gebruik hiervan ontbraken echter nog. Dit was voor ons een reden om een cohortonderzoek op te zetten naar het gebruik van lumbale MRI door de Nederlandse huisarts. Een van de meest opvallende resultaten van ons onderzoek was dat het merendeel van de patiënten op het moment van verwijzen al langdurige, ernstige klachten had. Daarnaast werd er in de MRI-verslagen een relatief groot aantal discuspathologieën gerapporteerd. De beslissing van de huisarts om een patiënt al dan niet te verwijzen naar een specialist bleek niet afhankelijk van deze MRI-bevindingen. Ook bleken de MRI-bevindingen geen rol te spelen bij het voorspellen van herstel. In een klinisch perspectief roepen deze resultaten een aantal vragen op over het nut van de lumbale MRI in de huisartsenpraktijk. Om te beoordelen of een MRI van de lumbale wervelkolom moet worden behouden in het diagnostisch traject van de eerstelijnszorg of tot de tweede lijn moet worden beperkt, is een goed ontworpen gerandomiseerde trial naar de diagnostische nauwkeurigheid en kosteneffectiviteit ervan vereist. Tot die tijd luidt het advies om zo veel mogelijk de NHG-Standaard, die beeldvormende diagnostiek door de huisarts ontraadt, te volgen.
Abstract
De Schepper E. Usefulness of lumbar MRI in general practice. Huisarts Wet 2017;60(1):21-3.
General practitioners (GPs) in the Netherlands can now refer patients for MRI of the lumbar spine, but as yet there are no data on its use. For this reason, this cohort study investigated the use of lumbar MRI by Dutch GPs. One of the most striking findings was that at the time of referral most patients had had lasting symptoms and complaints for a long time. Furthermore, the MRI reports indicated that there were a relatively high number of disc pathologies. The MRI findings did not influence the GP’s decision to refer a patient to a specialist or the prognosis regarding recovery. From a clinical perspective, these results raise a number of questions about the usefulness of lumbar MRI in general practice. In order to establish whether MRI of the lumbar spine should be used as diagnostic instrument in primary care or restricted to secondary care, a well-designed randomized trial of diagnostic accuracy and cost-effectiveness is required. Until then, GPs are advised to follow the recommendations of the relevant Dutch College of General Practitioner’s guideline, which advises against diagnostic imaging in primary care.
De kern
-
Veel zorgverzekeraars vergoeden lumbale MRI’s die huisartsen aanvragen, en er zijn aanwijzingen dat huisartsen op grote schaal van deze mogelijkheid gebruikmaken.
-
MRI-bevindingen spelen geen rol bij het voorspellen van het herstel of bij de beslissing om te verwijzen.
-
De kosteneffectiviteit van lumbale MRI’s in de eerste lijn is nog niet bekend; een gerandomiseerde trial is vereist.
-
Voorlopig luidt daarom het advies om zo veel mogelijk de richtlijnen te volgen en geen MRI-onderzoek te laten doen bij klachten van de lumbale wervelkolom.
Inleiding
De huisarts is de zorgverlener die het vaakst wordt bezocht vanwege rugpijn.123 Bij lagerugpijn maakt men doorgaans onderscheid tussen specifieke en aspecifieke lagerugpijn.4 Specifieke lagerugpijn betreft klachten die worden veroorzaakt door een specifiek pathofysiologisch mechanisme, zoals een hernia nuclei pulposi, infectie, fractuur of tumor. Bij aspecifieke lagerugpijn gaat het om rugpijn waarvoor geen specifieke oorzaak aantoonbaar is.4Bijongeveer 80 tot95% van de mensen metlagerugpijn vindt men geen specifiekeoorzaak.
Een adequate behandeling van patiënten met lagerugpijn begint met het stellen van de juiste werkdiagnose. Deze bepaalt het gewenste vervolgtraject, bijvoorbeeld geruststelling en advisering bij onschuldige aspecifieke rugpijn, maar ook verwijzing naar de tweede lijn voor aanvullende diagnostiek of behandeling bij verdenking op een specifieke oorzaak. Maar hoe kunnen we een onderscheid maken tussen de kleine groep rugpijnpatiënten met een specifieke aandoening en de grote groep patiënten met aspecifieke lagerugpijn?
In Nederland wordt dit onderscheid vooral gemaakt door de huisarts, en vrijwel uitsluitend op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Uiteindelijk blijkt bij een klein aantal patiënten ook diagnostische beeldvorming nodig.
MRI in de eerste lijn
De laatste jaren zijn de technieken om de anatomie van de onderrug te visualiseren aanzienlijk verbeterd en zijn ze ook algemeen beschikbaar. Over de hele wereld gebruiken artsen in veel gevallen geavanceerde beeldvorming met MRI. Ook huisartsen in Nederland kunnen tegenwoordig patiënten doorverwijzen voor een MRI van de lumbale wervelkolom. Ongeveer zes jaar geleden besloot de Nederlandse Zorgautoriteit dat zorgverzekeraars voortaan ook lumbale MRI’s moeten vergoeden die zijn aangevraagd door huisartsen. De meeste zorgverzekeraars doen dat inmiddels ook. Bij een van de grootste MRI-centra van Nederland, dat een adherentiegebied heeft van ongeveer 1000 huisartsenpraktijken verspreid over heel Nederland, worden jaarlijks 2600 lumbale MRI’s gemaakt. Dit lijkt niet in overeenstemming met de richtlijnen van de NHG-Standaarden Aspecifieke lagerugpijn en Lumbosacraal radiculair syndroom, vanwege de geringe toegevoegde waarde ten opzichte van anamnese en lichamelijk onderzoek.
Omdat gegevens over het exacte gebruik van lumbale MRI door Nederlandse huisartsen ontbraken, hebben wij daar een observationeel, prospectief cohortonderzoek naar uitgevoerd. We hebben patiënten met lagerugpijn die door hun eigen huisarts voor een MRI van de rug waren verwezen geïncludeerd bij verschillende vestigingen van het MRI-Centrum, die verspreid door heel Nederland liggen. Vervolgens hebben we de geïncludeerde patiënten twaalf maanden gevolgd. We hebben de MRI-rapporten gescoord en informatie over de kenmerken van de patiënt, kenmerken van de klacht en eventuele rode vlaggen verzameld op baseline, en na drie en twaalf maanden follow-up.
Cohort
In totaal hebben we 683 patiënten geïncludeerd (53% man), met een gemiddelde leeftijd van 50 jaar (spreiding 19-80 jaar). Een van de eerste, meest opvallende resultaten van ons onderzoek was dat het merendeel van de patiënten op het moment van verwijzen al langdurige, ernstige lagerugklachten had. Deze patiënten gaven hun rug- en/of beenpijn een hoge score en scoorden hoog op invaliditeit [tabel]. Bovendien werd er in de MRI-verslagen een relatief groot aantal discuspathologieën gerapporteerd; bij 72% van de patiënten was er sprake van een hernia en bij 69% was er een compressie van de zenuwwortel te zien [tabel]. Deze prevalenties zijn veel hoger dan bij eerdere rugpijncohorten het geval is.78910
TabelBaselinekenmerken van de geïncludeerde 683 patiënten
| Kenmerken | Populatie(n = 683) | |
|---|---|---|
| Leeftijd, gemiddeld (sd) | 49,9 (12,5) | – |
| Man | 365 | 53% |
| Chronische rugpijn (> 3 maanden) | 455 | 67% |
| Ernst rugpijn (NRS), gemiddeld (sd) | 6,6 (2,0) | – |
| Uitstraling tot onder de knie | 450 | 66% |
| Invaliditeit (RDQ), gemiddeld (sd) | 13,5 (5,2) | – |
| Discushernia | 492 | 72% |
| Wortelcompressie | 472 | 69% |
| Ernstige oorzaak* | 22 | 3% |
*Ernstige oorzaak: fractuur, maligniteit en/of discitis
sd: standaarddeviatie; NRS: numeric rating scale (spreiding 0-10); RDQ: Roland Disability Questionnaire (spreiding 0-24)
Heeft de uitslag van de MRI gevolgen gehad voor het beleid van de huisarts, of anders gezegd: wat heeft de huisarts met de uitslagen van de MRI gedaan?
Van de 683 geïncludeerde patiënten rapporteerden 301 (55%) een bezoek aan een specialist in de eerste drie maanden follow-up. In een multivariaat model bleken vier items gerelateerd aan een verwijzing naar een specialist: ernstige beenpijn, een hoge score op invaliditeit, een rugoperatie in de voorgeschiedenis en lumbale stenose op de MRI (AUC = 0,70). Lumbale stenose was de enige MRI-bevinding die gerelateerd was aan een verwijzing naar een specialist.
Wanneer we echter een model maakten zonder de MRI-uitslagen, bleek dit net zo goed een verwijzing naar de specialist te kunnen voorspellen (AUC = 0,69). Met andere woorden, de beslissing van de huisarts om een patiënt al dan niet te verwijzen naar een specialist was niet afhankelijk van de resultaten van de MRI. Een mogelijke reden hiervoor kan zijn dat huisartsen de MRI in bepaalde gevallen niet louter hadden aangevraagd voor het ondersteunen van de beslissing om te verwijzen, maar bijvoorbeeld ter geruststelling van de patiënt en/of de huisarts zelf. Daarnaast zien we dat de voorspellende waarde van beide modellen niet groot was. Een mogelijke reden hiervoor is dat andere determinanten invloed hadden op de beslissing om te verwijzen, zoals het verzoek van de patiënt zelf.
Het uiteindelijkedoel van eendiagnostische testisom de klinischeuitkomst vandepatiëntte verbeteren.Momenteel staan goed uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken bovenaan in de onderzoekshiërarchie. In de praktijk gaan de meeste onderzoeken naar de waarde van MRI-diagnostiek bij lagerugklachten over de nauwkeurigheid van een diagnostische test om een aandoening aan te tonen of over de mate waarin de MRI prognostische informatie oplevert. Wij onderzochten de toegevoegde prognostische waarde van de MRI-bevindingen ten opzichte van bekende prognostische factoren voor herstel. Een lagere leeftijd, een betere kennis/opvatting over rugpijn, acute rugpijn, neurologische symptomen van het been en het ontbreken van aanhoudende klachten hingen significant samen met herstel. Toevoeging van de MRI-bevindingen leidde niet tot een betere voorspelling van herstel.
Vanuit klinisch perspectief roepen deze resultaten een aantal vragen op over het nut van de lumbale MRI in de huisartsenpraktijk bij patiënten met (a)specifieke lagerugklachten. Verdient de lumbale MRI nu wel of niet een plek binnen de eerste lijn?
Richtlijnen
Internationale richtlijnen raden aan om diagnostische beeldvorming alleen te gebruiken bij het vermoeden van ernstige pathologie (fractuur, maligniteit of discitis) of bij patiënten met ernstige radiculaire klachten voor wie een operatie wordt overwogen omdat ze gedurende ten minste zes tot acht weken niet hebben gereageerd op conservatieve zorg.1112 Op dit moment bestaat er een brede consensus: er is geen indicatie voor diagnostische beeldvorming bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn.
In een recente update van de NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom adviseert het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) huisartsen om geen geavanceerde beeldvorming bij patiënten met lagerugpijn te laten uitvoeren, maar om patiënten naar een specialist te verwijzen wanneer zij een verhoogde kans hebben op een specifieke oorzaak en wanneer er na zes tot acht weken nog geen sprake is van een voldoende afname van de radiculaire klachten.6 Hiermee distantieert het NHG zich van de beslissing van de Nederlandse Zorgautoriteit, die vindt dat MRI-onderzoek van de lumbale wervelkolom aangevraagd door de huisarts wel vergoed moet worden. Is dit een goede ontwikkeling of schieten we tekort als we de huisarts de mogelijkheid van een lumbale MRI onthouden?
De NHG-werkgroep geeft verschillende redenen voor de aanbeveling. Ten eerste verwacht de werkgroep dat het inzetten van MRI-diagnostiek door de huisarts niet zal leiden tot een afname van het aantal verwijzingen naar de tweede lijn. De prevalentie van afwijkingen bij MRI-diagnostiek is aanzienlijk en deze hebben over het algemeen geen klinische consequenties. De ervaring leert dat een aanzienlijk deel van de huisartsen moeite heeft met het interpreteren van de gevonden MRI-bevindingen.
Ten tweede acht de werkgroep het voorstelbaar dat indien huisartsen binnen de eerste lijn laagdrempelig MRI-diagnostiek kunnen aanvragen, ze dit eerder in het beloop zullen aanvragen, al dan niet op verzoek van de patiënt. Onderzoek heeft nooit aangetoond dat vroege diagnostiek een gunstige invloed heeft op het beloop van de klachten, angstreductie of arbeidsverzuim.
We weten inderdaad van een aantal gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken dat onmiddellijke routinematige beeldvorming van de lumbale wervelkolom bij patiënten met lagerugpijn zonder alarmsymptomen, geen betere klinische resultaten geeft in vergelijking met de gebruikelijke klinische zorg zonder onmiddellijke beeldvorming.13 Het is hierbij wel belangrijk om te bedenken dat deze conclusies voornamelijk zijn gebaseerd op onderzoeken met patiënten met acute of subacute, aspecifieke lagerugpijn. In ons cohort hebben we vastgesteld dat huisartsen vooral patiënten verwijzen met langdurige rugklachten en/of ernstige radiculaire klachten. Tot op heden zijn er in deze specifieke groep patiënten geen gecontroleerde onderzoeken gedaan naar de kosteneffectiviteit van MRI.
Het gebruik van MRI door huisartsen voor diagnostisch onderzoek bij en de behandeling van patiënten met lagerugpijn zou inderdaad kunnen leiden tot meer fout-positieve resultaten en tot hogere medische kosten. Aan de andere kant is het ook mogelijk dat het kan bijdragen tot snellere diagnostiek en minder ongerustheid bij de patiënt, en dat het overbodige verwijzingen naar de tweede lijn kan voorkomen. In ons cohort zagen we dat 55% van de patiënten uiteindelijk na de MRI werd doorverwezen naar een specialist. Het is dus mogelijk dat het gebruik van MRI door de huisarts bij maximaal 45% van de patiënten heeft geresulteerd in minder verwijzingen naar het ziekenhuis.
Conclusie
We kunnen concluderen dat we nog niet weten wat de echte kosteneffectiviteit van lumbale MRI in de eerste lijn is. Om te beoordelen of een MRI van de lumbale wervelkolom moet worden behouden in het diagnostisch traject van de eerstelijnszorg of moet worden beperkt tot de tweede lijn, is een goed ontworpen gerandomiseerde trial naar de diagnostische nauwkeurigheid en kosteneffectiviteit ervan vereist. Tot die tijd luidt het advies om zo veel mogelijk de NHG-Standaard te volgen, die beeldvormende diagnostiek door de huisarts ontraadt. Bespreek met de patiënt de beperkte waarde van MRI bij de diagnostiek en maak duidelijk dat het verrichten van een MRI niet tot een sneller herstel leidt. Leg daarnaast ook uit dat het verrichten van een MRI geen consequenties heeft voor het beleid indien er geen vermoeden bestaat van een ernstige oorzaak voor de klachten.
Literatuur
- 1.↲Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, Schersten B. Impact of chronic pain on health care seeking, self care, and medication. Results from a population-based Swedish study. J Epidemiol Community Health 1999;53:503-9.
- 2.↲Molano SM, Burdorf A, Elders LA. Factors associated with medical care-seeking due to low-back pain in scaffolders. Am J Ind Med 2001;40:275-81.
- 3.↲Waxman R, Tennant A, Helliwell P. Community survey of factors associated with consultation for low back pain. BMJ 1998;317:1564-7.
- 4.↲↲Koes BW, Van Tulder MW. Evidence-based handelen bij lage rugpijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013.
- 5.↲De Schepper EIT. Diagnostics in low back pain [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2016.
- 6.↲↲Schaafstra A, Spinnewijn W, Bons S, Borg M, Koes B, Ostelo R, et al. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (Tweede herziening). Huisarts Wet 2015;58:308-20.
- 7.↲Campbell P, Foster NE, Thomas E, Dunn KM. Prognostic indicators of low back pain in primary care: five-year prospective study. J Pain 2013;14:873-83.
- 8.↲Hill JC, Konstantinou K, Egbewale BE, Dunn KM, Lewis M, Van der Windt D. Clinical outcomes among low back pain consulters with referred leg pain in primary care. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:2168-75.
- 9.↲Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B, Emerson SS, Gray DT, Overman S, et al. Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2810-8.
- 10.↲Mehling WE, Gopisetty V, Bartmess E, Acree M, Pressman A, Goldberg H, et al. The prognosis of acute low back pain in primary care in the United States: a 2-year prospective cohort study. Spine (Phila Pa 1976) 2012;37:678-84.
- 11.↲Chou R, Deyo RA, Jarvik JG. Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low back pain. Radiol Clin North Am 2012;50:569-85.
- 12.↲Koes BW, Van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 2007;334:1313-7.
- 13.↲Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:463-72.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
