NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (tweede herziening)

Voetnoten

• Noot 1.↲

  Epidemiologie Morbiditeitscijfers uit het Transitieproject en de Tweede Nationale Studie zijn voor het ulcus cruris venosum niet voorhanden, omdat in deze classificaties gebruik gemaakt wordt van de ICPC-code S97. Het ulcus cruris venosum is hierin samengevoegd met decubitus en chronisch ulcus. Het aantal nieuwe gevallen van het veneuze ulcus is in de loop van de jaren afgenomen. In 1980 werd de diagnose bij bijna 4 per 1000 vrouwen en 0,8 per 1000 mannen per jaar voor het eerst gesteld. Na 1980 is de incidentie gedaald. In een nadere analyse door de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) laten de laatste cijfers van 1995 tot 2005 een gemiddelde zien van 1,0 per 1000 patiëntjaren voor vrouwen en 0,3 per 1000 patiëntjaren voor mannen per jaar. De incidentie is bij 65- tot 74-jarigen 3,0 per 1000 patiëntjaren voor vrouwen en 0,6 per 1000 patiëntjaren voor mannen; bij de 75-plussers is de incidentie 8,3 per 1000 patiëntjaren voor vrouwen en 2,2 per 1000 patiëntjaren voor mannen [Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) 2009]. Recidieven komen frequent voor. Buitenlandse onderzoeken geven, afhankelijk van onder andere de follow-upduur, een recidiefkans van 17 tot 68%, waarbij de kans het grootst is gedurende het eerste jaar na genezing [Nelson 2006, Finlayson 2009, Korting 2000, Nicolaides 2000, Maessen-Visch 2005]. Dit betreft recidiefcijfers bij patiënten behandeld met ambulante compressietherapie. Uit de in noot 19 besproken trials kan worden afgeleid dat de jaarlijkse kans op recidief ruim 10% bedraagt.

• Noot 2.↲

  Prognose Het evalueren van behandelingen van een chronische ziekte zoals veneus ulcus kan lastig zijn, omdat hiervoor vaak een lange observatieperiode nodig is. In een cohortonderzoek onder 104 patiënten is de beste voorspeller voor complete wondgenezing binnen 24 weken de procentuele verandering in wondoppervlakte in de eerste 4 weken (Wilcoxon rangsomtoets, p = 0,0001). Deze procentuele vermindering van de wondoppervlakte van 3% heeft een positief-voorspellende waarde van 68,2% en een negatief-voorspellende waarde van 74,4% [Kantor 2000]. In een Engels onderzoek met 1186 patiënten bestudeerden gespecialiseerde verpleegkundigen uit Gloucestershire patiënten met een minimaal 4 weken oude of recent genezen ulcus cruris venosum met een enkel-armindex > 0,85. Als onafhankelijke risicofactoren voor het uitblijven van genezing van een ulcus cruris venosum worden een hogere leeftijd (hazardratio 0,989 per jaar; 95%-BI 0,984 - 0,995; p < 0,01) en chroniciteit van het ulcus (hazardratio 0,996 per maand; 95%-BI 0,993 - 0,9999; p = 0,019) gevonden [Gohel 2005]. Een retrospectief cohortonderzoek (gegevens van 1993 tot 1995) in de Verenigde Staten bij 260 patiënten met een veneus ulcus toonde aan dat er een aantal risicofactoren zijn waarom een wond niet wil helen binnen 24 weken. Deze risicofactoren zijn: wondoppervlak > 5 cm² (OR 1,19; 95%-BI 1,11 - 1,27); wondduur > 6 maanden (OR 1,09; 95%-BI 1,04 - 1,16); voorgeschiedenis van veneuze ligatie/stripping (OR 4,85; 95%-BI 1,84 - 11,36); voorgeschiedenis van heup- of knieprotheseplaatsing (OR 3,52; 95%-BI 1,12 - 11,08); enkel-armindex < 0,8 (OR 3,52; 95%-BI 1,12 - 11,08); en aanwezigheid van fibrinebeslag in meer dan 50% van het wondoppervlak (OR 3,42; 95%-BI 1,38 - 8,45) [Margolis 1999]. In een groot cohortonderzoek wordt onderzocht welke wondkenmerken van een veneus ulcus geschikt zijn om de uiteindelijke genezing van het veneus ulcus vroegtijdig in de behandeling te kunnen voorspellen. Uit de Curative Health Services database worden 29.189 patiënten geselecteerd die samen 56.488 veneuze ulcera hebben met een mediane ulcusgrootte van 189 mm² en een gemiddelde ulcusduur van 3 maanden. Na analyse van de data blijkt dat na 4 weken behandeling 3 bepaalde ulcuskenmerken de genezing op de 12^e en 24^e behandelingsweek goed konden voorspellen. Dit zijn: snelheid van de wondgenezing, wondoppervlakte bij het eerste consult en percentuele verandering van de wondoppervlakte. In 68% van de gevallen kan het meten van deze 3 wondkenmerken in de 4^e week correct voorspellen welke ulcera zouden genezen na 24 weken behandeling en welke niet (OR 0,85; 95%-BI 0,83 - 0,88). Wanneer gecorrigeerd wordt voor ulcera die in de eerste 4 weken van de behandeling reeds genezen waren en exclusie voor patiënten die men niet kon vervolgen, steeg dit percentage naar 81%. Patiënten met een veneus ulcus met een grotere kans op uitblijvende genezing kunnen op basis van genoemde gegevens vroegtijdig worden doorverwezen naar gespecialiseerde centra voor optimale begeleiding en behandeling [Gelfand 2002]. Met goed uitgevoerde compressietherapie heeft een wond van maximaal 10 cm² en minder dan 12 maanden oud 71% kans binnen 24 weken te genezen [Margolis 2004]. Gemiddeld is met een goed aangelegd compressieverband en goede wondbehandeling 70% van de ulcera na 12 weken gesloten [Tazelaar 2003]. Ongeveer 20% van de veneuze ulcera reageert niet goed op behandeling binnen 3 maanden [Gibbs 2007]. Hierbij duurt de behandeling aanzienlijk langer. Echter indien er na 2 maanden geen enkel teken van wondgenezing is, wordt de patiënt verwezen. Conclusie: de prognose van het ulcus cruris venosum wordt bepaald door een aantal wondkenmerken (snelheid van de wondgenezing, wondoppervlakte bij het eerste consult en percentuele verandering van de wondoppervlakte), die men na vier weken behandeling kan objectiveren. Er zijn vele risicofactoren waarom een wond niet goed wil helen. Op basis van consensus is een verwijzing naar de dermatoloog of vaatchirurg aangewezen bij een wond zonder genezingstendens na twee maanden behandeling. De termijn van twee maanden is verleend aan de controletijdstippen van het behandelprotocol van de Districts Huisartsen Vereniging (DHV) [Districts Huisartsen Vereniging (DHV) 1999].

• Noot 3.↲

  Kwaliteit van leven In een systematische review van 37 onderzoeken wordt geconcludeerd dat een ulcus cruris venosum een negatieve invloed heeft op het psychologisch en sociaal functioneren en resulteert in een significant verminderde kwaliteit van leven. Een en ander is het gevolg van grote belemmeringen, zoals pijn, immobiliteit, slaapstoornissen, gebrek aan energie, onuitvoerbaarheid van werkzaamheden, bezorgdheid, frustratie en gebrek aan zelfvertrouwen [Persoon 2004]. Ook een andere systematische review van twaalf onderzoeken naar de kwaliteit van leven bij patiënten met een veneus ulcus komt tot vergelijkbare conclusies: verminderde kwaliteit van leven ten gevolge van pijn, verminderd fysiek functioneren, verminderde mobiliteit, negatieve emotionele reacties en sociale isolatie [Van Korlaar 2003]. Een prospectief onderzoek van 758 patiënten met een veneus ulcus (gemiddelde ulcusduur 10,5 maanden) in Groot-Brittannië laat na het afnemen van een tweetal gevalideerde vragenlijsten (Health-related quality of life (HRQoL) en Nottingham Health Profile (NHP)) de volgende resultaten zien: pijn (p < 0,001), emotionele isolatie (p = 0,009) en sociale isolatie (p = 0,032) zijn significant geassocieerd met ulcusgrootte (> 10 cm²); pijn (p = 0,022) en sociale isolatie (p = 0,008) zijn ook significant geassocieerd met lange genezingsduur (6 tot 36 maanden) [Franks 2006]. In een patiëntcontroleonderzoek in Groot-Brittannië (113 patiënten en 113 controles) worden significante associaties gevonden tussen het risico op een veneus ulcus en lagere sociaaleconomische klasse (p = 0,015), alleenwonend zijn (p = 0,025), wonen in een huurhuis (p < 0,001) en immobiliteit (p < 0,001). Samenwonen met een partner heeft een beschermende factor (p = 0,048). Patiënten met een veneus ulcus hebben significant minder maatschappelijke ondersteuning (p < 0,05) dan de controlegroep [Moffatt 2006]. Conclusie: vermindering in kwaliteit van leven komt vooral door pijnklachten, immobiliteit, slaapproblemen, verminderd fysiek functioneren, negatieve emotionele reacties en sociale isolatie. Hoe groter het steunend sociale systeem, hoe beter de patiënt de ziekte kan accepteren.

• Noot 4.↲

  Voorkomen van veneuze insufficiëntie bij patiënten met ulcus cruris Duplexonderzoek is een methode om bloedvaten te onderzoeken en CVI in kaart te brengen met behulp van geluidsgolven die door een computerprogramma omgezet worden in een afbeelding van de bloedvaten [Nicolaides 2000]. Er is geen eerstelijnsonderzoek beschikbaar. In een retrospectief tweedelijnsonderzoek onder 186 patiënten in Zweden, waarvan 26% met een bekende voorgeschiedenis van diepe veneuze trombose (DVT) en met in totaal 212 veneuze ulcera, heeft men door middel van dopplerultrageluidonderzoek gekeken naar de verhouding in oppervlakkige insufficiëntie, gemengde oppervlakkige met diepe insufficiëntie, diepe insufficiëntie en niet-significante reflux. De volgende groepen zijn geanalyseerd: 127 benen (zonder arteriële oorzaak of DVT in de voorgeschiedenis) in de primaire veneuze insufficiëntie groep, 55 benen in de posttrombose groep en 30 benen in de gemengde arteriële en veneuze insufficiëntie groep. In de primaire veneuze insufficiëntie groep heeft 49% oppervlakkige insufficiëntie, 35% gemengde oppervlakkige met diepe insufficiëntie, 11% diepe insufficiëntie en 5% niet-significante reflux. In de posttrombose groep en de gemengde groep bedragen deze percentages 7, 49, 38 en 5% respectievelijk 40, 27, 20 en 13%. Oppervlakkige insufficiëntie kan met variceschirurgie worden behandeld. De auteurs pleiten daarom voor laagdrempelig gebruik van duplexonderzoek [Magnusson 2001].

• Noot 5.↲

  (Patho)fysiologie Een ulcus cruris venosum is een chronische wond aan het onderbeen die zijn origine vindt in een gestoorde veneuze afvloed, door de hoge druk in het vaatbed ten gevolge van deze gestoorde veneuze afvloed, ook wel chronische veneuze insufficiëntie (CVI) genoemd. Tekenen hiervan zijn: varices, corona phlebectatica, oedeem, hyperpigmentatie, hyperkeratose, atrofie blanche, induratie (verharding van omliggend weefsel), dermato- en liposclerose en ulcus cruris venosum. De bijdrage van oppervlakkige en diepe CVI aan het ulcus cruris venosum is ongeveer even groot. Corona phlebectatica is een krans van uitgezette adertjes distaal van de mediale malleolus als uiting van CVI. Pitting oedeem is een vroeg symptoom van CVI. Bij hyperpigmentatie lekken er erytrocyten uit de capillairen, het hemoglobine wordt geoxideerd en gedeponeerd als hemosiderinepigment. De macrofagen kunnen het aanbod niet meer aan. De oorzaak van de schilfering (hyperkeratose) is niet bekend. Hypothese: een reactie van de keratinocyten op inflammatoire cytokinen, geproduceerd door de endotheelcellen van de onderliggende afwijkende capillairen. Atrofie blanche is een patroon van witte atrofische huid met daarin zichtbaar speldenknopgrote capillairen (maculae) aan de rand van het veneuze ulcus. In een vergevorderd stadium van CVI ontstaat stuwingsinduratie. Dit leidt uiteindelijk tot een chemische ontstekingsreactie ter plaatse, die op zijn beurt weer bindweefselproliferatie stimuleert. De afwijkingen kunnen zich uitbreiden tot in het vetweefsel, dan spreekt men over dermato- en liposclerose [Nicolaides 2000, Moffatt 2007]. Uiteindelijk gaat de huid kapot en ontstaat er een ulcus cruris venosum.

• Noot 6.↲

  Etiologie: risicoverhogende aandoeningen Trombose en varices kunnen leiden tot CVI en zijn dus risicofactoren voor het krijgen van een open been [Nicolaides 2000]. Hetzelfde is beschreven voor tromboflebitis in de voorgeschiedenis. Immobiliteit en paresen verminderen de werking van de fysiologische kuitspierpomp. Diabetes mellitus en hypertensie hebben via veranderingen in de microcirculatie invloed op de weefselperfusie met hypoxie als gevolg. Ook dit vormt een risicofactor voor het krijgen van een open been [Moffatt 2007]. Een grootschalig retrospectief onderzoek (n = 32.221, gemiddelde leeftijd 81,4 jaar (55 tot 109 jaar), 67% vrouwen, 33% mannen) in de Verenigde Staten laat zien dat comorbiditeit een rol speelt bij het ontstaan van een veneus ulcus. Dit onderzoek is gedaan bij patiënten die opgenomen zijn in een verzorgings- of verpleeghuis. Comorbiditeit zoals diabetes mellitus (OR 2,4; 95%-BI 1,2 - 4,6), perifeer vasculaire ziekten (OR 4,3; 95%-BI 1,8 - 10,2) en oedeemvorming (OR 2,1; 95%-BI 1,1 - 4,1) blijken geassocieerd met de ontwikkeling van een veneus ulcus binnen 1 jaar na opname [Wipke-Tevis 2000].

• Noot 7.↲

  Leefstijladviezen Bij onderzoek is niet gevonden dat een interventie op risicofactoren (zoals roken, immobiliteit, overgewicht, voeding, pijn en houding aangedane been) de genezing of preventie significant verbetert, al is er wel een positieve trend [Heinen 2004, Maessen-Visch 2005].

• Noot 8.↲

  Pijn Patiënten met een veneus ulcus kunnen pijn hebben aan het ulcus, de pijn moet in de loop van een adequate behandeling minder worden. Pijn verdwijnt dikwijls ook met lopen, zo niet dan wijst dit op een atypisch beloop en moet de patiënt dit melden (cave arterieel ulcus). Een pijnscore is een hulpmiddel om de pijnintensiteit te objectiveren. Deze wordt veelal door thuiszorgorganisaties gebruikt. Een pijnscore kan worden afgenomen aan de hand van een numerieke schaal. Hierbij vraagt degene die de behandeling uitvoert aan de patiënt een cijfer te geven voor de pijnintensiteit, waarbij nul ‘geen pijn’ is en tien de ‘ergst denkbare pijn’ (zie de NHG-Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding). In het hieronder gegeven voorbeeld van een visuele analoge schaal kan de patiënt aanwijzen waar zijn pijngrens zich bevindt. Geschikte tijdstippen om de pijn te meten zijn ’s ochtends voor de toediening van de onderhoudsmedicatie en op het moment dat de onderhoudsmedicatie optimaal zou moeten werken. De schaal kan ook gebruikt worden voor de follow-up van de wondbehandeling van een veneus ulcus. De huisarts geeft de instructie aan degene die de behandeling uitvoert om contact op te nemen indien de pijn aanhoudt of verergert ondanks adequate therapie. De diagnose moet dan heroverwogen worden (cave arterieel ulcus). Het vragen naar de pijnbeleving is klinisch relevant, want pijnvermindering heft de immobiliteit op en verhoogt de kwaliteit van leven [Persoon 2004]. Een voorbeeld van een visuele analoge schaal. [Integraal Kankercentrum Midden Nederland 2002]: [[tbl:2944]]

• Noot 9.↲

  Diepe veneuze trombose (DVT) In een patiëntcontroleonderzoek (leeftijd 40 tot 99 jaar, follow-up 12 maanden) is bekeken of ulcus cruris venosum een langetermijncomplicatie van DVT is. In dit onderzoek wordt een groep patiënten met veneuze ulcera (ulceraduur > 6 weken; n = 241) vergeleken met een groep patiënten zonder veneuze ulcera (n = 224). Door middel van een regressieanalyse wordt de associatie met de volgende factoren onderzocht: leeftijd, sekse, beenfractuur, hart- en vaatziekten, kanker, chirurgie aan de benen, gewicht, sociaaleconomische status, en roken. Het onderzoek laat zien dat mensen met een DVT in de voorgeschiedenis 3 keer meer kans hebben op het krijgen van een veneus ulcus (OR 2,92; 95%-BI 1,47 - 6,08). Daarnaast hebben mensen met een beentrauma of -operatie in de voorgeschiedenis (factoren die gepaard gaan met een grotere kans op DVT) 2 keer meer kans op het krijgen van een veneus ulcus (OR 2,25; 95%-BI 1,49 - 3,42) [Walker 2003]. In een ander één jaar durend prospectief patiëntcontroleonderzoek (patiëntengroep n = 102, gemiddelde leeftijd 61 jaar; controlegroep n = 200, gemiddelde leeftijd 59 jaar) wordt geconcludeerd dat DVT in de voorgeschiedenis een significante voorspeller is voor een veneus ulcus (OR 17,6; 95%-BI 2,9 - 106,8) [Berard 2002]. Conclusie: DVT, en een vergrote kans op het krijgen daarvan, leiden tot een grotere kans op ulcus cruris venosum.

• Noot 10.↲

  Lokalisatie veneus ulcus Veneuze ulcera zijn klassiek gelokaliseerd boven de mediale malleolus, maar kunnen zich ook lateraal bevinden en zich zelfs circulair uitbreiden [London 2000, Wipke-Tevis 2005, Maessen-Visch 2005, Moffatt 2007]. Een mediaal ulcus ontstaat door insufficiëntie van de vena arcuata posterior en zijn perforanten. Een lateraal ulcus ontstaat door insufficiëntie van de vena saphena parva.

• Noot 11.↲

  Digitale fotografie De follow-up van de ingestelde behandeling wordt vergemakkelijkt door digitale fotografie. Veranderingen van het veneuze ulcus worden in de loop van de tijd vastgelegd en kunnen steeds opnieuw worden bekeken. Vooral als de huisarts de behandeling delegeert aan de wijkverpleegkundige, praktijkassistente of praktijkondersteuner is het een bruikbaar hulpmiddel; met behulp van de foto’s kan het overleg sneller en duidelijker plaatsvinden. Voor het maken van goede bruikbare foto’s zijn een aantal adviezen weergegeven in tabel 3. Het is belangrijk om zowel horizontaal als verticaal een meetlint langs het ulcus te leggen.

  [[tbl:2946]]

• Noot 12.↲

  Maceratie Maceratie wordt veroorzaakt door grote hoeveelheden waterige vloeistof op de huid of het wondoppervlak gedurende een langere periode. Het vocht kan geproduceerd worden door de wond zelf (exsudaat) en door zweten. Wanneer de huid rond de wond is blootgesteld aan vocht, zwelt de hoornlaag op. Als deze verzadigd is, worden de onderliggende epitheelcellen op hun beurt blootgesteld aan vocht. Uiteindelijk leidt dat tot een beschadiging van de omliggende huid. Een witte rand rond de wond is nog geen maceratie. Vergevorderde maceratie waarbij de volledige huid rond de wond stuk is, komt niet vaak voor. Als het zich echter wél voordoet, zijn de gevolgen meestal vrij ernstig. Preventie bestaat vooral uit goede wondzorg: de huid moet droog en schoon zijn. Maceratie is meestal een teken van een verkeerde verbandkeuze (hydrogels, hydrocolloïden of schuimverbanden), maar kan ook worden veroorzaakt door een onderliggende pathologie. De gevolgen daarvan zijn soms wel via goede wondzorg te beperken [Vandeputte 2004].

• Noot 13.↲

  Granulatie versus hypergranulatie Granulatie. Granulatie is korrelig en licht oneffen weefsel. Gezond granulatieweefsel bloedt niet gemakkelijk en heeft een rozerode kleur. De conditie van het granulatieweefsel is vaak een graadmeter voor het herstel van de wond. Hypergranulatie. Hypergranulatie is een teveel aan granulatieweefsel, uitstekend boven het niveau van de omliggende huid. Het kan ook een abnormaal aspect van de wond zijn met een roodlivide verkleuring met ontstekingsverschijnselen. Een donkere kleur duidt vaak op een slecht doorbloede, ischemische of geïnfecteerde wond. Een ulcus kan in verschillende fasen hypergranulatie geven: tijdens de infectieuze fase, maar ook tijdens de epithelisatiefase. Hypergranulatie in ulcera kan ontstaan door te lang doorgaan met hydrocolloïden, hydrogel of schuimverbanden [McGrath 1990].

• Noot 14.↲

  Wondkweek en biopsie Afname van een wondkweek is niet zinvol, omdat ulcera in de regel gecontamineerd zijn en kolonisatie niet geassocieerd is met een vertraagde wondgenezing [Maessen-Visch 2005, SIGN 1998]. Ook bij diepe huidinfecties zoals erysipelas en cellulitis is een wondkweek niet nodig. Zie ook de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties. Verdenking op een maligniteit is een indicatie voor een biopsie. Overige indicaties zijn zeldzaam: hypertensief ulcus van Martorell en pyoderma gangraenosum. [Sillevis Smitt 2004]. Het advies is om patiënten met een atypisch ulcus of een ulcus met een afwijkend beloop te verwijzen naar de dermatoloog.

• Noot 15.↲

  Controletijdstippen bij gedelegeerde behandeling De genoemde controletijdstippen door de huisarts zijn overgenomen uit het nieuwe Amsterdamse Transmurale behandelingsprotocol voor mensen met een open been [Districts Huisartsen Vereniging (DHV) 1999].

• Noot 16.↲

  Voorlichting en therapietrouw Omdat het veel tijd vergt het veneuze ulcus te doen genezen en recidieven te voorkomen, is coöperatie van de patiënt en diens inzicht in de pathogenese van het veneuze ulcus van groot belang. De gemiddelde behandelduur bedroeg in het Amsterdams Ulcus Cruris project 11 weken. Er werd gevonden dat 70% van de artsen meende goede voorlichting te hebben gegeven, terwijl 70% van de betrokken patiënten met een ulcus cruris venosum de voorlichting onvoldoende vond [Schweitzer 1992]. Door middel van een non-directief interview is geprobeerd te achterhalen welke factoren meespelen in het niet verdragen van compressietherapie bij een veneus ulcus. Het blijkt dat de meeste patiënten geen goed inzicht hebben in de oorzaak van een veneus ulcus. Bijkomende problemen die geassocieerd worden met het dragen van zwachtels zijn: pijn, lekkage van wondvocht en huidirritatie. Vertrouwen in de zorgverlener, goede communicatie waarbij de zorgverlener aandacht heeft voor de perceptie van de patiënt, en voorlichting over het ziektebeeld en de behandeling zijn van belang om te zorgen voor een goede therapietrouw met betrekking tot ambulante compressietherapie [Edwards 2003]. Patiënten zijn niet goed geïnformeerd over de oorzaken van een veneus ulcus. Cijfers over het effect van voorlichting op de genezing ontbreken [Goode 2005]. Conclusie: goede voorlichting is van groot belang ter bevordering van de therapietrouw en ter voorkoming van recidieven, hoewel harde cijfers over het effect van voorlichting op de genezing ontbreken.

• Noot 17.↲

  Diuretica Diuretica zijn alleen geïndiceerd bij oedemen die het gevolg zijn van een water- en zoutretentie leidend tot hypervolemie. Oedemen ten gevolge van CVI hebben een ander ontstaansmechanisme (zie de NHG-Standaard Varices). Diuretica hebben daarom geen plaats bij de behandeling van enkeloedeem ten gevolge van CVI [Commissie Farmaceutische Hulp 2009, Jonge 1990].

• Noot 18.↲

  Variceschirurgie bij ulcuspatiënten Omdat ulcera veroorzaakt worden door veneuze insufficiëntie ligt het voor de hand na te gaan of invasieve behandeling van de belemmerde veneuze afvloed voor de patiënt tot voordeel leidt. Dat is in enkele onderzoeken nagegaan. Het meest overtuigende onderzoek is de ESCHAR-study. Dit betreft een Engelse trial onder verwezen patiënten. Van de 1418 patiënten werden er 765 geschikt bevonden voor het onderzoek. De anderen vielen af vanwege arterieel vaatlijden (blijkend uit een lage enkel-armindex, < 0,85), het ontbreken van oppervlakkige reflux (reflux van meer dan een seconde na kuitcompressie), diepe veneuze trombose en enkele minder vaak voorkomende oorzaken. Van de 765 patiënten weigerden 265 deelname aan het onderzoek. De resterende 500 patiënten met open benen werden gerandomiseerd over een compressiegroep en een groep die compressie kreeg in combinatie met chirurgische behandeling van de insufficiënte vaten. Genezing verschilde niet duidelijk tussen beide groepen (genezingspercentage na 3 jaar was respectievelijk 89 en 93%; p = 0,737). Wel was de recidiefkans duidelijk minder in de (ook) met chirurgie behandelde groep (31 versus 56% na 4 jaar; p < 0,001) [Gohel 2007]. Het tweede onderzoek betreft een kleinere Italiaanse trial, waarin de effectiviteit van compressie met chirurgische behandeling van oppervlakkige reflux (zonder compressie) werd vergeleken. De operatie was er doorgaans op gericht een adequate (vaak retrograde) flow naar het diepe systeem te regelen. Van de 80 patiënten met 87 ulcera vielen er 40 af vanwege de gehanteerde exclusiecriteria (leeftijd > 80 jaar, niet in staat te lopen, ulcus < 2 cm² of > 12 cm², diabetes, perifeer arterieel vaatlijden (enkel-armindex < 0,9) en diepe veneuze trombose. Ook in dit onderzoek blijkt chirurgie de recidiefkans te verminderen (9 versus 38% na 3 jaar follow-up; p < 0,05). Daarnaast waren de wondgenezingskans en -duur in de chirurgiegroep beter dan in de met compressie behandelde groep (respectievelijk 100% na gemiddeld 31 dagen versus 96% na gemiddeld 63 dagen; p < 0,02 en p < 0,005) [Zamboni 2003]. Ten slotte is er een Nederlandse trial waarin in een tweedelijnspopulatie uit 12 ziekenhuizen de resultaten van ambulante compressietherapie met de combinatie van ambulante compressie en chirurgie (primair van insufficiënte venae perforantes) werden vergeleken. Er werden 170 patiënten met 200 ulcera geïncludeerd. Het betrof overwegend patiënten met een recidiefulcus. Voor inclusie moesten patiënten in ieder geval lekkende venae perforantes hebben (gedefinieerd als retrograde flow van ten minste 0,5 seconden). Een groot deel van de patiënten uit de chirurgisch behandelde groep kreeg ook een behandeling van het oppervlakkige systeem of had dat in het verleden reeds ondergaan. Het onderzoek vermeldt niet uit welke grotere populatie van tweedelijnspatiënten de geïncludeerde patiënten gerekruteerd zijn. Exclusiecriteria waren arterieel vaatlijden (enkel-armindex < 0,8), eerdere behandeling van perforerende vaten, ernstig neurologisch lijden of spierziekte, en immobiliteit. De combinatiebehandeling blijkt noch de genezingskans, noch de recidiefkans (respectievelijk 73 versus 83% en 23 versus 22% na 27 maanden; niet significant) te beïnvloeden. Wel was er een tendens tot toename van de ulcer free rate (gedefinieerd als het percentage ulcusvrije periodes van 3 maanden) in de chirurgisch behandelde groep (72 versus 53%; p = 0,11). Vermeldenswaardig bij dit onderzoek is dat 65% van de geïncludeerde patiënten afkomstig waren uit een van de 12 ziekenhuizen dat bekend staat om zijn verdiensten op het gebied van vaatchirurgie en dat de resultaten in dat ziekenhuis beter waren, zodat aan de generaliseerbaarheid van de resultaten van dit onderzoek kan worden getwijfeld [van Gent 2006]. De bevinding dat een deel van de patiënten met een ulcus baat kan hebben bij invasieve behandeling van veneuze insufficiëntie wordt ondersteund door observationeel onderzoek naar risicofactoren die van invloed zijn op de genezing bij een groep patiënten uit een open accesskliniek in Engeland, vermoedelijk goeddeels vergelijkbaar met die in de eerste lijn. Bij patiënten werd onder andere gekeken naar oppervlakkige veneuze insufficiëntie gedefinieerd als reflux van meer dan 1 seconde. Van de in totaal 2293 benen werden er 1324 geanalyseerd. De andere werden geëxcludeerd vanwege tevens bestaande arteriële insufficiëntie of ontbrekende follow-upgegevens. Onbehandelde oppervlakkige veneuze insufficiëntie blijkt onafhankelijk van andere variabelen van invloed op het recidiefpercentage dat na een jaar over de gehele groep 17% bedraagt [Gohel 2005]. Alles overziend heeft chirurgische behandeling van een insufficiënt oppervlakkig systeem bij patiënten met een ulcus cruris enige toegevoegde waarde, die vooral gelegen is in een afname van de kans op recidief. De toegevoegde waarde van onderbinding van lekkende venae perforantes is vooralsnog niet bewezen. Dat is ook de conclusie van de reviews van O’Donnell en Howard [Howard 2008, O'Donnell 2008]. Of chirurgische behandeling in bepaalde gevallen ambulante compressietherapie zou kunnen vervangen, is veel minder duidelijk. Het meeste onderzoeken daarover zijn kleine case series. Een probleem blijft de selectie van patiënten. Het onderzoek naar de baten van invasieve behandeling betreft onderzoek in de tweede lijn en het is niet helder of de populaties patiënten geheel vergelijkbaar zijn met die in de huisartsenpraktijk. Vermoedelijk is de vergelijkbaarheid in de Engelse rapportages beter dan die in het Nederlandse onderzoek waar het veelal gaat om recidiefulcera. Voor vergelijkbaarheid pleit anderzijds de recidiefkans van ruim 10% per jaar in de geïncludeerde groepen, hetgeen vergelijkbaar is met de recidiefkans die gerapporteerd wordt in de observationele literatuur (zie ook noot 1). Met invasieve behandeling van significante reflux door varices kan deze kans globaal gezien met de helft worden gereduceerd. Lang niet iedereen met oppervlakkige insufficiëntie krijgt uiteindelijk een operatie. Uit de trials blijkt dat de helft tot tweederde van de patiënten na analyse niet in aanmerking komt voor chirurgische behandeling, vooral door gelijktijdig aanwezige arteriële problematiek en immobiliteit. Ook blijkt een deel van de patiënten geen belangstelling te hebben voor deze behandelingsmogelijkheid. In de standaard wordt daarom geadviseerd met mobiele patiënten met (aanwijzingen voor) varices en niet bekend met arterieel vaatlijden te bespreken of zij in aanmerking zouden willen komen voor de mogelijkheid van invasieve behandeling daarvan.

• Noot 19.↲

  Lokale wondbehandeling Uit de beschikbare onderzoeksliteratuur kan niet worden geconcludeerd dat nieuwere materialen zoals alginaten, hydrocolloïden, hydrogels en schuimverbanden leiden tot een betere wondgenezing dan traditioneel verband zoals Engels pluksel met een indifferente zalf. Daartoe is het voorhanden onderzoek te fragmentarisch en te heterogeen [Palfreyman 2006]. Deze standaard adviseert het gebruik van de nieuwere materialen, omdat ze zorgen voor een vochtig wondklimaat en het verband minder frequent hoeft te worden verwisseld, waarmee het gebruiks- en patiëntvriendelijker is. Ook wordt er in de praktijk meer met de nieuwere materialen gewerkt. Bovendien blijken de kosten van de verschillende wondbedekkers elkaar niet veel te ontlopen. De keus van wondbedekkers zoals weergegeven in tabel 2 in bijlage 1 berust deels op algemene wondbehandelingsprincipes, deels op ervaringen uit de praktijk. In het algemeen heeft het gebruik van een antisepticum de voorkeur boven het gebruik van een antibioticum, om allergieën en het ontstaan van resistentie te voorkomen [Ubbink 2009]. Bovendien kon van lokale behandeling met een antibioticum geen voordeel worden aangetoond. Hetzelfde geldt voor systemisch gebruik van antibiotica bij ulcera zonder tekenen van infectie. Gebruik van antibiotica wordt daarom niet geadviseerd. Ook het gebruik van honing wordt afgeraden, omdat het niet leidt tot een betere genezing dan andere wondbedekkers, maar wel gepaard gaat met meer bijwerkingen. Wondbehandeling met polyhexamethyleenbiguanide (PHMB) vereist speciale expertise en is daarom weinig geschikt voor gebruik in de eerste lijn. Onderstaand een overzicht van hetgeen in de literatuur gevonden is over de diverse wondbedekkers:

  • Collagenase. Collagenase is een collageensplitsend enzym, geïsoleerd uit een Clostridium histolyticumcultuur. Collageenvezels kunnen necrotisch weefsel aan het wondoppervlak verankeren. Collagenase kan onverankerde collageenvezels afbreken. Hierdoor is de necrose gemakkelijker te verwijderen. Gedenatureerde collageenvezels kunnen ook door andere proteasen worden afgebroken. Gezond weefsel wordt niet aangetast, maar de wondranden dienen met vaseline beschermd te worden. Bij droge necrose is gebruik van enzympreparaten niet zinvol [Commissie Farmaceutische Hulp 2009].
  • Zilververband. Zilververband wordt vaak toegepast bij geïnfecteerde wonden, de effectiviteit van zilvercrème of -verband is echter onvoldoende bewezen. Wel leidt het gebruik van zilververband tot een betere geur en minder lekkage [Wright 1998, Storm-Versloot 2006, Vermeulen 2007].
  • Hydrocolloïd. In een systematische review van 42 RCT’s wordt geconcludeerd dat wondgenezing met hydrocolloïd dezelfde wondgenezing geeft dan andere wondbehandelingen (zoals schuimverbanden en alginaten). De gepoolde RR is 1,09 (95%-BI 0,89 - 1,34) in 9 RCT’s voor behandeling met hydrocolloïden met compressie ten opzichte van andere wondbehandelingen met compressie [Palfreyman 2006].
  • Alginaat. Alginaten zijn hydrofiele colloïdale polysachariden gewonnen uit zeewieren, die gebonden zijn aan natrium en calcium. In contact met wondvocht verandert het alginaat in een geleiachtige substantie en sluit het debris en bacteriën in. Alginaten zijn gasdoorlaatbaar, dus niet occlusief. Deze verbanden worden gebruikt voor sterk exsuderende, ook chronisch ondermijnde wonden, diepe en oppervlakkige gele wonden en diepe rode wonden. Alginaten mogen de wondranden niet overlappen, ze moeten in de wond gebracht worden [De Jong 2003].
  • Zilversulfadiazine. In een systematische review is gekeken naar het effect van zilversulfadiazine/paraffinecrème. Daarin worden drie RCT’s beschreven. Twee RCT’s van mindere kwaliteit laten geen significante verbetering op de wondgenezing zien: OR 3,86 (95%-BI 0,67 - 22,12) respectievelijk OR 0,43 (95%-BI 0,14 - 1,38). De andere RCT (n = 90 ulcera, zilversulfadiazinecrème 1% vergeleken met tripeptidekopercomplex 0,4% (TTC) of placebo) laat wel een positief effect op de wondgenezing zien. Er is een significant grotere reductie van wondoppervlak bij het gebruik van zilversulfadiazine (44% bij zilversulfadiazine versus 18,7% bij TCC (effectgrootte 21,5; 95%-BI 16,66 - 26,34); 44% bij zilversulfadiazine versus 22,5% bij placebo (effectgrootte 25,3; 95%-BI 20,82 - 29,78)). Daarnaast is er een significantie hogere wondgenezingskans bij gebruik van zilversulfadiazine (respectievelijk 21% bij zilversulfadiazine versus 3% bij TCC (OR 7,57; 95%-BI 0,85 – 67,4) en 21% bij zilversulfadiazine versus 0% bij placebo (OR 17,43; 95%-BI 0,93 - 325,15)) [O'Meara 2001].
  • Jodium is een antisepticum en wordt gebruikt in de vorm van povidonjood 10% zalfgaas of cadexomeerjodium geïmpregneerd verband. Jodium heeft geen verstorende invloed op de wondgenezing en leidt ook niet tot ontregeling van de schildklierfunctie. Uit een recente Cochrane review blijkt dat patiënten met veneuze ulcera, verzorgd met cadexomeerjodium, een significant hogere genezingskans hebben dan patiënten met standaardverzorging (gepoolde RR 6,72; 95%-BI 1,56 - 28,95) [O'Meara 2009].
  • Natriumhypochloriet is een antiseptische oplossing en is toxisch voor fibroblasten waardoor de collageensynthese verstoord raakt. Bij het oplossen van necrotisch weefsel is het van belang de collageenbruggen af te breken. Natriumhypochloriet heeft een sterk antimicrobiële werking door reactie met celeiwitten en nucleïnezuren. De werkzaamheid neemt toe bij dalende pH. De wondranden dienen bij gebruik van natriumhypochloriet beschermd te worden met barrièrecrème/spray of zinkolie, zodat vitaal weefsel niet wordt aangetast [Commissie Farmaceutische Hulp 2009].
  • Honing. Er zijn twee onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van honing. Het eerste onderzoek (totaal n = 368; honinggroep n = 187, standaardgroep n = 181; keuze wondbedekkers afhankelijk van situatie: hydrogel, alginaat, hydrofiber, schuimverband, jodium- of zilververband; beide groepen kregen ook ambulante compressietherapie) laat geen significante verbetering van de wondgenezing zien na 12 weken honingtherapie ten opzichte van standaardtherapie. Bij 55,6% van de honinggroep en bij 49,7% van de standaardgroep is na 12 weken het ulcus genezen (p = 0,258). Honingtherapie heeft meer bijwerkingen, zoals significant meer pijn (RR 1,3; 95%-BI 1,1 - 1,6; p = 0,01) [Jull 2008a]. In een tweede onderzoek onder 108 patiënten, bij wie het wondoppervlak voor ten minste 50% was bedekt met debris, zijn 4 weken lang de ulcera wekelijks verzorgd en gezwachteld. In zowel de honing- als hydrogelgroep is een significante reductie van de ulcusgrootte (29 versus 43%; p = 0,065) gevonden [Gethin 2008].
  • In een recente systematische Cochrane review zijn de resultaten van beide onderzoeken gecombineerd en werd geen significant effect van honing op wondgenezing gevonden (RR 1,15; 95%-BI 0,96 - 1,38) [Jull 2008b].
  • Polyhexamethyleenbiguanide (PHMB). Het steriele absorberende gaaskompres bevat PHMB als antimicrobieel bestanddeel. PHMB belemmert bacteriële kolonisatie in het verband. Door de toevoeging van PHMB heeft het kompres een breedspectrumwerking en biedt het bescherming tegen gramnegatieve, grampositieve en sporenvormende micro-organismen inclusief MRSA (methicilline resistente staphylococcus aureus) en VRE (vancomycine resistente enterokok). De kruisbesmetting van patiënt tot patiënt, patiënt tot verzorgende en patiënt tot omgeving wordt beperkt. Het gaaskompres is luchtdoorlatend [Mulder 2007]. Wondbehandeling met PHMB vereist speciale expertise, want bij ondeskundig gebruik kan PHMB heel hard worden en is het moeilijk uit de wond te verwijderen. Daarom wordt het gebruik ervan in de eerste lijn niet aanbevolen.
  • Antibiotica. In een recente Cochrane review wordt geconcludeerd dat bij ulcus cruris venosum zonder tekenen van actieve infectie systemische antibiotische behandeling niet zinvol is. Ook lokale antibiotische behandeling wordt niet aanbevolen, gezien er weinig onderzoeken zijn gedaan. Eén klein onderzoek wordt beschreven. Na 12 weken behandelen met lokale antibiotica (mupirocine; n = 15) is er geen significant effect op de wondgenezing (RR 1,14; 95%-BI 0,56 - 2,35) ten opzichte van behandelen met vetgaas (n = 15). In de review is niet naar het effect van zilversulfadiazine/paraffinecrème gekeken [O'Meara 2008].

• Noot 20.↲

  Ambulante compressietherapie Compressietherapie geeft een snellere genezing van het ulcus cruris venosum dan methoden waarbij geen compressie wordt toegepast. Verbanden met een hoge compressiedruk en met meerdere verbandlagen zoals het korte-rekverband en het vierlaags verband geven een snellere genezing dan verbanden met lage compressiedruk of verbanden bestaande uit één laag. Een Cochrane review van 22 RCT’s over compressietherapie laat zien dat compressie effectiever is dan geen compressie; elastische compressie is effectiever dan niet-elastische compressie (gepoold verhoogd genezingspercentage tussen 3 RCT’s is 54%; 95%-BI 19 - 100; NNT 5; 95%-BI 3 - 12); meerlaagse compressiesystemen zijn effectiever dan éénlaagse systemen (gepoold verhoogd genezingspercentage tussen 4 RCT’s is 41%; 95%-BI 11 - 80; NNT 6; 95%-BI 4 - 18). Er is geen significant verschil in genezing gezien tussen 4-laags verband en andere meerlaagse systemen (RR 1,02; 95%-BI 0,87 - 1,18). Er zijn maar 2 RCT’s gevonden over effectiviteit van compressiekousen: één trial laat zien dat een hoge klasse compressiekous samen met een trombo-stocking effectiever is dan een korte-rekverband. Daarentegen laat de tweede trial geen verschil tussen kousen en meerlaags verband zien (pooling van deze twee RCT’s laat bij gebruik van een hoge klasse compressiekous een verhoogd genezingspercentage van 39% (95%-BI 0 - 92) zien [Cullum 2001]. Dezelfde conclusies worden getrokken in een systematische Cochrane review uit 2009, waarin data van 39 RCT’s worden geanalyseerd [O'Meara 2009]. In een systematische review is het vierlaags verband en het korte-rekverband vergeleken. In dit review zijn de meeste onderzoeken van onvoldoende methodologische kwaliteit. In de onderzoeken van voldoende kwaliteit is geen verschil gevonden in de helingsnelheid van het veneuze ulcus bij gebruik van het vierlaagsverband en het korte-rekverband [Gannon 2007]. Er wordt één onderzoek (RCT) gevonden waarin het vierlaags verband beter is dan het korte-rek verband bij 387 volwassenen met een veneus ulcus. Het percentage geheelde ulcera verschilt na 12 weken niet tussen de vierlaagsverbandgroep (n = 195) en de korte-rekverbandgroep (n = 192): 46,3% versus 36,7% geheelde ulcera (verschil 9,6%; 95%-BI 0 - 20; p = 0,1). Terwijl na 24 weken het percentage geheelde ulcera wél significant verschilt: 67,5% versus 55,4% (verschil 12,1%; 95%-BI 2 - 22; p = 0,02). De auteurs geven hierop nog als commentaar dat de resultaten beïnvloed kunnen zijn door het feit dat er in Engeland nauwelijks ervaring is met het korte-rekverband [Nelson 2004]. Korte-rekzwachtels zijn kosteneffectiever, want ze kunnen gewassen worden, waardoor de patiënt de zwachtels langer kan gebruiken. In Nederland is ook de meeste ervaring opgedaan met korte-rekzwachtels. Daarnaast is er een nieuwe compressiemethode, een tweelaags compressiekoussysteem (Coban ). Het systeem bestaat uit een comfortzwachtel en een compressiezwachtel. Beide zwachtels verkleven aan elkaar. Dit dunne, lichte zwachtelsysteem maakt het voor patiënten mogelijk normale schoenen te dragen. Het systeem is voor eenmalig gebruik. Dat maakt het niet geschikt voor patiënten met een veneus ulcus met veel exsudaat en/of patiënten met ulcera die meer dan eenmaal per week verzorgd moeten worden. In een klein gerandomiseerd, open-label, cross-overonderzoek werden 81 patiënten in 2 groepen verdeeld; groep 1 (n = 38) kreeg 4 weken lang een behandeling met een tweelaags compressiesysteem, groep 2 (n = 43) kreeg 4 weken lang een behandeling met een vierlaags systeem. Daarna wisselden de groepen van behandeling, die vervolgens 4 weken werd voortgezet. Zowel na 4 als na 8 weken was er geen significant verschil in effectiviteit van beide behandelingsmethodes voor wat betreft het percentage geheelde wonden (p = 0,30), de reductie van de wondgrootte (p = 0,88) en de lineaire wondgenezingsratio (p = 0,94). Wel zakte het verband bij de dragers van het tweelaags compressiesysteem significant minder af (gemiddeld 2,48 versus 4,17 cm; p < 0,001). Qua comfort gaf 72% van de patiënten de voorkeur aan het tweelaags compressiesysteem en 22% aan het vierlaags systeem, 6% had geen voorkeur [Moffatt 2008]. Zie voor afbeeldingen van de zwachteltechniek het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk [Goudswaard 2009]. Conclusie: gezien het belang van het op de juiste manier toepassen van een zwachtelmethode is de werkgroep van mening dat het aantal gebruikte methodes beperkt dient te blijven. Eerste keus blijft het korte-rekverband. Hiermee heeft men in Nederland de meeste ervaring en deze is het goedkoopst. Het vierlaags verband is een alternatieve methode bij niet-mobiele patiënten of als het korte-rekverband op praktische bezwaren stuit. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat een tweelaags compressiekoussysteem beter zou werken dan gewone compressietherapie. Daarom wordt het niet aanbevolen.

• Noot 21.↲

  Lokale pijnbestrijding Lidocaïneprilocaïnecrème. Uit een systematische review van literatuur over leefstijl en pijngerelateerde interventies blijkt dat lidocaïneprilocaïnecrème een effectieve pijnbestrijding is bij debridement van het veneuze ulcus. Voorafgaand gebruik van lidocaïneprilocaïnecrème wordt geassocieerd met een reductie van de pijnscore (gemeten op een 100 mm schaal) van 20,6 mm (95%-BI 29,11 - 12,19). Bijwerkingen: 3 trials melden jeuk en branderigheid (totaal 233 patiënten); OR 1,72 (95%-BI 0,74 - 4,0) voor branderigheid en OR 1,68 (95%-BI 0,6 - 4,4) voor jeuk [Briggs 2003]. Het meeste effect wordt bereikt 30 tot 45 minuten na het aanbrengen van de doses 1 tot 2 g/10 cm² onder occlusie [Commissie Farmaceutische Hulp 2009]. Het aantal incidenten van pijn na debridement is verminderd en pijnbestrijding reduceert de tijd die nodig is voor het reinigen van de ulcera [Briggs 2003, Heinen 2004]. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met grote ulcera vanwege de systemische toxiciteit. Maximaal mag 10 gram gebruikt worden [Commissie Farmaceutische Hulp 2009]. Ibuprofenschuimverband. Dit schuimverband bevat ibuprofen (0,5 mg/cm²) dat homogeen verspreid zit in het schuim. De indicatie voor deze lokale pijnstiller is ernstige wondpijn in het algemeen. Bij een ibuprofenschuimverband van 10 x 10 cm is de dosering van ibuprofen gelijk aan 50 mg ibuprofen. Het ibuprofenschuimverband zorgt voor een vochtig wondmilieu en neemt het exsudaat in zich op, zodat het ibuprofen af gaat geven. Ibuprofenschuimverbanden kunnen in combinatie met compressietherapie gebruikt worden en mogen tot zeven dagen blijven zitten, afhankelijk van de hoeveelheid wondvocht en het type wond. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor NSAID’s of andere pijnstillers, bijvoorbeeld in combinatie met astma of netelroos in de anamnese of voorgeschiedenis. In een gesponsord gerandomiseerd dubbelblind onderzoek met 122 patiënten met 47 dagen follow-up wordt een niet-verklevend schuimverband met ibuprofen (interventiegroep; n = 62) en een niet-verklevend schuimverband zonder ibuprofen (controlegroep; n = 60) vergeleken. De primaire uitkomst van dit onderzoek is dat er een significante vermindering van pijn is opgetreden gedurende de eerste 1 tot 5 dagen in de groep schuimverband met ibuprofen van 40% in vergelijking met 30% reductie in de controlegroep (p = 0,0003). De pijn ten gevolge van wondverzorging is pas na 43 tot 47 dagen in de interventiegroep significant gereduceerd (p < 0,05) ten opzichte van de controlegroep. Vrouwen ondervonden een lagere pijnintensiteit dan mannen (p = 0,01) en de pijnintensiteit nam nog verder af bij stijgen van de leeftijd (p < 0,001). Ook het wondoppervlak reduceerde significant in beide groepen; in de interventiegroep van 11,2 naar 7,9 cm² (p < 0,05) en in de controlegroep van 7,2 naar 3,8 cm² [Gottrup 2007]. Dit onderzoek is echter tot nu toe het enige onderzoek naar ibuprofenschuimverband, met als nadelen: gesponsord, kleine populatie en onvoldoende klinische relevantie. Conclusie: gebruik van lidocaïneprilocaïnecrème voorafgaand aan wondverzorging is effectief in het verminderen van pijn. Gebruik van een ibuprofenschuimverband wordt vooralsnog niet geadviseerd wegens onvoldoende wetenschappelijk bewijs. Mogelijk bezit ibuprofenschuimverband soortgelijke eigenschappen als op de huid aangebrachte NSAID’s (in een crème of gel) die voor de korte termijn enige verlichting van pijn geven (zie de NHG-Standaard Epicondylitis). Meer onderzoek is noodzakelijk.

• Noot 22.↲

  Negatieve druktherapie In 1997 zijn de principes van negatieve druktherapie voor het eerst gepubliceerd [Morykwas 1997]. De theorie is dat negatieve druktherapie een niet-invasief, dynamisch systeem is dat de wondgenezing bevordert. De methode wordt als volgt beschreven: in de wond wordt een spons of gaas aangebracht, waarna de wond wordt afgedekt met folie. Via een slang is er verbinding naar een opvangbeker die bevestigd zit aan een pomp. Door middel van gecontroleerde negatieve druk wordt een vacuüm gecreëerd. Op deze wijze worden factoren met een negatieve invloed op de genezing als overmatig oedeem, infectie en een slechte lokale microcirculatie afgeremd [Lambert 2005]. De afzuiging van wondvocht heeft een reinigend effect en leidt tot verbetering van de angiogenese en activatie van granulatie en epithelialisatie. Hoewel droger dan bij andere behandelingen, blijft een vochtig wondmilieu aanwezig. Het verband wordt om de drie à vier dagen verwisseld. De werklast van de verpleging neemt af door minder frequente verwisseling van verbanden dan bij de conventionele therapieën [Augustin 2006, Bernstein 2005]. Patiënten kunnen de behandeling thuis krijgen. Contra-indicaties voor het gebruik van negatieve druktherapie zijn onbehandelde osteomyelitis of necrotisch weefsel met korstvorming en maligniteit in de wond, omdat de vacuümtherapie juist de celgroei bevordert [Lambert 2005]. Een recente Cochrane review concludeert dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is dat negatieve druktherapie een positievere bijdrage heeft op de wondgenezing van een ulcus cruris venosum dan conventionele therapie en dat er meer en kwalitatief beter onderzoek noodzakelijk is [Ubbink 2008]. In deze review is alleen een kleine RCT, met een follow-upduur van 6 maanden, die de effectiviteit van negatieve druktherapie bewijst. De resultaten zijn: een gemiddelde genezingsduur van 29 dagen (95%-BI 25,5 - 32,5) in de negatieve druktherapie groep (n = 28) en 45 dagen (95%-BI 36,2 - 56,8) in de controlegroep (n = 26). De complete genezingstijd is significant gereduceerd in de negatieve druktherapie groep (p = 0,0001; Kaplan-Meier survival analysis) [Vuerstaek 2006]. Conclusie: er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat negatieve druktherapie effectiever is bij de wondgenezing van een veneus ulcus dan conventionele therapie. Er wordt op Nederlandse poliklinieken toch veelvuldig gebruikgemaakt van negatieve druktherapie. Patiënten gaan er ook mee naar huis, waar de wijkverpleegkundige de behandeling overneemt.

• Noot 23.↲

  Ultrageluidtherapie en pneumatische compressietherapie Ultrageluidtherapie. Ultrageluid wordt ook wel toegepast bij de behandeling van ulcus cruris venosum. In een systematische review worden acht kleine en kwalitatief slechte RCT’s bekeken. Vijf onderzoeken vergelijken therapeutisch ultrageluid met sham-ultrageluid (placebo) en drie met de conventionele standaardtherapie. In geen van de RCT’s wordt een significant verschil gevonden in het aantal genezen ulcera ten voordele van de ultrageluidgroep. Bij poolen van alle onderzoeksresultaten (met in totaal 309 patiënten) laat therapeutisch ultrageluid een enigszins betere genezingstendens zien (RR 1,49; 95%-BI 1,07 - 2,09) [Al-Kurdi 2008]. Dit geringe effect bij pooling kan gemakkelijk berusten op publicatiebias. Pneumatische compressietherapie. Uit twee systematische reviews komt naar voren dat er geen duidelijk bewijs is dat pneumatische compressie (lymfapress) de genezing van veneuze ulcera meer bevordert dan alleen ambulante compressietherapie. Ook niet als pneumatische compressie aan ambulante compressietherapie wordt toegevoegd [Berliner 2003, Mani 2001]. Conclusie: er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat ultrageluidtherapie of pneumatische compressietherapie effectiever is bij de wondgenezing van een veneus ulcus dan conventionele therapie. Daarom worden ze niet aanbevolen in de eerste lijn.

• Noot 24.↲

  Madentherapie en skin grafting Madentherapie. Madentherapie wordt toegepast voor het verwijderen van necrotisch weefsel (debridement). Het gebruik berust op een aantal overwegingen. Maden produceren enzymen, zoals tryptase, peptidase en lipase, en scheiden deze stoffen uit. Hierdoor wordt het debris en het necrotische weefsel afgebroken, terwijl het gezonde weefsel intact blijft. Het halfvloeibare debris wordt geabsorbeerd en verteerd door de maden. Ook scheiden maden allantoïne, ammonia en calciumcarbonaat uit, waardoor een alkalisch milieu ontstaat. Dit zorgt voor een barrière tegen bacteriële kolonisatie en stimuleert de groei van het granulatieweefsel. Bacteriën worden in het spijsverteringskanaal van de maden direct gedood en daarbij hebben de maden de mogelijkheid om diverse antibacteriële stoffen te produceren. Het bewegen van de maden in de wond geeft een mechanische impuls waardoor de granulatie wordt bevorderd. Bovendien produceren de maden groeifactoren [Steenvoorde 2007]. In een recente multicenter, open RCT (n = 267) naar madentherapie wordt geconcludeerd dat madentherapie significant de debridementtijd (HR 2,31; 95%-BI 1,65 - 3,2; p < 0,001) reduceert ten opzichte van behandeling met hydrogel. Echter de genezingstijd (HR 1,13; 95%-BI 0,76 - 1,68; p = 0,54) en de bacterieovergroei (p = 0,63) worden niet significant gereduceerd. Pijn wordt in de madengroep, 24 uur voor verwijdering van de eerste madenbehandeling, significant (p < 0,001) minder gereduceerd dan bij de hydrogelbehandeling [Dumville 2009]. Daarnaast is er ook een kosteneffectiviteitsanalyse gedaan. Hierbij komt naar voren dat madentherapie niet duurder is dan behandeling met hydrogel [Soares 2009]. Een kanttekening bij deze twee onderzoeken is dat ze in de tweede lijn zijn gedaan en dat zowel veneuze, arteriële (enkel-armindex > 0,60) als gemengde ulcera geïncludeerd zijn. Skin grafting. Split skin graft (SSG) wordt gebruikt bij niet-sluitende ulcera. SSG is een huidtransplantatie met huidlapjes van 0,30 tot 0,45 mm dikte. De graft wordt met een schaaf in papierdunne plakjes van het bovenbeen (donorsite) afgehaald en op de wond vastgehecht. Naarmate een SSG dunner is, treedt meer contractie op in de ontvangende wond. Vanwege de snelle genezing van de donorplaats en de snelle ingroei in de ontvangende wond is de SSG het meest gebruikte huidtransplantaat. Het veneuze ulcus moet eerst door wondbedpreparatie geschikt worden gemaakt voor de split skin. De wond moet namelijk een rode kleur hebben, dat duidt op vorming van granulatieweefsel (korrelig weefsel) en dat is nodig als basis voor het transplantaat. Het is niet verstandig op een gele wond een transplantaat te leggen, meestal zal de doorbloeding te kort schieten. Bij twijfel kan de chirurg een proeftransplantatie met donorhuid uitvoeren. Die kan de aanmaak van korrelig weefsel bevorderen, en bij inspectie na vijf dagen blijkt vanzelf of de donorhuid is ingegroeid. In dat geval kan de chirurg een transplantatie met huid van de patiënt alsnog uitvoeren. De donorsites zijn oppervlakkige schaafwonden die spontaan genezen. Een infectie (roodheid, zwelling, pijn, warmte, functieverlies) is een contra-indicatie voor transplantatie [Gibbs 2007, Jones 2007]. In een recente herziening van een systematische Cochrane review wordt geconcludeerd dat bilayer artificial skin in combinatie met compressietherapie een verhoogde genezingskans ten opzichte van alleen compressietherapie met simpele wondbehandeling laat zien. Verder onderzoek is nodig om de genezingskans van andere soorten grafts vast te stellen [Jones 2007].

• Noot 25.↲

  Invasieve behandeling van CVI Sclerocompressietherapie. Sclerocompressietherapie wordt toegepast bij de behandeling van CVI op basis van kleine en middelgrote varices. Er wordt gebruik gemaakt van het natuurlijke verschijnsel sclerose, wat ‘verharding’ betekent. Eerst wordt een verhardende vloeistof in de varices gespoten, daarna wordt een drukverband aangelegd die één à twee weken gedragen moet worden. Door de verhardende vloeistof ontstaat plaatselijk een aderontsteking, waarna de varices ineenschrompelen en door het lichaam zelf opgeruimd worden. Nabehandeling bestaat uit het dragen van een therapeutische elastische kous. Sclerocompressietherapie wordt uitgevoerd door dermatologen en chirurgen. Sommige hierin geschoolde huisartsen kunnen het ook toepassen, zodat intercollegiale verwijzing soms tot de mogelijkheden behoort. Hiervoor worden regionale afspraken gemaakt. Endovasculaire behandelingen. Voorbeelden van endovasculaire behandelingen zijn: echogeleide schuimsclerose, endovasculaire lasertherapie of endovasculaire radiofrequente ablatie. Vaatchirurgie. Er zijn meerdere vormen van vaatchirurgie bij CVI: chirurgisch strippen bij staminsufficiëntie van de vena saphena magna en chirurgische crossectomie bij staminsufficiëntie van de vena saphena parva. In het geval van een mediaal gelokaliseerd of recidief ulcus cruris venosum kunnen insufficiënte venae perforantes worden behandeld door middel van subfascial endoscopic perforating vein surgery (SEPS-procedure). Bij de afweging om een patiënt in aanmerking te laten komen voor vaatchirurgie dient ook de leeftijd en de conditie van de patiënt in acht te worden genomen.

• Noot 26.↲

  Preventie Er zijn geen onderzoeken gevonden waarin behandeling met compressie door middel van therapeutische elastische kousen en behandeling zonder compressie vergeleken zijn. Het dragen van therapeutische elastische kousen ter preventie van recidieven berust op pathofysiologische en best practice principes. In internationale richtlijnen en systematische reviews wordt compressie als nabehandeling aanbevolen ter voorkoming van een recidief [Nelson 2000, DHV 1999, Maessen-Visch 2005, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 1998]. Na een genezen ulcus cruris venosum heeft het dragen van een therapeutische elastische kous klasse III (lijst van Bernink: druk met 35 tot 45 mmHg op enkelniveau) ter preventie van recidieven de voorkeur. In de praktijk moet echter vaak genoegen worden genomen met klasse II (lijst van Bernink: druk met 25 tot 35 mmHg op enkelniveau), omdat klasse III als te oncomfortabel wordt ervaren. In de richting van de kuit neemt de druk van de klasse II en III toe met 4 tot 6 mmHg als de omtrek met 1 cm toeneemt [Tazelaar 2003]. In een RCT van 300 patiënten in Groot-Brittannië met een follow-uptijd van 5 jaar wordt het aantal recidieven van een veneus ulcus vergeleken tussen een klasse II-groep (n = 151) en een klasse III-groep (n = 149). Er is geen significant verschil tussen beide groepen. In totaal worden 107 recidieven geconstateerd, waarvan 59 (39% van de patiënten) in de klasse II-groep en 48 (32% van de patiënten) in de klasse III-groep (p = 0,14) [Nelson 2006]. De onderzoekers concluderen op basis van dit niet-significante verschil toch dat de minste recidieven in de klasse III-groep optraden en dat de patiënten de therapeutische elastische kousen moeten dragen met de hoogste graad van compressie die nog als comfortabel ervaren wordt [Nelson 2006].

• Noot 27.↲

  Schoon kraanwater voor wondreiniging In een recente Cochrane review is gekeken naar de effectiviteit van wondreiniging met kraanwater. Er zijn elf RCT’s geïncludeerd (zeven RCT’s vergeleken kraanwater met fysiologisch zout, drie RCT’s vergeleken kraanwater met geen reiniging, één RCT vergeleek kraanwater met procaïne HCL 2% in 70% alcohol). De gepoolde resultaten geven bij patiënten met acute wonden een net significante infectiereductie bij reiniging met kraanwater ten opzichte van fysiologisch zout (RR 0,63; 95%-BI 0,40 - 0,99). Er is geen significant verschil in infectiepercentage van chronische wonden die schoongemaakt zijn met kraanwater of fysiologisch zout (RR 0,16; 95%-BI 0,001 - 2,96). Er is geen significant verschil in het aantal wonden dat geneest na reiniging met kraanwater of fysiologisch zout (RR 0,57; 95%-BI 0,30 - 1,07). Daarnaast is kraanwater veel goedkoper [Fernandez 2008]. Conclusie: gebruik schoon kraanwater voor wondreiniging.