Praktijkorganisatierichtlijn Infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk

De huisarts of verloskundige maakt zelf de afweging of het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) nodig is. Deze afweging wordt gemaakt op grond van risico’s, waarbij de kans op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten in combinatie met de kans op een ernstige infectieuze aandoening wordt meegenomen in de overweging.

De aanbevelingen voor huisartsen en verloskundigen zijn gematigder dan de aanbevelingen in de ziekenhuisrichtlijnen van de WIP, waarin PBM altijd worden aanbevolen indien er een risico is op spatten en spuiten. De situatie in de eerste lijn is natuurlijk anders dan in de tweede lijn. Op het spreekuur in de eerste lijn worden minder vaak patiënten met ernstige besmettelijke aandoeningen gezien dan in de tweede lijn, waardoor de risico’s minder groot zijn. De bereidheid tot het nemen van alle beschermende maatregelen in laagrisicosituaties is laag. Mede daarom heeft de werkgroep de aanbevelingen uit de WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen op basis van praktische overwegingen op een aantal punten afgezwakt.

Zowel poeder- als latex-handschoenen kunnen allergische reacties veroorzaken. Daarom wordt het gebruik van latex- en poedervrije handschoenen van hypoallergeen materiaal geadviseerd (bijvoorbeeld nitrilhandschoenen).

Handschoenen voor inwendig gebruik dienen een CE-markering te hebben volgens de Europese richtlijn persoonlijke beschermingsmiddelen en volgens het Besluit Medische hulpmiddelen. Daarnaast gelden er normen en eisen voor de functionaliteit en veiligheid, de zogenaamde NEN-normen. Voor de huisartsen- en verloskundigenpraktijk worden handschoenen geadviseerd die aan de volgende drie normen voldoen:

Voorheen konden handschoenen maar één normering dragen. Tegenwoordig kunnen (vaak dezelfde) handschoenen aan meerdere normeringen voldoen. De beschikbaarheid van deze handschoenen is goed en de kosten zijn aanzienlijk gedaald in de loop der jaren.

In de richtlijn zijn normen opgenomen waaraan de verschillende PBM dienen te voldoen.

In ziekenhuizen adviseert men kleding met korte mouwen, geen sieraden en geen polshorloges tijdens werkzaamheden, aangezien er anders geen goede handhygiëne kan worden uitgevoerd. Ook voor de huisartsenpraktijk zou dit wenselijk zijn. De situatie in de huisartsenpraktijk is echter anders dan in de tweede lijn; er wordt geen dienstkleding gedragen zoals in ziekenhuizen. Huisartsen leggen visites af bij patiënten thuis, wat men op koude dagen veelal niet doet in kleding met korte mouwen. Verder kan het werken zonder polshorloge onhandig zijn als er geen klok aan de muur hangt bij de patiënt thuis of als de huisarts onverhoeds eerste hulp moet verlenen op straat of in een andere ruimte dan zijn eigen spreekkamer.

De richtlijn adviseert om in ieder geval schone (werk)kleding met korte mouwen te dragen tijdens het verrichten van ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden doorbroken, of tijdens verloskundige handelingen. Het dragen van sieraden/accessoires aan handen en onderarmen tijdens werkzaamheden, zoals ringen, armbanden en braces, wordt ontraden. Een polshorloge wordt in ieder geval ontraden tijdens het verrichten van ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden doorbroken of tijdens verloskundige handelingen.

Disposable instrumentarium heeft de voorkeur, gezien de eisen die er gesteld worden aan het reinigingsproces. Er wordt in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk echter nog veel gewerkt met niet-disposable instrumentarium. Bij het gebruik van niet-disposable instrumentarium onderscheiden we niet-kritisch (contact met intacte huid), semi-kritisch (contact met slijmvliezen of niet-intacte huid) en kritisch gebruik (contact met een steriele lichaamsholte of steriel weefsel). Het type gebruik heeft gevolgen voor het verdere reinigingsproces.

Al het instrumentarium moet na gebruik gereinigd worden. Een medische vaatwasmachine heeft de voorkeur, omdat deze een gevalideerd proces heeft. Dit geeft minder risico op contaminatie van de omgeving of spatincidenten. Sommige van deze machines kunnen ook desinfecteren. In de meeste huisartsen- of verloskundigenpraktijken is echter geen medische vaatwasmachine aanwezig. Om deze reden besteedt de richtlijn nog aandacht aan handmatige reiniging van instrumentarium.

Semi-kritisch instrumentarium dient na reiniging gedesinfecteerd te worden. Kritisch instrumentarium wordt na reiniging gesteriliseerd. Specula dienen altijd gereinigd en gesteriliseerd te worden na gebruik. Indien het speculum gebruikt wordt voor de insertie van IUD’s, dan wordt het gerekend tot het kritisch instrumentarium en dient het na sterilisatie verpakt bewaard te worden.

Het gebruik van steriele handschoenen is onderdeel van steriel werken en is gebaseerd op algemeen aanvaarde microbiologische principes volgens Spaulding (jaren ’50). Dit principe heeft bij chirurgische ingrepen en in de verloskunde geleid tot een afname van het aantal infecties. In de oude WIP-richtlijn voor huisartsen stond vermeld dat er gehecht dient te worden met steriele handschoenen. Realiteit is echter dat het merendeel van de huisartsen hecht met niet-steriele handschoenen. Exacte cijfers over hoe vaak dit gebeurt, zijn er niet.

Er is weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het werken met niet-steriele versus steriele handschoenen bij chirurgische ingrepen in de eerste lijn. De onderzoeken die wij vonden, laten geen significant verschil zien in het aantal wondinfecties tussen werken met steriele of niet-steriele handschoenen bij kleine chirurgische, dermatologische ingrepen.

Wij concluderen dat het in bepaalde situaties volstaat om ‘schoon’ te werken, zoals bij het hechten van een ongecompliceerde snijwond bij een immunocompetente patiënt. In alle andere gevallen moet de huisarts een afweging maken wat betreft het wel of niet steriel werken.

Onder schoon werken wordt verstaan: schone, niet-steriele handschoenen, desinfectie van het werkveld, steriel instrumentarium en het volgen van een standaardprocedure waarbij de ingreep niet wordt onderbroken.

Onder steriel werken wordt verstaan: steriele handschoenen, desinfectie van de huid, een steriel werkveld, steriel instrumentarium en het volgen van een standaardprocedure waarbij de ingreep niet wordt onderbroken. De inschatting wanneer steriel werken (en dus het gebruik van steriele handschoenen) is geïndiceerd, wordt overgelaten aan de huisarts.

Om de juiste afweging te maken of er steriel gewerkt moet worden bij een chirurgische ingreep in de eerste lijn of dat er andere voorzorgsmaatregelen genomen moeten worden (zoals antibiotische profylaxe of verwijzing naar de tweede lijn), is er behoefte aan handvatten.

Steriel werken wordt geadviseerd bij een verhoogd risico op een wondinfectie. Zowel patiëntgebonden factoren als een bepaald type ingreep kunnen risicoverhogend zijn. Voorbeelden van patiëntgebonden factoren die een verhoogd risico op infectie geven zijn: hoge leeftijd, comorbiditeit zoals immunosuppressie en diabetes mellitus. Voorbeelden van factoren samenhangend met de ingreep die een verhoogd risico op infectie kunnen geven zijn: de grootte en diepte van de excisie, lokalisatie van de excisie (oor, neus of onderste extremiteit), excisie van een huidmaligniteit (basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom). Andere factoren die de wondgenezing kunnen beïnvloeden: perifeer arterieel vaatlijden, neuropathie, gebruik anticoagulantia.

Hoe groot de invloed van de afzonderlijke risicofactoren is, valt helaas niet te zeggen. Een voorbeeld van een ingreep waarbij altijd steriel gewerkt moet worden is een vasectomie.

Werkgevers van huisartsen- en verloskundigenpraktijken moeten een beleid hebben met betrekking tot de immuun- en vaccinatiestatus van praktijkmedewerkers (RI&E). Vanwege het risico op blootstelling aan bloed behoren praktijkmedewerkers gevaccineerd te zijn tegen hepatitis B. De immunisatie voor hepatitis B moet een maand na de laatste injectie worden gecontroleerd.

Verder moet worden nagegaan of de praktijkmedewerker is gevaccineerd in overeenstemming met het Nederlandse rijksvaccinatieprogramma en of deze infectieziekten heeft (gehad), zoals hiv, hepatitis B en hepatitis C. Wanneer een praktijkmedewerker niet gevaccineerd is volgens het RVP èn de desbetreffende infecties niet heeft doorgemaakt in het verleden, dan wordt vaccinatie tegen BMR, DKTP én waterpokken geadviseerd. Het aanbieden van de overige vaccinaties in het RVP is twijfelachtig omdat deze infectieziekten weinig voorkomen en de kans op transmissie van deze ziekten in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk heel klein is.

Als de praktijkmedewerker niet weet of hij een infectieziekte heeft doorgemaakt of is gevaccineerd, dan wordt eventueel een titer bepaald. Voor vrouwelijke verloskundigen of huisartsen die bevallingen doen is het wenselijk om een serostatus van CMV, parvovirus en varicella zoster te laten bepalen.

Praktijkmedewerkers die niet gevaccineerd willen worden kunnen niet gedwongen worden om zich te laten vaccineren. Hoe te handelen bij praktijkmedewerkers die niet zijn gevaccineerd tegen hepatitis B en bij nonresponders op vaccinatie, staat beschreven in de Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten.

Deze set minimumnormen hoort bij de richtlijn Infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk (versie 2017)

Definitie praktijkmedewerkers: (huis)artsen, verloskundigen, ondersteunend personeel en eventuele stagiaires in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk, die patiëntgebonden werkzaamheden verrichten.