De inhoud van de in H&W 2016;59(12) verschenen NHG-Behandelrichtlijn Wratten wijkt ten aanzien van monochloorazijnzuur af van het behandeladvies wratten in de rubriek ‘Kleine kwaal’. Dit roept de nodige vragen en reacties op. Op www.henw.org in de rubriek Ingezonden kunt u deze terugvinden. Hieronder een selectie.
In het NHG-nieuws in H&W 12 staat op pagina 43 het artikel ‘Nieuwe set NHG-behandelrichtlijnen gepubliceerd’ met de volgende aanbeveling: ‘Behandeling met monochloorazijnzuur (MCA) wordt niet aangeraden, vanwege de veiligheidsrisico’s voor patiënten, huisarts en schoonmaakpersoneel. Er is casuïstiek beschreven van derdegraads brandwonden en necrose na behandeling van voet- en handwratten met MCA.’ In het artikel ‘Wratten’ (H&W 2016;59:568-571) daarentegen lees ik dat het een sterk werkend zuur is, dat de huisarts aanbrengt en niet geschikt is voor thuisbehandeling door de patiënt zelf. Op pagina 569 lees ik dat MCA effectiever is dan zowel stikstof als salicylzuur. Als nadelig effect wordt (alleen) genoemd dat er een aantal uren na de behandeling een brandend gevoel ontstaat, dat een dag kan aanhouden. Er wordt ook genoemd dat het een sterk zuur is dat bij onzorgvuldig gebruik chemische wonden kan veroorzaken. Bij behandeling van meer dan 5% (!) van het totale huidoppervlak kan dat aanleiding geven tot ernstige systemische bijwerkingen. Bij minder dan tien wratten komt minder dan 0,5% van het huidoppervlak in aanraking met MCA (dus ruim minder dan de genoemde 5%). Op pagina 570 staat een (levensgrote) flowchart, die niets te wensen overlaat aan het gebruiksadvies van MCA bij voetzoolwratten. Is MCA beschikbaar, dan is het de voorkeursbehandeling (!) en wordt de combinatie van stikstof- en salicylzuurbehandeling zelfs niet geadviseerd! Ik concludeer tegenstrijdigheid. Wat is nu het juiste advies? Andere vragen zijn: het systemische effect van monochloorazijnzuur, zoals genoemd op pagina 569, wordt helemaal niet genoemd in de NHG-Behandelrichtlijn. Daar worden alleen derdegraads brandwonden en necrose genoemd. Vijf procent huidoppervlak met monochloorazijnzuur behandelen lijkt een geheel theoretische gedachte (een heel been bij een kind is volgens de brandwondenregel 16%). Waarom een tienvoudige marge van 0,5% daarmee wel veilig zou zijn, wordt niet gemotiveerd, noch voorzien van een literatuurverwijzing. Merkwaardig is dat in het artikel in de rubriek ‘Kleine kwaal’ wel genoemd wordt dat MCA chemische wonden kan veroorzaken (die in het NHG-Behandeladvies derdegraads brandwonden genoemd lijken te worden), maar dat het gevaar in ‘ernstige systemische bijwerkingen’ zit bij behandeling van meer dan 5% huidoppervlak. Deze systemische bijwerkingen worden weer helemaal niet als argument gebruikt om MCA niet te gebruiken in het NHG-Behandeladvies. Ten slotte mis ik wat dan de ernstige systemische bijwerkingen zijn.
N.G. Berkhof, huisarts
MCA niet aangeraden vanwege toxiciteit
De aanbevelingen in het artikel in de rubriek ‘Kleine kwaal’ wijken op een belangrijk punt af van de aanbevelingen in de recent verschenen NHG-Behandelrichtlijn Wratten (www.nhg.org/themas/publicaties/nhg-behandelrichtlijn-wratten), die in hetzelfde nummer van H&W wordt samengevat. NHG-Behandelrichtlijnen zijn NHG-richtlijnen over kleinere onderwerpen dan de onderwerpen in NHG-Standaarden. De manier waarop de behandelrichtlijnen worden ontwikkeld, volgt die van de NHG-Standaarden, zij het in een wat ‘uitgeklede’ vorm (zie Handleiding Ontwikkelen van NHG-Behandelrichtlijnen op www.nhg.org). NHG-Behandelrichtlijnen worden geautoriseerd door de Autorisatie Commissie van het NHG. Het betreft de aanbeveling voor de behandeling van voetzoolwratten met monochloorazijnzuur (MCA). Behandeling met MCA wordt door de auteurs van het artikel aangeraden, terwijl deze behandeling niet wordt aangeraden in de NHG-Behandelrichtlijn. De wetenschappelijke evidence die hierbij gewogen is, is hetzelfde, namelijk de gerandomiseerde trial van Bruggink et al, eveneens eerste auteur van het nascholingsartikel.2 De waardering van de uitkomsten van deze trial maakt niet zozeer het verschil, maar wel de commentaren die het NHG heeft ontvangen bij de totstandkoming van de behandelrichtlijn. Hierin werd gewezen op de toxische effecten en veiligheidsrisico’s, vooral vanuit de apothekersbranche.4 Dit wordt bevestigd door diverse casus in de literatuur die melding maken van ernstige complicaties, zoals derdegraads brandwonden en necrose na behandeling van hand- en voetwratten met MCA.13567 Geconcludeerd kan worden dat MCA niet wordt aangeraden voor de behandeling van voetwratten vanwege de toxiciteit. De effectiviteit is vergelijkbaar met die van andere behandelingen voor wratten. De gelijkwaardige alternatieven (cryotherapie, salicylzuur, combinatietherapie) waar de huisarts meer ervaring mee heeft, brengen minder veiligheidsrisico’s met zich mee.
Jako Burgers, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap NHG
Monique Verduijn, senior wetenschappelijk medewerker NHG
MCA verantwoorde behandeling voor wratten
De NHG-Behandelrichtlijn en de Kleine kwaal over wratten hebben beide als belangrijkste boodschap dat afwachten eerste keus is wegens beperkte effectiviteit van behandelingen. Helaas verschilt het advies over monochloorazijnzuur (MCA). Waarom?Praktijk versus theorie. Met onze kleine kwalen willen we de huisarts praktisch ondersteunen om het dagelijks werk wetenschappelijk onderbouwd te doen. De NHG-Behandelrichtlijn over wratten zal volgens richtlijnen voor richtlijnen goed zijn opgesteld, maar sluit ons inziens niet goed aan bij de dagelijkse praktijk. Zo houdt de richtlijn onvoldoende rekening met het verschil tussen hand- en voetzoolwratten en het feit dat patiënten het behandeladvies bij salicylzuurzalf vaak slecht opvolgen vanwege praktisch ongemak en bijwerkingen.
Effectiviteit van MCA. Omdat huisartsen MCA de laatste jaren steeds vaker gebruiken, hebben wij de effectiviteit en eventuele risico’s in kaart gebracht in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Hierin lijkt de effectiviteit van MCA bij voetzoolwratten groter dan de combinatiebehandeling met stikstof en salicylzuurzalf die in de praktijk moeilijk uitvoerbaar is, waardoor mensen weinig therapietrouw zijn. MCA heeft bovendien het voordeel dat het geen pijn geeft tijdens behandeling.
Veiligheid van MCA. In ons onderzoek (n = 415) hebben zich geen ernstige bijwerkingen voorgedaan. De door collega Burgers genoemde ernstige bijwerkingen in case reports betrof alleen ongelukken. Ernstige chemische wonden zijn beschreven na het morsen van grote hoeveelheden op de gezonde huid. Systemische toxiciteit komt alleen voor bij blootstelling aan > 5% van de totale lichaamsoppervlakte. Dit wordt in de aanbevolen werkwijze uitgesloten door flacons < 5 ml te gebruiken en niet meer dan tien wratten te behandelen (
Wat moet de huisarts nu tot die tijd doen? Op basis van de beschikbare informatie kan de huisarts zelf kiezen om MCA wel of niet te gebruiken.
Sjoerd Bruggink en Just Eekhof
Literatuur
- 1.↲Baser NT, Yalaz B, Yilmaz AC, Tuncali D, Aslan G. An unusual and serious complication of topical wart treatment with monochloroacetic acid. Int J Dermatol 2008;47:1295-7.
- 2.↲Bruggink SC, Gussekloo J, Egberts PF, Bavinck JN, De Waal MWM, Assendelft WJ, et al. Monochloroacetic acid application is an effective alternative to cryotherapy for common and plantar warts in primary care: A randomized controlled trial. J Invest Dermatol 2015;135: 1261-7.
- 3.↲Chapman T, Mahadevan D, Mahajan A, Perez-Temprano A, McDiarmid J. Iatrogenic full-thickness chemical burns from monochloracetic acid. J Burn Care Res 2006;27:545-7.
- 4.↲Kennisbank KNMP. Mono- en trichloorazijnzuur bij wratten https://kennisbank.knmp.nl/article/LNAmededelingen/150401.html. 2015.
- 5.↲Kulling P, Andersson H, Bostrom K, Johansson LA, Lindstrom B, Nystrom B. Fatal systemic poisoning after skin exposure to monochloroacetic acid. J Toxicol Clin Toxicol 1992;30:643-52.
- 6.↲Kusch GD, McCarty LP, Lanham JM. Monochloroacetic acid exposure: A case report. Pol J Occup Med 1990;3:409-14.
- 7.↲Pirson J, Toussaint P, Segers N. An unusual cause of burn injury: Skin exposure to monochloroacetic acid. J Burn Care Rehabil 2003;24:407-9.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
