Casus
Een 65-jarige vrouw komt op de spoedeisende hulp (SEH) met acuut ontstane dyspnoe, misselijkheid en braken. De klachten ontwikkelden zich 3,5 uur na inname van nitrofurantoïne. De dag ervoor was de patiënte met het middel gestart en toen had zij, zes uur na inname, ook kort last van de klachten gehad maar die waren toen minder erg. Er was geen huidreactie, zwelling van het gelaat of jeuk. Voor eerdere urineweginfecties had zij een ander antibioticum gekregen. Bij lichamelijk onderzoek had de huisarts een saturatie van 77% gemeten, die met 15L zuurstof via een non-rebreathing masker (NRM) verbeterde naar 90%. Op de SEH knapte de patiënte op, bij lichamelijk onderzoek was de saturatie 97% bij 15L zuurstof NRM, ademhalingsfrequentie 25/min, bloeddruk 155/79 mmHg, hartfrequentie 130/min en temperatuur 40,2 °C. Auscultatie van de longen liet aan beide kanten fijne crepitaties basaal horen, zonder piepen. Laboratoriumonderzoek toonde een normaal aantal leukocyten (10,9 109/l) met linksverschuiving (neutrofiel segmentale granulocyten (absoluut) 9,96 109/l) en een normaal aantal eosinofiele granulocyten (0,16 109/l). Het CRP (C-reactief proteïne) was verhoogd (100 mg/l). Het arteriële bloedgas toonde een pO2 van 88% zonder zuurstof. De thoraxfoto liet een normaal cardiopulmonaal beeld zien. De patiënte hield een blijvende zuurstofbehoefte tot 2L en werd daarom opgenomen. De werkdiagnose luidde acute pulmonale toxiciteit bij nitrofurantoïne, de behandeling bestond uit clemastine 2 mg en prednison 25 mg intraveneus eenmalig. We staakten de behandeling met nitrofurantoïne en startten met ceftriaxon 2000 mg intraveneus.
Beschouwing
Nitrofurantoïne is een wereldwijd gebruikt antibioticum bij de behandeling en preventie van urineweginfecties. Er is weinig resistentie, maar er zijn veelvoorkomende bijwerkingen zoals misselijkheid, diarree, flatulentie, huiduitslag en hoofdpijn.12 Pulmonale reacties komen minder vaak voor, maar zijn niet zeldzaam. De frequentie wordt geschat op 1:5000 na een eerste toediening onafhankelijk van de dosering. De grootste groep patiënten betreft vrouwen (85 tot 95%), aangezien zij de grootgebruikers zijn. De gemiddelde leeftijd is 40 tot 50 jaar.234 Pulmonale klachten − zoals dyspnoe, hoesten en sporadisch cyanose − vallen het meest op, maar symptomen als koorts, exantheem en pijn op de borst komen ook voor. Artsen denken bij de differentiaaldiagnose aan astma/COPD, pneumonie, longembolie of een cardiaal probleem. Bloedonderzoek laat vaak een leukocytose zien met verhoogde neutrofiele granulocyten en na enkele dagen eosinofilie. De thoraxfoto kan bilaterale interstitiële infiltraten tonen met soms pleurale effusie. In 10% van de gevallen zien we echter geen afwijkingen, zoals in deze casus.234 Dyspnoe lijkt vaak sterk op pneumonie en wordt daarom vaak op dezelfde manier behandeld. De juiste behandeling is het staken of vervangen van nitrofurantoïne. De klachten verbeteren meestal binnen 24 tot 48 uur. Behandeling met antihistaminica en prednisolon wordt genoemd, maar daarvoor lijkt goed bewijs te ontbreken.24
Er is onderscheid tussen de acute en chronische vorm van pulmonale reacties. De acute vorm komt het meest voor, de klachten ontwikkelen zich in drie tot acht dagen (soms ook nog na vier weken).234 Na langdurig gebruik van meer dan zes maanden kan de chronische vorm ontstaan. De oorzaken daarvan zijn onduidelijk. Bij de acute vorm lijkt een type III reactie (immuuncomplex gemedieerd) het meest waarschijnlijk, bij de chronische vorm de direct toxische reactie door vrije zuurstof-radicalen.2
De diagnostische moeilijkheid zit in de verschillende manieren van presentatie zoals een pneumonitis, eosinofiele pneumonie, pulmonale fibrose en niet-cardiogeen pulmonaal oedeem.5 Bovendien krijgen patiënten vaak niet direct na inname klachten, zoals in onze casus.
Concluderend: pulmonale toxiciteit bij nitrofurantoïne is een vaak onderkende bijwerking die we met name bij chronische gebruikers slecht herkennen. Denk bij dyspnoeklachten en gebruik van nitrofurantoïne zeker aan deze oorzaak.
Literatuur
- 1.↲Huttner A, Verhaegh EM, Harbarth S, Muller AE, Theuretzbacher U, Mouton JW. Nitrofurantoin revisited: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. J Antimicrob Chemother 2015;70:2456-64.
- 2.↲↲↲↲↲↲www.lareb.nl.
- 3.↲↲↲ Williams EM1, Triller DM. Recurrent acute nitrofurantoin-induced pulmonary toxicity. Pharmacotherapy 2006;26:713-8.
- 4.↲↲↲↲Holmberg L, Boman G. Pulmonary reactions to nitrofurantoin. 447 cases reported to the Swedish adverse drug reaction committee 1966-1976. Eur J Respir Dis 1981;62:180.
- 5.↲www.pneumotox.com.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
