Minimale interventie door verpleegkundigen helpt ouderen met stemmingsproblemen

Inleiding

De zorg voor chronisch zieken ligt in Nederland grotendeels in handen van de huisartsenpraktijk, die daarbij uitgaat van de NHG-standaarden voor de verschillende chronische aandoeningen. Deze standaarden zijn voornamelijk gericht op de medische aspecten van die aandoeningen, en minder op de psychosociale en emotionele gevolgen van de chronische ziekte. Chronisch zieken lopen vaak aan tegen beperkingen in het dagelijks functioneren die hun stemming negatief beïnvloeden. Veel chronisch zieken, met name ouderen, kampen dan ook met stemmingsproblemen zoals depressie, angst en onzekerheid. Zowel lichte als ernstigere vormen van depressie bij ouderen12 en chronisch zieken3 worden in de eerste lijn echter vaak niet herkend en niet behandeld. De gevolgen zijn niet onaanzienlijk: depressie leidt tot een lagere kwaliteit van leven,4 hogere mortaliteit,5 meer fysieke beperkingen,6 meer zorggebruik7 en hogere kosten.8 De beperkingen in fysiek functioneren als gevolg van een chronische ziekte kunnen op hun beurt weer een negatieve invloed hebben op de depressie, zodat mensen met een chronische ziekte en een comorbide depressie gemakkelijk in een neerwaartse spiraal kunnen belanden. Daarom is het belangrijk om depressies bij chronisch zieke ouderen aan te pakken. Psychologische behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie (CGT), zijn effectief gebleken tegen depressies bij oudere chronisch zieken. De patiënt leert probleemoplossingsvaardigheden die van pas komen bij toekomstige veranderingen in de gezondheidstoestand, en leert daardoor ook op langere termijn beter om te gaan met beperkingen in het dagelijks functioneren en met de neerslachtige gevoelens die daardoor ontstaan. Omdat er geen hard bewijs is dat antidepressiva effectief zijn bij lichtere vormen van depressie,9 zijn antidepressiva in die gevallen niet de eerste keus.10 Psychologische behandelingen verdienen daarom de voorkeur bij chronisch zieke ouderen met lichtere vormen van depressie, maar het nadeel is dat zij tijd kosten, wat voor de huisarts een probleem kan zijn. Maar ook paraprofessionals, zoals verpleegkundigen, zijn prima in staat om dit soort interventies uit te voeren, zoals verschillende onderzoeken hebben laten zien.1112

Het DELTA-onderzoek

In het DELTA-onderzoek (Depression in Elderly with Long-Term Afflictions)13 hebben wij onderzocht of een minimale psychologische interventie, uitgevoerd door een verpleegkundige, met succes ingezet kan worden in de huisartsenpraktijk ter verbetering van depressieve symptomen en de kwaliteit van leven bij chronisch zieke ouderen met depressie. Ook de kosteneffectiviteit van de interventie zijn wij nagegaan. De interventie was gebaseerd op principes van CGT en zelfmanagement, en was erop gericht de patiënt in staat te stellen een actieve zelfmanager te worden en zelf oplossingen te vinden voor de emotionele gevolgen van de chronische ziekte. In deze beschouwing beschrijven wij de resultaten van het DELTA-onderzoek, bespreken we de implicaties van onderzoeksbevindingen voor de praktijk en geven we aanbevelingen voor vervolgonderzoek.

Opzet

In 89 Limburgse huisartsenpraktijken screenden wij alle patiënten van 60 jaar en ouder met diabetes of COPD op depressie. Patiënten met een subklinische (‘minor’) depressie of een milde tot matige klinische (‘major’) depressie kregen een uitnodiging om deel te nemen aan het onderzoek. Wij wezen de deelnemers gerandomiseerd toe aan de interventiegroep (n = 183) of de controlegroep (n = 178). De metingen (zie de tabel) vonden plaats vóór randomisatie, een week na afloop van de interventie en drie, zes en negen maanden na de interventie.

Interventie

Vier verpleegkundigen zonder specifieke ggz-achtergrond werden vier dagen lang getraind in de interventie. De training werd gegeven door een psychiater, een huisarts en een psycholoog. Tijdens de training leerde de verpleegkundige om een depressie te herkennen (zowel lichte als ernstigere vormen) en de patiënt te behandelen. De interventie zelf, die uit vijf stappen bestond, was gebaseerd op zelfmanagement en op elementen uit de cognitieve gedragstherapie,14 met als kernelementen reattributie van negatieve cognities (problemen aan iets anders toeschrijven dan voorheen) en ‘problem solving’ (probleemoplossing). In de eerste stap luisterde de verpleegkundige vooral en ging samen met de patiënt diens gevoelens, cognities en gedrag na. In stap 2 moest de patiënt gedurende een aantal dagen zijn symptomen, klachten, gedachten, gevoelens en gedrag opschrijven in een dagboekje. In stap 3 daagde de verpleegkundige de patiënt uit om zijn gevoelens te koppelen aan het vertoonde gedrag, op basis van de informatie uit het dagboekje. Zodra de patiënt besefte dat er een relatie bestaat tussen gedachten en gedrag, introduceerde de verpleegkundige stap 4, de zelfmanagementbenadering. Hierin onderzocht de patiënt welke mogelijkheden hij had om zijn gedrag te veranderen en maakte vervolgens een actieplan. Tot slot keken verpleegkundige en patiënt in stap 5 of de patiënt de doelen uit het actieplan had behaald, welke obstakels hij tegenkwam en wat daaraan gedaan kon worden. De verpleegkundige bezocht de patiënten thuis. De duur van de interventie was aangepast aan behoefte en voortgang van de patiënt; iedere patiënt ontving twee tot tien bezoeken in een periode van maximaal drie maanden. Gemiddeld ontving iedere deelnemer vier huisbezoeken van ongeveer een uur. Vanwege dit geringe aantal sessies – reguliere CGT omvat 10 tot 25 sessies – kan men spreken van een minimale interventie. De verpleegkundige gebruikte een checklist waarin werd bijgehouden of alle stappen van de interventie werden doorlopen. De deelnemers in de controlegroep ontvingen de gebruikelijke zorg van de huisarts volgens de geldende richtlijnen. Pas na afloop van het onderzoek werd de huisarts op de hoogte gesteld van de deelname van de patiënt. De deelnemers in de controlegroep kregen geen restricties opgelegd om behandeling te zoeken, ook niet voor depressieve symptomen.

Resultaten

De minimale psychologische interventie had een positief effect op depressieve symptomen (gemeten met de BDI, zie de tabel), waarbij het verschil tussen de interventie- en de controlegroep steeds groter werd bij de successievelijke metingen. Dit verschil was significant op zes en op negen maanden na de interventie (effect size 0,29). De kans op een substantiële vermindering (met 50% of meer) van de depressieve symptomen was in de interventiegroep na negen maanden driemaal zo groot als in de controlegroep.15 Een significant effect op de kwaliteit van leven, zoals gemeten met de SF-36, vonden wij alleen bij mensen met diabetes. De specifieke kwaliteit-van-levenvragenlijst voor COPD-patiënten (SGRQ) liet echter op alle meetmomenten significante effecten zien ten gunste van de interventiegroep (effect size op negen maanden 0,65). De minimale psychologische interventie bleek ook gunstige effecten te hebben op enkele diabetesspecifieke uitkomstmaten (diabetessymptomen en diabetesgerelateerde emotionele klachten), maar alleen bij bepaalde groepen patiënten: hoger opgeleiden, mannen en patiënten die korter dan zeven jaar diabetes hadden. De interventie had bij diabetespatiënten wel een gunstig effect op het HbA1c: dit vertoonde een dalende trend in de interventiegroep en een stijgende trend in de controlegroep, met een significant verschil in trend.16 Naast de effecten op depressie en kwaliteit van leven onderzochten wij ook de effecten van de interventie op self-efficacy, angst, dagelijks functioneren en sociale participatie. Een verbetering op deze factoren weerspiegelt een verbetering in de mogelijkheden om een actieve zelfmanager te worden. De resultaten laten zien dat de patiënten uit de interventiegroep op negen maanden minder angst hadden en dat hun self-efficacy, functioneren en sociale participatie beter waren dan de patiënten die de gebruikelijke zorg ontvingen.17 Het effect werd vooral bepaald doordat de interventiegroep niet verslechterde of juist verbeterde. De kosteneffectiviteitsanalyse wees uit dat de interventie niet duurder was dan de gebruikelijke zorg.18

Conclusie

De belangrijkste conclusie is dat de minimale psychologische interventie effectief is en niet duurder dan de gebruikelijke zorg bij chronisch zieke ouderen. Op praktisch alle uitkomstmaten was eenzelfde patroon te zien: de verschillen tussen interventie- en controlegroep werden na verloop van tijd steeds groter. Een mogelijke verklaring is dat de deelnemers uit de interventiegroep de geleerde zelfmanagementvaardigheden bleven gebruiken en zodoende in staat waren om beter om te gaan met stemmingsproblemen, terwijl ouderen uit de controlegroep zonder deze vaardigheden steeds verder afgleden. De gevonden effect size van onze minimale interventie bij depressieve symptomen was met 0,29 weliswaar klein – een stuk lager dan de 0,88 voor CGT die naar voren kwam uit een meta-analyse19 – maar het ging dan ook om een zeer minimale interventie, die óók gunstige effecten had op andere domeinen die voor chronisch zieke ouderen van belang zijn, zoals participatie, ADL, self-efficacy, enzovoort. Het gevonden effect is voor een interventie van een zo beperkte duur en intensiteit – slechts vier huisbezoeken20 – dan ook zeker relevant te noemen. Een onderzoek in de eerste lijn naar interpersoonlijke therapie versus gebruikelijke zorg bij ouderen vond effect sizes van 0,03 tot 0,11, en een verschil dat alleen bij matige tot ernstige depressie significant was.21 Een recente meta-analyse van onderzoeken naar psychologische behandelingen in de eerste lijn wees uit dat behandelingen op basis van verwijzing door de huisarts een hogere effect size hebben dan behandelingen op basis van een systematische screening (0,43 versus 0,13). Een mogelijke verklaring is dat huisartsen vooral de relatief ernstigere gevallen van depressie opmerken en doorsturen, terwijl bij screening ook de mildere gevallen worden opgemerkt. Het kan ook zijn dat de huisartsen hun patiënten motiveerden om de psychologische hulp aan te nemen, of dat zij hun kennis over de geschiedenis van de patiënt (bijvoorbeeld eerdere ervaringen met psychologische interventie) lieten meewegen in het besluit die patiënt op te geven voor een klinische trial.22 Ons kosteneffectiviteitsonderzoek wees uit dat de minimale psychologische interventie een kostenbesparing van € 14 per depressievrije dag opleverde. Die besparing is vergelijkbaar met de besparingen uit ‘collaborative care’ (tussen € 7 en € 26). De resultaten uit het DELTA-onderzoek laten zien dat een minimale interventie zeker zijn vruchten kan afwerpen en dat verpleegkundigen bovendien prima in staat zijn om dergelijke interventies effectief uit te voeren.

Aanbevelingen voor de huisartsenpraktijk

Met de vergrijzing van de bevolking in Nederland neemt ook het aantal chronisch zieken toe. De druk op het gezondheidszorgsysteem groeit hierdoor, vooral in de eerste lijn. Veel huisartsen hebben daarom tegenwoordig een praktijkondersteuner (POH) in dienst die een groot deel van de zorg voor chronisch zieken op zich neemt, vooral voor patiënten met diabetes of COPD. Weliswaar werd de interventie in het DELTA-onderzoek uitgevoerd door verpleegkundigen, maar wij denken dat ook een POH uitstekend zo’n minimale psychologische interventie zou kunnen uitvoeren. Vaak is er in de eerste lijn nog te weinig aandacht voor de problemen die chronisch zieken ondervinden als gevolg van beperkingen in het dagelijks leven. In het kader van de groeiende behoefte aan integrale zorg voor chronisch zieken zou ook dit aspect uitstekend passen in het takenpakket van een POH. Als men problemen in het dagelijks functioneren laat opsporen en behandelen door een POH in plaats van door een aparte ggz-verpleegkundige, voorkomt men versnippering van zorg en kan het verwijspatroon naar de ggz geoptimaliseerd worden. Bijkomend voordeel is dat de POH vaak een vertrouwensband heeft met de chronisch zieke. Voor veel vooral oudere patiënten rust er nog een taboe op het hebben van emotionele problemen zoals een depressie, bijvoorbeeld omdat zij het zien als een persoonlijk falen. Door deze problemen bespreekbaar te maken kan dit taboe verder worden doorbroken. Bovendien is het voor een POH, die immers al meerdere keren per jaar contact met de patiënt heeft, eenvoudig om regelmatig de vinger aan de pols houden en tijdig problemen in het dagelijks leven te signaleren.

Vervolgstap: implementatie in de huisartsenpraktijk

Het DELTA-onderzoek heeft verschillende aanknopingspunten opgeleverd om het zelfmanagement van chronisch zieken in de praktijk verder vorm te geven. In de loop van 2010 gaan huisartsenpraktijken in Oostelijk Zuid-Limburg een zorginnovatie implementeren die gebaseerd is op de uitkomsten van dit onderzoek. In deze praktijken gaat de POH signaleren welke patiënten problemen hebben met het dagelijks functioneren. Ze maakt daarbij onderscheid tussen mensen die de gevolgen van hun ziekte makkelijk zelf de baas kunnen, mensen die met een steuntje in de rug zelf weer aan de slag kunnen en mensen met ernstige symptomen van depressie of angst die intensievere hulp nodig hebben. Zij zal patiënten uit deze laatste groep terugverwijzen naar de huisarts, maar de patiënten uit de tweede groep zelf dat steuntje in de rug geven op de wijze die in het DELTA-onderzoek is getest. Uiteraard ligt het niet in de bedoeling om van POH’s psychotherapeuten te maken, daarvoor zijn andere hulpverleners en instanties. Wel rekenen wij het tot een basisvaardigheid van elke eerstelijns hulpverlener die betrokken is bij de zorg voor chronisch zieken dat hij op twee sporen kan werken: niet alleen de somatische problemen controleren (bloeddruk, bloedsuiker, longfunctie) maar ook signaleren of er in het dagelijks functioneren problemen zijn die samenhangen met de chronische ziekte. En bij dat signaleren hoort ook in een vroeg stadium actie ondernemen om erger te voorkomen.