Vraagstelling Op het spreekuur kwam een veertienjarig meisje met sinds anderhalf jaar diffuse buikpijnklachten en een blanco voorgeschiedenis. Lichamelijk onderzoek en aanvullend laboratoriumonderzoek lieten geen bijzonderheden zien, behalve een positieve feceskweek voor dientamoebe fragilis.
De NHG-Standaarden Buikpijn bij kinderen (2012) en Acute diarree (2014) beschrijven twijfel over de pathogeniciteit van de D. fragilis. Ondanks deze twijfel wordt de D. fragilis bij een symptomatisch kind, bij afwezigheid van andere pathogenen, als oorzaak van de klachten aangemerkt. Behandeling met metronidazol is eerste keus; clioquinol wordt genoemd, maar is niet geregistreerd voor oraal gebruik en betreft dus off-labelgebruik.
Onze onderzoeksvraag luidt: heeft medicamenteuze behandeling klinisch effect bij kinderen met buikpijnklachten en een positieve feceskweek voor dientamoebe fragilis?
Zoekstructuur In augustus 2016 zochten we in PubMed (clinical queries) met de volgende zoekterm ‘dientamoeba’. Inclusiecriteria: kinderen met buikpijnklachten, medicamenteuze behandeling (clioquinol/metronidazol) en publicatie vanaf 2000.
Resultaten De zoekstrategie resulteerde in 49 hits, waarvan vijf relevant voor de beantwoording van onze vraag.
De standaard noemt drie van de gevonden onderzoeken: Banik (2011), Bosman (2004) en Ter Schure (2013).123 Dit zijn alle drie observationele, retrospectieve onderzoeken met respectievelijk 41, 43 en 151 patiënten. Zij beschreven bij kinderen met een positieve feceskweek voor dientamoebe fragilis met buikpijnklachten in de tweede lijn de microbiologische clearance (geen D. fragilis na behandeling) en de afname van symptomen. Clearance was 85%, 69% en 48,6% na behandeling met metronidazol en met clioquinol 81% en 58%. Patient-reported klinische verbetering trad op bij 72% en 48,6% na metronidazol en bij 86% en 58% na clioquinol.
Na het verschijnen van de standaard zijn twee aanvullende onderzoeken gepubliceerd.
De Jong onderzocht, wederom observationeel, 132 kinderen met chronische buikpijnklachten en 77 asymptomatische kinderen in een psychiatrische instelling.4 Van de symptomatische kinderen had 43,2% een positieve PCR voor D. fragilis, van de asymptomatische 50,6% (p = 0,296). Er was geen verschil in parasitic load (middels PCR) tussen symptomatische en asymptomatische kinderen die positief testten. Clearance was 59% na metronidazol en 75% na clioquinol. Klinische verbetering trad op bij 35,9% na metronidazol en 62,6% na clioquinol.
Röser 2014 voerde een dubbelblind placebogecontroleerde RCT in de eerste en tweede lijn uit.5 Symptomatische kinderen positief voor D. fragilis werden uitgenodigd en gerandomiseerd voor metronidazol (n = 54) of placebo (n = 52). De primaire uitkomst was het verschil in buikklachten voor en na behandeling, gemeten met een tienpunts VAS-score. Er bleek geen verschil tussen metronidazol (daling VAS-score -1,76; 95%-BI -2,47 tot -1,05) of placebo (daling VAS-score -1.57; 95%-BI -2,28 tot -0,85). Verder keken zij naar de microbiologische clearance in de tijd. Deze was op alle meetmomenten (na 2, 4, 6 en 8 weken) in het voordeel van de metronidazol, al werd het verschil kleiner. Er was geen aantoonbare relatie tussen parasitic load en klachten.
Bespreking De twee latere onderzoeken zijn een interessante toevoeging aan de NHG-Standaard. De Jong laat zien dat er veel asymptomatische dragers zijn en bevestigt onze twijfel aan de pathogeniciteit van D. fragilis. Dit onderzoek is helaas retrospectief en er werd niet gerandomiseerd. Verder was de controlegroep een aparte populatie: bij kinderen met een onderliggende psychiatrische aandoening kan de anamnese onbetrouwbaar zijn. Röser et al. vonden geen verschil in afname van klachten tussen metronidazol en placebo. Ook zagen zij het verschil in microbiologische clearance tussen behandeling en placebo in de tijd afnemen, wat zou kunnen wijzen op een self-limiting aard van D. fragilis. Wat de RCT minder sterk maakt, is de relatief lage respons. Dit maakt het onderzoek gevoelig voor selectiebias. In beide onderzoeken is er nauwelijks een correlatie tussen de parasitic load van D. fragilis en klachten.
Conclusie In alle observationele onderzoeken heeft medicamenteuze behandeling weinig klinisch effect en daarbij wisselende clearance rates. Tevens laat één onderzoek zien dat D. fragilis ook vaak voorkomt bij asymptomatische kinderen, resulterend in toenemende twijfel aan de pathogeniciteit. Bovendien liet één RCT geen verschil zien in behandeling met metronidazol en placebo op buikpijnklachten.
Betekenis Deze CAT bevestigt de twijfels die reeds geuit zijn in de NHG-Standaarden Buikpijn bij kinderen en Acute diarree. Het is af te raden om routinematig feces te testen op D. fragilis bij kinderen met langdurige buikpijnklachten. Mocht u toch een positieve testuitslag onder ogen krijgen, dan moet per patiënt afgewogen worden of een proefbehandeling wel of niet zinvol is.
Literatuur
- 1.↲Banik GR, Barratt JLN, Marriott D, Harkness J, Ellis JT, Stark D. A case-controlled study of Dientamoeba fragilis infections in children. Parasitol 2011;138:819-23.
- 2.↲Bosman DK, Benninga MA, Van de Berg P, Kooijman GCL, Van Gool T. Dientamoeba fragilis: een mogelijk belangrijke oorzaak van persisterende buikpijn bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:575-9.
- 3.↲Ter Schure JMA, De Vries M, Weel JFL, van Roon EN, Faber TE. Symptoms and treatment of Dientamoeba fragilis infection in children, a retrospective study. Pediatr Infecti Dis J 2013;32:e148-50.
- 4.↲De Jong MJ, Korterink JJ, Benninga MA, Hilbrink M, Widdershoven J, Deckers-Kocken JM. Dientamoeba fragilis and chronic abdominal pain in children: a case-control study. Arch Dis Child 2014;99:1109-13.
- 5.Röser D, Simonsen J, Stensvold CR, Olsen KEP, Bytzer P, Nielsen HV, MØlbak K. Metronidazol therapy for treating Dientamoebiasis in children is not associated with better clinical outcomes: a randomized, double-blinded and placebo-controlled clinical trial. Clin Infect Dis 2014;58:1692-9.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
