-
Deze standaard besteedt meer aandacht aan de mogelijkheid van een extra-uteriene graviditeit (EUG) als oorzaak van vaginaal bloedverlies en/of buikpijn.
-
Bij een zwangerschapsduur korter dan zes weken is echoscopie onvoldoende betrouwbaar om een intacte zwangerschap aan te tonen en wordt bij een vermoeden van een miskraam geadviseerd het spontane beloop van vaginaal bloedverlies af te wachten tot de termijn van zes weken; bij een zwangerschapsduur vanaf zes weken wordt in overleg met de vrouw een transvaginale echoscopie verricht.
-
Bij een niet-vitale zwangerschap is medicamenteuze behandeling mogelijk in de tweede lijn; deze behandeling kent op lange termijn minder bijwerkingen dan curettage.
-
Bij vrouwen met herhaalde miskramen is chromosoomonderzoek in de eerste lijn niet meer geïndiceerd; dit onderzoek vindt alleen in de tweede lijn plaats op strikte indicatie.
-
Deze standaard bevat afspraken over de samenwerking tussen huisartsen en verloskundigen.
-
Bij bloedverlies in het eerste zwangerschapstrimester blijft bij ongeveer de helft van de vrouwen de zwangerschap intact.
-
Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek gaat de huisarts bij vrouwen met vaginaal bloedverlies en/of buikpijn na of er een vermoeden is van een EUG.
-
Bij een vermoeden van een EUG is verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd en overlegt de huisarts over de mate van spoed.
-
Als er echoscopisch sprake blijkt te zijn van een niet-vitale zwangerschap, maakt de huisarts met de patiënte de keuze om het spontane beloop gedurende een tot twee weken af te wachten of voor behandeling te verwijzen naar de gynaecoloog.
-
Toediening van antiresus(D)-immunoglobuline is geïndiceerd bij alle resus(D)-negatieve vrouwen die na een zwangerschapsduur vanaf tien weken een miskraam hebben doorgemaakt. Dit is in principe de taak van de verloskundig hulpverlener. Indien een vrouw (nog) geen verloskundig hulpverlener heeft, is bepaling van de bloedgroep en toediening van antiresus(D)-immunoglobuline door de huisarts noodzakelijk.
Inbreng van de patiënt
Afweging door de huisarts
Delegeren van taken
Inleiding
Achtergronden
Begrippen
Epidemiologie
Pathofysiologie en beloop
Miskraam
Extra-uteriene graviditeit (EUG)
Andere oorzaken van vaginaal bloedverlies
Andere oorzaken van buikpijn
Beleving
Richtlijnen diagnostiek
Spoed
-
aanwijzingen voor een bedreigde circulatie (duizeligheid, transpireren, gevoel van flauwvallen);
-
hevig (meer en/of langduriger dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie) vaginaal bloedverlies;
-
hevige buikpijn.
-
buikpijn en/of
-
risicofactoren voor een EUG, zoals aanwijzingen voor tubapathologie (eerdere EUG, PID, subfertiliteit), eerdere tubachirurgie, fertiliteitsbehandeling, zwangerschap bij spiraalgebruik of na sterilisatie.
Anamnese
-
duizeligheid (‘licht in het hoofd’), transpireren, gevoel van flauwvallen;
-
laatste menstruatie (een voor de vrouw normale hoeveelheid bloedverlies, cyclusduur);
-
positieve zwangerschapstest (wanneer bepaald?);
-
mate en duur van het bloedverlies (meer en/of langduriger dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie), verlies van stolsels en/of weefselresten (wanneer en hoeveel?);
-
echoscopisch onderzoek tijdens deze zwangerschap (intra-uteriene zwangerschap vastgesteld?);
-
buikpijn (weeënachtig of continu, meer dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie?);
-
aantal en beloop van eerdere zwangerschappen en/of miskramen;
-
risicofactoren voor EUG:
-
aanwijzingen voor tubapathologie (eerdere EUG, PID, subfertiliteit);
-
eerdere tubachirurgie;
-
fertiliteitsbehandeling;
-
zwangerschap bij spiraalgebruik of na sterilisatie.
-
-
ziek voelen, aanwezigheid van koorts;
-
mictie- en defecatiepatroon (frequentie, pijn, loze aandrang);
-
bepaling van resus-D-bloedgroep (gebeurt in principe door de verloskundig hulpverlener bij een zwangerschapsduur vanaf acht weken);
-
gebruik van medicatie;
-
contactbloedingen en risico op soa;
-
ongerustheid en beleving.
Lichamelijk onderzoek
-
meting van de polsfrequentie en op indicatie de bloeddruk (bij aanwijzingen van bedreigde circulatie, hevig bloedverlies, buikpijn);
-
palpatie van de buik (druk- of loslaatpijn of andere tekenen van peritoneale prikkeling);
-
vaginaal toucher (grootte, consistentie en ligging van de uterus; slingerpijn, palpabele of pijnlijke adnexen (zelden), gevoelig cavum Douglasi).
Vermoeden van een EUG
-
buikpijn heviger en/of anders dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie;
-
risicofactoren voor het optreden van een EUG:
-
aanwijzingen voor tubapathologie (eerdere EUG, PID, subfertiliteit);
-
eerdere tubachirurgie;
-
fertiliteitsbehandeling;
-
zwangerschap bij spiraalgebruik of na sterilisatie.
-
-
bij palpatie pijnlijke buik of tekenen van peritoneale prikkeling of slingerpijn bij vaginaal toucher;
-
tekenen van bedreigde circulatie (‘licht in het hoofd’, collapsneiging, snelle pols, lage bloeddruk).9
Aanvullend onderzoek
Zwangerschapstest
Bepaling resus-D-bloedgroep
Echoscopie
Doptone (facultatief)
Evaluatie
-
vermoeden van een EUG op basis van bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek (zie kader Vermoeden van een EUG);
-
vaginaal bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap; er kan niet met zekerheid vastgesteld worden of de zwangerschap intact is.
-
intacte zwangerschap;
-
niet-vitale zwangerschap;
-
complete miskraam;
-
incomplete miskraam;
-
EUG of molazwangerschap.
Richtlijnen beleid
Antiresus(D)-immunoglobuline
1 Beleid zonder echoscopische diagnose
Vaginaal bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap
-
hevig bloedverlies (bloedverlies dat heviger is in duur en/of hoeveelheid bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie);27
-
buikpijn (heviger en/of anders dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie);
-
koorts;
-
ongerustheid.
-
aanwezigheid, duur en hoeveelheid van het bloedverlies;
-
buikpijn;
-
koorts;
-
de beleving;
-
de hinder bij dagelijkse bezigheden.
-
Vermoeden van een complete miskraam
-
Vermoeden van een miskraam die nog niet heeft plaatsgevonden of incompleet is, of een intacte zwangerschap
-
vermoeden van een EUG;
-
hevig bloedverlies (bloedverlies dat aanzienlijk heviger is in duur en hoeveelheid bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie);
-
toenemende pijnklachten;
-
koorts.
-
een echoscopisch onderzoek in de eerste lijn niet kan worden uitgevoerd;
-
de vrouw een medische indicatie heeft voor begeleiding van de zwangerschap.
2 Beleid na echoscopische diagnose
Intacte zwangerschap
Niet-vitale zwangerschap
Afwachtend beleid | Behandeling in de tweede lijn | ||
---|---|---|---|
Medicamenteuze behandeling | Curettage | ||
Interventie | Geen interventieControle bij huisarts na één en twee weken | Poliklinische toediening van misoprostol (meestal vaginaal), beloop afwachten in eigen omgeving | Curettage onder lokale of algehele anesthesie, poliklinisch of dagopname |
Beloop | |||
Noodzaak voor aanvullende behandeling in ziekenhuis na twee weken | Aanvullende behandeling (medicamenteus of curettage) noodzakelijk bij ongeveer 30% tot 40% van de vrouwen | Aanvullende behandeling (curettage) noodzakelijk bij ongeveer 20% van de vrouwen | Aanvullende behandeling (herhaalde curettage) noodzakelijk bij ongeveer 5% van de vrouwen |
Complicaties | Hevig vaginaal bloedverlies komt iets vaker voor dan bij medicatie of curettage | Hevig vaginaal bloedverlies komt zelden voor | Hevig vaginaal bloedverlies komt zelden voorEr is een klein risico (incidentie < 5%) op uterusperforatie, cervixlaesie, infectie en anesthesiologische complicaties |
Risico’s op lange termijn | Geen risico’s op lange termijn bij ongecompliceerd beloop | Geen risico’s op lange termijn bij ongecompliceerd beloop | Risico’s op lange termijn zijn weinig voorkomend (vroeggeboorte bij volgende zwangerschap), maar vaker dan bij afwachtend beleid of medicamenteuze behandeling, met name bij herhaalde curettageRisico op ontstaan van verklevingen in de uterus met name bij herhaalde curettage |
-
hevig bloedverlies (bloedverlies dat heviger is in duur en/of hoeveelheid dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie);
-
buikpijn heviger en/of anders dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie;
-
koorts;
-
ongerustheid.
Herhaal dan het lichamelijk onderzoek (zie Lichamelijk onderzoek) en beoordeel of voorzetting van het afwachtende beleid verantwoord is of dat verwijzing voor nader onderzoek of behandeling geïndiceerd is.
-
de aanwezigheid, duur en hoeveelheid van het bloedverlies;
-
buikpijn;
-
koorts;
-
de beleving;
-
de hinder bij dagelijkse bezigheden.
Overweeg, afhankelijk van de bevindingen bij de anamnese (buikpijn, hoeveelheid bloedverlies), herhaling van het onderzoek van de buik en vaginaal onderzoek (zie Lichamelijk onderzoek).
Indien er in de voorafgaande week veel bloed met weefsel(delen) verloren is, het bloedverlies is gestopt en buikpijn of koorts ontbreken, is er vermoedelijk sprake van een complete miskraam.
Bespreek de bevindingen met de vrouw en besteed in het gesprek aandacht aan de beleving en vragen die bij de vrouw leven. Geef aan dat niet met volledige zekerheid te zeggen is dat de miskraam compleet is. Omdat echoscopie geen verdere consequenties heeft als het bloedverlies gestopt is en er geen andere klachten zijn, kan worden afgewacht tot de menstruatie na vier tot zes weken weer op gang komt. Een zwangerschapstest kan enkele weken positief blijven, omdat het hCG geleidelijk daalt.
-
Miskraam heeft nog niet heeft plaatsgevonden of vermoeden dat miskraam incompleet is
-
hevig bloedverlies (bloedverlies dat aanzienlijk heviger is in duur en hoeveelheid dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie);
-
toenemende pijnklachten;
-
koorts;
-
een miskraam die na één tot twee weken niet op gang is gekomen, waarbij de vrouw niet langer wil afwachten;
-
(vermoedelijk) incomplete miskraam.33
Complete miskraam
Bied de vrouw en haar partner een nacontrole aan na vier tot zes weken (zie Nacontrole). Bij vrouwen met een eerdere depressie of angststoornis is mogelijk aanvullende begeleiding nodig.16 Beoordeel of toediening van antiresus(D)-immunoglobuline is geïndiceerd (zie kader).
Nacontrole
Indien een miskraam heeft plaatsgevonden, biedt de huisarts een nacontrole aan. Vier tot zes weken na de miskraam kan de vrouw of het paar in dit consult eventuele vragen voorleggen en kan worden teruggekomen op de verwerking. Bij vrouwen met een eerdere depressie of angststoornis is mogelijk aanvullende begeleiding nodig.16 Tevens kan worden nagegaan of er nog afscheiding is en of er inmiddels een menstruatie heeft plaatsgevonden. Verricht een zwangerschapstest na minimaal vier tot zes weken bij het uitblijven van de menstruatie. Overleg bij een positieve test met de gynaecoloog over aanvullende diagnostiek.20 Geef bij een actuele zwangerschapswens preconceptionele adviezen (zie NHG-Standaard Preconceptiezorg).
Incomplete miskraam
Voorlichting
Bespreek de volgende punten:
Bij een incomplete miskraam is niet al het zwangerschapsweefsel uitgedreven. Bij een deel van de vrouwen zullen de zwangerschapsresten alsnog spontaan worden uitgedreven, bij een ander deel is behandeling noodzakelijk. Dat is niet te voorspellen.33
Oorzaak miskraam: een miskraam komt frequent voor en kan gezien worden als een natuurlijke reactie op een afwijkende aanleg van de foetus. Deze is bijna altijd net voor de bevruchting ontstaan en wordt zelden veroorzaakt door afwijkende chromosomen bij de ouders.
Pijnstilling: bij pijnklachten kan een pijnstiller gebruikt worden: paracetamol, bij onvoldoende effect eventueel gecombineerd met een NSAID (zie NHG-Standaard Pijn).
Controle: bespreek met de vrouw wanneer ze contact moet opnemen voor een controle (zie Controles bij afwachtend beleid).
In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de vrouw verwijzen naar de informatie over miskraam op de publiekswebsite Thuisarts.nl. Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard Miskraam.
Beoordeel, afhankelijk van de aard en de duur van de klachten of afwachten gedurende een week of verwijzing geïndiceerd is en overleg met de vrouw of ze wil afwachten. Als besloten wordt af te wachten, spreek dan een controle af na een week.
Controles bij afwachtend beleid
Bij de keuze voor een afwachtend beleid vindt controle plaats na een week. Eerdere controle vindt plaats, indien er sprake is van:
- hevig bloedverlies (bloedverlies dat heviger is in duur en/of hoeveelheid dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie);
- buikpijn heviger en/of anders dan bij een voor de vrouw gebruikelijke menstruatie;
- koorts;
- ongerustheid.
Indien na een week het bloedverlies is gestopt en buikpijn of koorts ontbreken, is er vermoedelijk sprake van een complete miskraam. Volg dan het beleid zoals beschreven bij ‘complete miskraam’.
Indien er geen aanwijzingen zijn voor een complete miskraam, bespreek dan opnieuw met de vrouw de mogelijkheid van verwijzing.
Verwijzing
Verwijs bij persisterend, intermitterend of weer toenemend bloedverlies en/of aanhoudende buikpijn voor beoordeling naar de gynaecoloog.33
EUG of molazwangerschap
Verwijs de vrouw direct naar de gynaecoloog voor behandeling, indien echoscopisch een EUG of molazwangerschap is vastgesteld.
Beleid bij herhaalde miskramen
Voorlichting
Het is belangrijk de vrouw goed te informeren over de oorzaken van een vroege miskraam en te benadrukken dat ook na een herhaalde vroege miskraam de kans groot is dat een volgende zwangerschap resulteert in de geboorte van een gezond kind (zie Achtergronden). Bespreek met de vrouw en haar partner dat er bij het merendeel van de paren geen verklaring wordt gevonden voor de twee of meer vroege miskramen en bespreek dat de effectiviteit van eventuele behandeling van gevonden risicofactoren beperkt of nog onbekend is.8
Informeer de vrouw over de aanvullende diagnostiek in de tweede lijn. Echoscopie zal vrijwel altijd plaatsvinden. Daarnaast kunnen op indicatie de volgende onderzoeken worden uitgevoerd:
- bloedonderzoek naar antifosfolipidensyndroom en autoantistoffen die zich richten tegen de schildklier;
- het verrichten van karyotypering bij de vrouw en haar partner;
- hysteroscopie.
Herhaalde miskramen vormen op zichzelf geen reden tot zwangerschapscontroles door de gynaecoloog of tot (poli)klinische partus.34
Verwijzing
Overweeg een verwijzing naar de gynaecoloog, indien de vrouw twee of meer vroege miskramen heeft doorgemaakt.
Organisatie van de zorg
Bij vrouwen met vaginaal bloedverlies en/of buikpijn tijdens de zwangerschap is het belangrijk dat de zorg tussen de huisarts en verloskundige goed wordt afgestemd. Dit is met name van belang om te voorkomen dat vrouwen niet weten bij wie ze terechtkunnen, er diversiteit in diagnostiek en beleid is en om de continuïteit van de zorg te waarborgen.
Spreek daarom lokaal of regionaal af wie bij verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn de behandeling coördineert en aanspreekpunt is voor de vrouw. Bepalend hiervoor zijn de beschikbaarheid en de benodigde deskundigheid. Andere punten waar lokaal of regionaal afspraken over gemaakt kunnen worden, zijn: diagnostiek (echoscopie) en behandeling (afwachtend beleid of verwijzing naar de tweede lijn), toediening antiresus(D)-immunoglobuline, samenwerking en communicatie (bijvoorbeeld over verwijzen en terugverwijzen, onderlinge uitwisseling van informatie en over de begeleiding van en voorlichting aan patiënten). Deze werkafspraken tussen huisartsen en verloskundigen vragen ook om afstemming met de gynaecologen (lokaal of regionaal). Zie hiervoor de samenwerkingsafspraken in het kader.
© 2017 Nederlands Huisartsen Genootschap
Samenwerkingsafspraken
Deze landelijke afspraken zijn opgesteld in samenspraak met de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). De afspraken zijn te gebruiken als handvat voor het opstellen van lokale of regionale afspraken. Uitgangspunt is het waarborgen van continuïteit van zorg voor vrouwen met vaginaal bloedverlies en/of buikpijn tijdens de zwangerschap tijdens de eerste zestien weken van de zwangerschap.
Literatuur
- 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
- 2.Al-Ma’ani W, Solomayer EF, Hammadeh M. Expectant versus surgical management of first-trimester miscarriage: A randomised controlled study. Arch Gynecol Obstet 2014;289:1011-5.
- 3.Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: A meta-analysis. Fertil Steril 1996;65:1093-9.
- 4.Blohm F, Friden B, Milsom I. A prospective longitudinal population-based study of clinical miscarriage in an urban swedish population. BJOG 2008;115:176-82.
- 5.Bora SA, Kirk E, Bourne T. Do women with pain and bleeding in early pregnancy require a vaginal speculum examination as part of their assessment? Gynecol Obstet Invest 2014;77:29-34.
- 6.Brigham SA, Conlon C, Farquharson RG. A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod 1999;14:2868-71.
- 7.Chard T. Pregnancy tests: A review. Hum Reprod 1992;7:701-10.
- 8.Crochet JR, Bastian LA, Chireau MV. Does this woman have an ectopic pregnancy? The rational clinical examination systematic review. JAMA 2013;309:1722-9.
- 9.Cuisinier M, Janssen H, De Graauw C, Bakker S, Hoogduin C. Pregnancy following miscarriage: Course of grief and some determining factors. J Psychosom Obstet Gynaecol 1996;17:168-74.
- 10.De Braekeleer M, Dao TN. Cytogenetic studies in couples experiencing repeated pregnancy losses. Hum Reprod 1990;5:519-28.
- 11.De Graaf A, Van Gaalen R, CBS. Ouderlijk gezin beïnvloedt timing eerste moederschap. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2014/2014-16juli-timing-moederschap-art.htm.
- 12.Everett C. Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: Prospective study from general practice. BMJ 1997;315:32-4.
- 13.Franssen MT, Korevaar JC, Leschot NJ, Bossuyt PM, Knegt AC, Gerssen-Schoorl KB, et al. Selective chromosome analysis in couples with two or more miscarriages: Case-control study. BMJ 2005;331:137-41.
- 14.Franssen MT, Korevaar JC, Van der Veen F, Leschot NJ, Bossuyt PM, Goddijn M. Reproductive outcome after chromosome analysis in couples with two or more miscarriages: Index [corrected]-control study. BMJ 2006;332:759-63.
- 15.Franssen MT, Korevaar JC, Tjoa WM, Leschot NJ, Bossuyt PM, Knegt AC, et al. Inherited unbalanced structural chromosome abnormalities at prenatal chromosome analysis are rarely ascertained through recurrent miscarriage. Prenat Diagn 2008;28:408-11.
- 16.Hasan R, Baird DD, Herring AH, Olshan AF, Jonsson Funk ML, Hartmann KE. Association between first-trimester vaginal bleeding and miscarriage. Obstet Gynecol 2009;114:860-7.
- 17.Heineman MJ. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Houten: Springer Media B.V, 2012.
- 18.Hoey R, Allan K. Does speculum examination have a role in assessing bleeding in early pregnancy? Emerg Med J 2004;21:461-3.
- 19.Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, Heymans MW, Opmeer BC, et al. Systematic review and meta-analysiof intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term, reproductive outcome. Hum Reprod Update 2014; 20:262-78.
- 20.Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Hum Reprod 2006;21:2216-22.
- 21.Lemmers M, Verschoor MA, Hooker AB, Opmeer BC, Limpens J, Huirne JA, et al. Dilatation and curettage increases the risk of subsequent preterm birth: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2016;31:34-45.
- 22.Macklon NS, Geraedts JP, Fauser BC. Conception to ongoing pregnancy: The ‘black box’ of early pregnancy loss. Hum Reprod Update 2002;8:333-43.
- 23.Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, Van der Veen F, Hemrika DJ, et al. Should patients who are suspected of having an ectopic pregnancy undergo physical examination? Fertil Steril 1999;71:155-7.
- 24.Mol F, Van Mello NM, Mol BW, Van der Veen F, Ankum WM, Hajenius PJ. Ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease: A renewed epidemic? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;151:163-7.
- 25.Montagnana M, Trenti T, Aloe R, Cervellin G, Lippi G. Human chorionic gonadotropin in pregnancy diagnostics. Clin Chim Acta 2011;412:1515-20.
- 26.Mooij R, Geomini P, Bongers MY. Extra-uteriene graviditeit. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7831.
- 27.Moscrop A. Can sex during pregnancy cause a miscarriage? A concise history of not knowing. Br J Gen Pract 2012;62:308-10.
- 28.Nadarajah R, Quek YS, Kuppannan K, Woon SY, Jeganathan R. A randomised controlled trial of expectant management versus surgical evacuation of early pregnancy loss. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;178:35-41.
- 29.Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD003518.
- 30.Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, Vazquez JC, Dou L. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD007223.
- 31.NICE. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management (2012). https://www.nice.org.uk/guidance/CG154.
- 32.Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de nederlandse huisartsenpraktijk in 2014. Uit: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [internet]. 2015 [Laatst gewijzigd op 07-03-2016; geraadpleegd op 27-06-2016]. URL: www.nivel.nl/node/4309
- 33.Nijhuis JG, Van den Berg PP. Fysische diagnostiek--auscultatie van foetale harttonen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:455-8.
- 34.NVOG. Tubaire EUG, diagnostiek en behandeling (2001, in herziening). www.nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=635.
- 35.NVOG. Verloskundig vademecum (2003). www.nvog.nl/upload/files/verloskundigvademecum2003.doc.
- 36.NVOG. Herhaalde miskraam (2007). www.nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=750.
- 37.NVOG. Antifosfolipidesyndroom en zwangerschap. Versie 2.0 (2007). www.nvog-documenten.nl/richtlijn/doc/download.php?id=798.
- 38.NVOG. Mola-zwangerschap (2010). www.nvog.nl/sites/files/0000000103_mola-zwangerschap.pdf.
- 39.NVOG consortium. Fertility (2016). www.studies-obsgyn.nl/home/page.asp?page_id=461.
- 40.Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: Population based register linkage study. BMJ 2000;320:1708-12.
- 41.Olesen ML, Graungaard AH, Husted GR. Deciding treatment for miscarriage--experiences of women and healthcare professionals. Scand J Caring Sci 2015;29:386-94.
- 42.RCOG. The investigation and treatment of couples with recurrent firsttrimester and second-trimester miscarriage. Green–top guideline no. 17 (2011). https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_17.pdf.
- 43.RIvm. Draaiboek prenatale screening. Infectieziekten en erytrocytenimmunisatie. Versie 5.0 (2016). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Preventie_Ziekte_Zorg/Draaiboek_Prenatale_Screening_Infectieziekten_en_Erytrocytenimmunisatie_pdf .
- 44.Sampson A, De Crespigny LC. Vanishing twins: The frequency of spontaneous fetal reduction of a twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:107-9.
- 45.Sebire NJ, Thornton S, Hughes K, Snijders RJ, Nicolaides KH. The prevalence and consequences of missed abortion in twin pregnancies at 10 to 14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:847-8.
- 46.Smith LF, Frost J, Levitas R, Bradley H, Garcia J. Women’s experiences of three early miscarriage management options: A qualitative study. Br J Gen Pract 2006;56:198-205.
- 47.Van den Boogaard E, Hermens RP, Franssen AM, Doornbos JP, Kremer JA, van der Veen F, et al. Recurrent miscarriage: Do professionals adhere to their guidelines. Hum Reprod 2013;28:2898-904.
- 48.Van Leeuwen M, Vansenne F, Korevaar JC, Van der Veen F, Goddijn M, Mol BW. Economic analysis of chromosome testing in couples with recurrent miscarriage to prevent handicapped offspring. Hum Reprod 2013;28:1737-42.
- 49.Van Oppenraaij RH, Goddijn M, Lok CA, Exalto N. De jonge zwangerschap: Revisie van de Nederlandse benamingen voor klinische en echoscopische bevindingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:20-4.
- 50.Verschoor MA, Lemmers M, Wekker MZ, Huirne JA, Goddijn M, Mol BW, et al. Practice variation in the management of first trimester miscarriage in the Netherlands: A nationwide survey. Obstet Gynecol Int 2014;2014:387860.
- 51.Wallace RR, Goodman S, Freedman LR, Dalton VK, Harris LH. Counseling women with early pregnancy failure: Utilizing evidence, preserving preference. Patient Educ Couns 2010;81:454-61.
- 52.Wyss P, Biedermann K, Huch A. Relevance of the miscarriage-new pregnancy interval. J Perinat Med 1994;22:235-41.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.