Op het spreekuur komt een ongeruste moeder met een zes weken oude zuigeling, Emma. Zij spuugt na iedere voeding en huilt vaak ontroostbaar. Emma krijgt kunstvoeding, groeit goed en er zijn geen andere klachten. Er lijkt geen sprake van overvoeding.
Lichamelijk onderzoek toont geen bijzonderheden. De huisarts legt uit dat er sprake kan zijn van reflux, dat veel voorkomt bij zuigelingen, en bespreekt de behandelingsopties: langer rechtop houden na de voeding en de voeding verdikken met johannesbroodpitmeel.
Na twee weken komen ze terug: de adviezen hebben onvoldoende effect, moeder slaapt nauwelijks omdat Emma zo onrustig is en flink spuugt. Moeder wil graag medicatie en verder onderzoek. De huisarts verwijst Emma naar de kinderarts. Na anamnese en lichamelijk onderzoek bevestigt deze de diagnose gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ). Aangezien Emma alleen spuugt en ontroostbaar huilt, en er geen alarmsymptomen zijn (zie [kader 1]), is medicatie niet geïndiceerd. Moeder wordt gerustgesteld. Er wordt uitgelegd hoe de klachten ontstaan, dat refluxziekte meestal vanzelf verdwijnt rond de twaalf tot achttien maanden, zuurremmende medicatie vaak niet helpt maar wel bijwerkingen kan geven, en dat het onbekend is of zuurremmende medicatie op de lange termijn veilig is. Verder wordt uitgelegd dat aanvullend onderzoek in dit geval geen aanvullende waarde heeft. Moeder ziet af van medicatie en wacht tot het vanzelf overgaat.
Beschouwing
Gastro-oesofageale reflux is een veelvoorkomend fysiologisch verschijnsel bij gezonde kinderen en volwassenen. Bij refluxziekte leidt reflux tot hinderlijke klachten/complicaties (zoals oesofagitis). Regelmatig vindt onnodig onderzoek en behandeling plaats: tussen 2008 en 2013 is een zevenvoudige stijging zichtbaar van het aantal voorschriften zuurremmende medicatie bij kinderen van nul tot achttien maanden in de huisartsenpraktijk (Julius Huisartsen Netwerk, 2014), vergelijkbaar met andere westerse landen.12 Dit is opvallend, omdat (inter-)nationale richtlijnen adviseren zeer terughoudend te zijn met het voorschrijven van zuurremmende medicatie aan kinderen.34 Uit onderzoek blijkt dat zuurremmende medicatie vaak niet leidt tot symptoomreductie, maar wel bijwerkingen kan geven zoals hoofpijn, misselijkheid, braken en luchtweginfecties. Daarbij zijn langetermijneffecten bij kinderen onvoldoende onderzocht.56
Landelijk is er toenemend aandacht voor overmatig gebruik van medicatie en overdiagnostiek. Er zijn diverse initiatieven ontplooid om deze onnodige zorg te verminderen (Verstandig Kiezen, Doen of laten). Om onnodige zorg bij kinderen met GORZ te reduceren, zijn Verstandige Keuzes ontwikkeld, gebaseerd op de evidence-based richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (zie [kader 2]).
Refluxziekte diagnosticeren middels gastroscopie wordt afgeraden. Bij zuigelingen met refluxklachten is een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek vaak voldoende om de diagnose te stellen en heeft pH-metrie onvoldoende toegevoegde waarde. Ook röntgenonderzoek wordt vanwege de lage sensitiviteit (29 tot 86%) en specificiteit (21 tot 83%) afgeraden.4 De behandeling van refluxziekte bij kinderen tot achttien maanden begint met voorlichting geven aan de ouders en de voeding verdikken met johannesbroodpitmeel (twee weken). Medicatie dient alleen bij uitzondering gestart te worden (indien ≥ één alarmsymptoom): start met protonpompremmers of ranitidine (zie www.kinderformularium.nl). Bij kinderen ouder dan achttien maanden worden leefstijladviezen (linkerzijligging, verhoogd hoofdeinde in bed) en een medicamenteuze proefbehandeling geadviseerd. Protonpompremmers zijn eerste keus (zie www.kinderformularium.nl). Voor alle leeftijden wordt geadviseerd het effect na twee tot vier weken te evalueren en medicatie alleen te continueren bij vermindering van de klachten. Verwijzing naar de tweede lijn is geïndiceerd bij onvoldoende effect van de medicamenteuze proefbehandeling of eerder, indien de huisarts zich hiervoor niet bekwaam voelt.
Alarmsymptomen bij spugende kinderen
-
Gallig braken
-
Gastro-intestinale bloedingen: bloedbraken, hematochezia
-
Persisterend krachtig spugen
-
Failure to thrive
-
Starten met spugen 6 maanden na geboorte
-
Diarree
-
Obstipatie
-
Koorts
-
Lethargie
-
Bolle fontanel
-
Macro-/microcefalie
-
Epileptische insulten
-
Gevoelige buik
-
Hepatosplenomegalie
-
Genetische afwijkingen/metabool syndroom
Huisarts en gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen tot 18 jaar
-
Verricht röntgenonderzoek noch gastroscopie om de diagnose refluxziekte vast te stellen.
-
Behandel refluxziekte niet standaard met maagzuurremmers.
-
Eerst evalueren, dan continueren.Casus
Literatuur
- 1.↲De Bruyne P, Christiaens T, Vander Stichele R, Van Winckel M. Changes in prescription patterns of acid-suppressant medications by Belgian pediatricians: analysis of the national database [1997-2009]. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(2):220-5.
- 2.↲Chen IL, Gao WY, Johnson AP, Niak A, Troiani J, Korvick J, et al. Proton pump inhibitor use in infants: FDA reviewer experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54(1):8-14.
- 3.↲NVK-Richtlijn: Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 jaar, 2012. http://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/122021%20Def%20RL%20GHOR_testkopie.pdf.
- 4.↲↲Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49(4):498-547.
- 5.↲Van der Pol RJ, Smits MJ, Van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics 2011;127(5):925-35.
- 6.↲Van der Pol R, Langendam M, Benninga M, Van Wijk M, Tabbers M. Efficacy and safety of histamine-2 receptor antagonists. JAMA Pediatr 2014;168(10):947-54.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
